輸卵管介入治療中國專家共識

中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會婦兒介入專委會，中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入學(xué)組泌尿生殖專業(yè)委員會

由于我國二胎政策放開、育齡婦女年齡增大、環(huán)境污染及工作壓力等因素的影響，致使我國女性不孕癥患者超過了育齡人群的10%，且呈逐年上升的趨勢[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）報告指出：女性不孕癥是全世界范圍內(nèi)主要的醫(yī)學(xué)和社會問題之一。

不孕癥是指在婚后未避孕，有正常夫妻生活，同居1年而未曾受孕。受孕是一個復(fù)雜的生理過程，必須具備以下幾個基本條件：男方在同房時能射精，精液中含有正常數(shù)量、形態(tài)和活力的精子；女方的卵巢有正常成熟的卵子排出，輸卵管通暢無阻，使精子和卵子能在管內(nèi)相遇受精；受精卵必須能通過輸卵管進入子宮腔，并能在子宮著床，以上任何一個環(huán)節(jié)有障礙，均可導(dǎo)致不孕不育。不孕夫婦中，女性因素約占60%，男性因素約占30%，男女雙方因素約占10%，而其中受孕重要通道與場所的輸卵管因素占女性不孕因素的20%～40%[2]。故輸卵管性不孕是導(dǎo)致女性不孕的主要因素之一[3-4]。

在輸卵管因素引發(fā)不孕癥的治療方法中，輸卵管介入治療作為一種安全性好、成功率高、操作簡單、無創(chuàng)傷的治療方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，具體操作方法包括選擇性輸卵管造影術(shù)（Selective salpingography，SSG）、輸卵管再通術(shù)（Fallopian tube recanalization，F(xiàn)TR）、輸卵管栓塞術(shù)（Fallopian tube embolization，F(xiàn)TE）。為了規(guī)范輸卵管介入治療的操作并提高治療效果，特制定輸卵管介入治療標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范如下。

一、選擇性輸卵管造影及再通術(shù)[5]

（一）適應(yīng)證

根據(jù)子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）結(jié)果的診斷，對輸卵管通暢度存在以下情況者可以進行SSG+FTR的治療[6-9]。

1.輸卵管阻塞：間質(zhì)部、峽部及壺腹部近端阻塞；

2.輸卵管通而欠暢；

3.輸卵管通而不暢；

4.輸卵管通而極不暢（包括傘端輕度粘連）；

5.懷疑輸卵管假陽性堵塞（包括輸卵管未顯影和輸卵管顯影至遠(yuǎn)端）。

（二）手術(shù)操作步驟

1.患者仰臥，取膀胱截石位；

2.常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無菌手術(shù)巾；

3.置入陰道窺器暴露宮頸外口，消毒陰道及宮頸；

4.宮頸鉗夾住宮頸固定宮頸，必要時探針探查宮腔位置；

5.宮頸鉗固定子宮位置后置入輸卵管導(dǎo)管于宮角輸卵管開口處，透視監(jiān)視下將輸卵管導(dǎo)管頭端插入到輸卵管間質(zhì)部位后注射對比劑，觀察輸卵管顯影情況；

6.如輸卵管未顯影或部分顯影，透視下將微導(dǎo)絲（0.018、0.021英寸）置入導(dǎo)管內(nèi)，沿輸卵管開口處輕柔置入輸卵管峽部遠(yuǎn)端及壺腹部進行疏通，推進過程中可輕柔抽插導(dǎo)絲到阻力下降或消失；如有明顯阻力或患者疼痛時停止，然后再注入造影劑顯示輸卵管再通情況；

7.退出導(dǎo)絲后，再次進行選擇性輸卵管造影檢查，觀察輸卵管通暢情況；

8.同法操作對側(cè)輸卵管；

9.輸卵管疏通滿意后，于雙側(cè)輸卵管分別注入藥物混合液，可選擇藥物有地塞米松、慶大霉素、丁胺卡那、糜蛋白酶、玻璃酸鈉等。再觀察輸卵管內(nèi)是否殘留造影劑和造影劑在盆腔內(nèi)的彌散情況。也可將2～3 ml含碘油劑注入輸卵管內(nèi)，含碘油劑對于避免術(shù)后輸卵管再次阻塞效果較好，且具有一定的助孕作用[10]。

10.術(shù)中密切觀察是否有不良反應(yīng)，并及時處理。

二、輸卵管栓塞術(shù)[11]

（一）適應(yīng)證

根據(jù)HSG的診斷，對輸卵管通暢度存在以下情況者可以進行輸卵管栓塞術(shù)的治療[12-13]。該項手術(shù)是通過介入治療方式對輸卵管積水進行預(yù)處理，通過對輸卵管栓塞，防止輸卵管內(nèi)炎性液體流入宮腔，有助于提高體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的妊娠成功率。另外，對于希望絕育或避孕的育齡期女性，采取常規(guī)避孕措施失敗或不適應(yīng)者，可以通過栓塞輸卵管以達(dá)到絕育的目的。

1.輸卵管傘端粘連閉塞/積水；

2.輸卵管傘端粘連稍通盆腔；

3.準(zhǔn)備行IVF-ET，胚胎移植前發(fā)現(xiàn)輸卵管積水，或因輸卵管積水導(dǎo)致移植失敗，或為了降低宮外孕風(fēng)險；

4.為了節(jié)育而要求栓塞輸卵管。

（二）手術(shù)操作步驟

1.患者仰臥，取膀胱截石位；

2.常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無菌手術(shù)巾；

3.置入陰道窺器暴露宮頸外口，消毒陰道及宮頸；

4.宮頸鉗夾住宮頸固定宮頸，必要時探針探查宮腔位置；

5.宮頸鉗固定子宮位置后置入輸卵管導(dǎo)管于宮角輸卵管開口處，透視下將輸卵管導(dǎo)管頭端插入到輸卵管間質(zhì)部位后，注射對比劑觀察輸卵管顯影情況，透視下置入微導(dǎo)絲插至輸卵管峽部遠(yuǎn)端，沿微導(dǎo)絲引入微導(dǎo)管；

6.退出微導(dǎo)絲并固定微導(dǎo)管于輸卵管峽部位置，根據(jù)輸卵管顯影情況選擇適合長度和直徑的微彈簧圈，透視下將微彈簧圈釋放于輸卵管峽部，使釋放狀態(tài)下的微彈簧圈近端位于輸卵管間質(zhì)部，遠(yuǎn)端位于輸卵管峽部；推薦采用多枚微彈簧圈栓堵[14]，在患側(cè)輸卵管近端并行置入微彈簧圈，行致密栓堵，可明顯增加輸卵管栓堵的可靠性。

7.同法操作栓塞另一側(cè)輸卵管；

8.雙側(cè)輸卵管栓塞后立即行子宮輸卵管造影檢查，在宮腔充盈滿意的情況下觀察對比劑是否可以通過栓塞部位。如果仍有造影劑通過栓塞部位進入遠(yuǎn)端，需要進一步致密栓塞，直至造影劑不能通過栓塞部位。

9.輸卵管栓塞術(shù)后1個月建議復(fù)查HSG。

三、禁忌證

1.內(nèi)、外生殖器急性或亞急性炎癥期；

2.不明原因的持續(xù)子宮出血；

3.嚴(yán)重的全身性疾病，不能耐受手術(shù)者；

4.對碘過敏、發(fā)熱或正在月經(jīng)期者；

5.輸卵管壺腹部中、遠(yuǎn)段及輸卵管傘端阻塞不宜用導(dǎo)絲行再通的；

6.結(jié)扎輸卵管吻合再通術(shù)后再次阻塞以及確診為結(jié)核性輸卵管阻塞不宜行導(dǎo)絲再通者；

7.甲亢治療未穩(wěn)定者；

8.哮喘發(fā)病期者；

9.伴有嚴(yán)重肝、腎功能不全者。

四、術(shù)前準(zhǔn)備

1.手術(shù)時間選擇月經(jīng)干凈后第3～7天且排卵前，月經(jīng)紊亂者可行超聲監(jiān)測卵泡，安排在排卵前手術(shù)；

2.三個月內(nèi)無手術(shù)史，近一個月無陰道鏡、宮腔鏡檢查史；

3.白帶常規(guī)清潔度合格，婦檢排除婦科炎癥急性期，必要時需做支原體、衣原體檢查；

4.對每位患者需進行手術(shù)前談話并簽署知情同意書；

5.若所用對比劑需做過敏試驗的（如泛影葡胺），需提供過敏試驗陰性記錄；非離子型對比劑不要求做碘過敏試驗；

6.手術(shù)當(dāng)日測量體溫，若超過37.5℃不能進行手術(shù)；

7.術(shù)前排空大小便，不宜空腹手術(shù)。

五、操作注意事項

1.術(shù)前嚴(yán)格消毒外陰、陰道及子宮頸，避免感染的發(fā)生；

2.手術(shù)操作需輕柔，以免造成子宮及宮頸黏膜的損傷；

六、并發(fā)癥及防治措施

1.腹痛及陰道流血：術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)輕至中度的腹部及盆腔疼痛，術(shù)后可以有少量陰道流血，上述疼痛癥狀一般持續(xù)數(shù)小時后消失。腹痛與術(shù)中操作損傷子宮內(nèi)膜和注射對比劑后子宮及輸卵管擴張有關(guān)，也與對比劑刺激腹膜有關(guān)，術(shù)后予以對癥處置即可。若術(shù)后陰道流血過多（如月經(jīng)量）及流血時間過長（＞7 d）應(yīng)及時就診；

2.子宮內(nèi)膜損傷：術(shù)中可能出現(xiàn)肌壁、淋巴顯影及靜脈回流，如出現(xiàn)這種情況應(yīng)立即停止注入對比劑或控制對比劑推注壓力和量，同時術(shù)前應(yīng)做好抗過敏、搶救休克的準(zhǔn)備；

3.輸卵管穿孔：多為輸卵管漿膜下穿孔，造影表現(xiàn)為少量對比劑滲入漿膜下形成"假憩室"狀，一般無嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)則應(yīng)停止操作，以免使?jié){膜破裂；

4.生殖道及盆腔感染：術(shù)后出現(xiàn)急性陰道炎或盆腔炎的癥狀，如白帶異常、腰腹部持續(xù)性疼痛、發(fā)熱等。應(yīng)注意術(shù)中的無菌操作，術(shù)后常規(guī)使用抗生素；

5.如果術(shù)中或術(shù)后患者疼痛較重，應(yīng)在介入手術(shù)室休息觀察，必要時留觀察室或住院診治，以免發(fā)生意外。共識制定參與人員

張靖（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）、張國福（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、王毅堂（大連市婦女兒童醫(yī)療中心）、徐文?。暇┦袐D幼保健院）、陳昆山（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）、王艷麗（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、穆永旭（內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院一附院）、申剛（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）、蘭為順（湖北省婦幼保健院）、趙虎（成都市婦女兒童中心醫(yī)院）、苗杰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、彭松（重慶市婦幼保健院）、李青春（湖南省婦幼保健院）、孫?。ㄖ袊t(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）、湯一川（成都錦江區(qū)婦幼保健院）、鄭國（石家莊市婦產(chǎn)醫(yī)院）、陳堅（福州市第一醫(yī)院）