當(dāng)今名中醫(yī)論治原發(fā)性膽汁性膽管炎思路解析

黃 祎 楊浦娟 胡文艷 李 梅 扈曉宇

1.重慶市中醫(yī)院肝病科(重慶， 400021) 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 感染科

原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)，原名原發(fā)性膽汁性肝硬化，是自身免疫性肝病的一種，好發(fā)于中年女性，其病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚[1，2]。文獻(xiàn)報(bào)道本病的年發(fā)病率大約在1～2/10萬，波動在(0.33～5.8/10 萬)至(1.91～40.2 /10 萬)之間[3-5]。以往認(rèn)為PBC在我國極為少見，然而隨著對本病認(rèn)識的逐漸加深以及AMA檢測的普及，文獻(xiàn)報(bào)道PBC病例數(shù)呈快速上升趨勢。2003 年上海學(xué)者[6]及2010 年廣州學(xué)者[7]報(bào)道我國的 PBC 患者并不低于國外文獻(xiàn)報(bào)道。迄今為止，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，熊去氧膽酸膠囊(UDCA)是治療PBC唯一有確切療效的藥物，但仍有約40%PBC患者無應(yīng)答，2016年美國新上市的奧貝膽酸(OCA)針對UDCA應(yīng)答不充分或單用于對UDCA 不耐受的PBC成年患者，OCA可有效促進(jìn)膽汁的排泄從而保護(hù)肝細(xì)胞[8]，但具有一定不良反應(yīng)，且其長期療效和對患者的普遍性仍需要前瞻性隨訪研究確認(rèn)。生物制劑抗IL-12單克隆抗體、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原4免疫球蛋白(CTLA-4Ig)的靶向治療在PBC治療中的作用仍需進(jìn)一步驗(yàn)證[9,10]。

PBC的臨床表現(xiàn)繁多,中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并沒有該病名和診斷,可根據(jù)病程不同階段患者的主要癥狀,分別歸屬于“黃疸”、“風(fēng)瘙癢”、“血風(fēng)瘡”或“癢風(fēng)”、“脅痛”、“虛勞”、“鼓脹”、“積聚”、“水腫”、 “血枯(閉經(jīng))”等中醫(yī)病證。

當(dāng)代中醫(yī)各家對PBC病因病機(jī)的見解不盡相同。筆者總結(jié)了當(dāng)代最有代表性的名家治療經(jīng)驗(yàn)，以理清治療原發(fā)性膽汁性膽管炎的治療思路。

1 王靈臺教授論治PBC經(jīng)驗(yàn)

王老認(rèn)為，該病多發(fā)生在圍絕經(jīng)期婦女，這一時(shí)期的女性天葵竭，沖任失調(diào)，陰陽失衡，肝失疏泄，容易出現(xiàn)正虛邪戀、臟腑虛損、氣血失和。而沖任失調(diào)與肝、腎的關(guān)系最為密切。因此，王老在此病機(jī)認(rèn)識上自擬出“調(diào)免方”，由黨參(或黃芪)、丹參(或當(dāng)歸)、白術(shù)、白芍、靈芝、青皮、石斛、枸杞、生地黃、龜板(或鱉甲)、鹿角(或淫羊藿)、白花蛇舌草、蛇六谷、梔子、仙鶴草、牡蠣組成。方中，黨參(或黃芪)、白術(shù)健脾益氣;生地黃、當(dāng)歸、白芍、靈芝補(bǔ)益陰血，石斛滋陰而不戀邪;肝腎同源、精血互生，輔以淫羊藿、枸杞補(bǔ)腎生精;白花蛇舌草、蛇六谷、梔子、仙鶴草、車前子清熱解毒利濕，亦有抑制免疫之效用;青皮佐以疏肝化滯，以防補(bǔ)氣養(yǎng)血藥物阻滯氣機(jī)；生牡蠣、龜甲軟堅(jiān)散結(jié)。全方合用，益氣養(yǎng)陰，祛邪不傷正，標(biāo)本兼顧[11，12]。

2 盧秉久教授論治PBC經(jīng)驗(yàn)

盧秉久教授認(rèn)為本病病機(jī)復(fù)雜，關(guān)鍵則應(yīng)責(zé)之于“滯”“濕”和“瘀”。“黃家所得，從濕得之”，“脾色必黃，瘀熱以行”。盧老常以清熱利濕為主要治法，多以茵陳蒿湯作為基本方。偏于寒濕表象的患者治以溫腎助陽，化氣行水之法。常用真武湯做基礎(chǔ)方，多配伍桂枝，取其溫陽化氣行水之功[13,14]。

3 羅生強(qiáng)教授論治PBC經(jīng)驗(yàn)

羅生強(qiáng)教授繼承著名老中醫(yī)汪承柏教授的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為本病的病機(jī)為血瘀、血熱兩大病理因素交織，形成“瘀血阻絡(luò)，熱毒內(nèi)蘊(yùn)”之病機(jī)變化。因此創(chuàng)立了重用二草(茜草、豨薟草)的愈肝方，由茜草、豨薟草、秦艽、大黃、連翹、甘草六味藥配伍組成。方解：茜草涼血活血、祛瘀通經(jīng)；豨薟草祛風(fēng)濕、通經(jīng)活絡(luò)，清熱解毒；配合茜草加強(qiáng)活血化瘀之功，兼可清熱解毒，兩者共為君藥。秦艽祛風(fēng)濕、通絡(luò)止痛、退虛熱、清濕熱；大黃清熱瀉火、止血、解毒、活血祛瘀，共為臣藥。連翹清熱解毒、消腫散結(jié)，為佐藥。甘草益氣補(bǔ)中、調(diào)和諸藥[15]。張寧[16]等回顧性分析302醫(yī)院住院且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的PBC患者共66人，治療4周后，愈肝方與UDCA組臨床療效優(yōu)于UDCA組，且在總膽紅素、堿性磷酸酶兩項(xiàng)主要生化指標(biāo)方面均較UDCA組有顯著下降。

4 張瑞霞教授論治PBC經(jīng)驗(yàn)

張瑞霞先生認(rèn)為，本病主要有肝腎虧虛、脾胃虛弱、肝膽濕熱三個(gè)證型。病機(jī)特征是虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)。腎為先天之本，稟賦不足歸責(zé)于腎，病久又及腎，因此辨證分型中以肝腎虧虛型最為多見。在臨證中體會到，運(yùn)用中醫(yī)中藥治療本病時(shí)，采用中醫(yī)辨證與中醫(yī)辨病相結(jié)合的方法，較之單純中醫(yī)辨證治療效果更好[17]。

5 董振華教授論治PBC經(jīng)驗(yàn)

董老認(rèn)為，PBC病情進(jìn)展，患者的證候常發(fā)生轉(zhuǎn)化，治法也需相應(yīng)改變。早期表現(xiàn)為乏力倦怠，納差，腹脹，便溏，肝區(qū)不適等脾胃氣虛或肝郁脾虛的癥候，應(yīng)以健脾益氣為主，佐以疏肝;脾虛濕濁內(nèi)生，郁久化熱，轉(zhuǎn)化為以濕熱蘊(yùn)結(jié)為主，兼見脾胃氣虛或肝郁脾虛之候，則以清利濕熱為主，佐以健脾疏肝;濕熱灼傷陰津，轉(zhuǎn)化為氣陰兩傷，或肝腎陰虛;氣機(jī)阻滯，血液運(yùn)行不暢，而成瘀血阻絡(luò)之證，水濕內(nèi)停，終成氣、血、水互結(jié)之鼓脹。根據(jù)證候的不同采用滋補(bǔ)肝腎、育陰利水、活血化瘀之法，但要切記時(shí)時(shí)固護(hù)脾胃[18，19]。

6 邵銘教授論治PBC經(jīng)驗(yàn)

邵銘教授采用引火補(bǔ)土法，根源在于PBC好發(fā)于中年女性，患者多處于“五七”至“七七”之期，此階段正是后天衰減，先天耗散之期，人體陰陽失和，肝腎脾胃功能失調(diào)。肝腎陰精不足，陰不涵陽，則肝腎之中所寄相火離位上竄而亢于上，表現(xiàn)出面部潮紅、失眠、頭暈頭痛、心悸、口腔潰瘍等火熱上炎的表現(xiàn)，下焦失于相火的溫煦而出現(xiàn)腰膝酸軟、下肢畏寒、水腫等下寒的癥狀，火不溫土則有腹?jié)M、食少、腹瀉等脾胃虛寒的癥狀。邵銘教授將此類“上熱下寒中虛”的病證歸結(jié)為“肝腎不足，火不溫土”，治療上予以“引火補(bǔ)土法”。此法是邵銘教授根據(jù)五行相生理論及命門學(xué)說而創(chuàng)制的，以此組方證于臨床能有效緩解患者自覺癥狀，改善血液生化學(xué)指標(biāo)，提高臨床療效[20]。

7 王彥剛教授論治PBC經(jīng)驗(yàn)

王教授認(rèn)為濕邪困阻是PBC發(fā)病的基本病機(jī)。濕邪既可為外感濕熱疫毒，亦可因內(nèi)傷飲食、勞役或病后濕自內(nèi)生。兼夾熱毒、瘀血、氣滯、痰濕、脾腎陽虛，陰虛血瘀。治療過程始終以化濕邪為主。隨著病情的變化臨證加減，治其兼證。達(dá)到標(biāo)本同治[21]。

8 金實(shí)教授論治PBC經(jīng)驗(yàn)

金教授認(rèn)為PBC有稟賦不足、外感、內(nèi)傷三大病因，正氣虧虛為根本，濕熱瘀毒、膽絡(luò)失和為基本病機(jī)。治療上以利膽和絡(luò)為大法，具體表現(xiàn)為“清、疏、化”三法。清，即清熱利濕、清熱解毒、清肝瀉火;疏，即疏肝理氣、行氣通絡(luò);化，即化瘀活血。此期用藥劑量宜大，使邪速驅(qū)，盡快控制病情。針對正氣虧虛的根本，采用“運(yùn)、補(bǔ)”，旨在健運(yùn)脾胃、補(bǔ)益氣血。通過數(shù)據(jù)挖掘，找出與PBC關(guān)聯(lián)密切的藥物有：茵陳、赤芍、枸杞、麥冬、山梔、金錢草、郁金[22]。因此，自擬茵芍二金湯(茵陳、赤芍、金錢草各30g，廣郁金15g，甘草5g)。隨證施治，疾病以邪實(shí)為主的階段，濕邪重者加蒼術(shù)、砂仁、澤瀉，濕熱甚者加垂盆草、雞骨草、山梔，氣滯者加柴胡、香附、枳殼，瘀血著者加丹參、片姜黃。后期正氣耗傷，肝脾受損，陰血不足者加用女貞子、枸杞子、白術(shù)、麥冬;脾腎陽虛者加白術(shù)、干姜、制附片[23]。徐淑凡[24]等觀察了20例肝膽濕熱型PBC患者,在茵芍二金湯的基礎(chǔ)上隨癥加減,同時(shí)應(yīng)用UDCA，肝功能各項(xiàng)指標(biāo)(ALT、AST、ALP、GGT、TBiL)和IgM均有明顯改善(P<0.05,P<0.01)，總有效率為85%。

9 劉平教授論治PBC經(jīng)驗(yàn)

劉平教授通過文獻(xiàn)研究并結(jié)合長期的臨床實(shí)踐，認(rèn)為本病的中醫(yī)病機(jī)以精氣虧損、陰血虛弱(即氣陰虛損)為本，瘀熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)[25]。

10 藍(lán)柏釗教授論治PBC經(jīng)驗(yàn)

藍(lán)柏釗教授認(rèn)為，先天稟賦胎毒伏藏于少陰為PBC的宿根，患者由于免疫力的不完善，一些隱蔽的自身抗原得以潛伏，形成“伏邪”，PBC在中年以后發(fā)病是“伏邪”引動所致，與伏邪溫病的發(fā)病機(jī)理一致[26]。

11 劉鐵軍教授論治PBC經(jīng)驗(yàn)

劉鐵軍教授[27]認(rèn)為本病以肝腎陰虛為本，肝膽濕熱為標(biāo)，并夾氣郁、血瘀等，濕熱瘀毒為基本病理因素。分析中醫(yī)辨證論治PBC用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)清熱藥占比例最大(19.2%)，其次是補(bǔ)虛藥(18.0%)和利水滲濕藥(13.3%)，想出遵循辨證論治的同時(shí)應(yīng)重視對祛濕藥、化瘀藥、補(bǔ)虛藥的運(yùn)用。

12 馮興華教授論治PBC經(jīng)驗(yàn)

馮興華教授認(rèn)為，該病由于個(gè)體差異及病情發(fā)展的原因，臨床辨證分型復(fù)雜多變，臨證時(shí)應(yīng)當(dāng)抓住主證，各個(gè)擊破。對于不同時(shí)期的PBC運(yùn)用疏肝利膽、健運(yùn)脾胃、清熱利濕、行水逐癖、滋補(bǔ)肝腎等治療原則。另外，馮教授推崇中西醫(yī)結(jié)合的辨治思路，認(rèn)為有必要借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查手段，在此基礎(chǔ)上運(yùn)用中醫(yī)辨證論治，更加清晰的了解疾病，做到有的放矢、抓住主要病機(jī)，以免延誤病情[28]。

13 張瑋教授論治PBC經(jīng)驗(yàn)

張瑋教授認(rèn)為肝郁耗氣、年老體弱、用藥不當(dāng)、飲食內(nèi)傷等原因均可損耗肝氣，使得肝“體”虧損而致肝氣虛，氣虛久延，漸至肝“用”不足而致瘀血[29]。他對收治的84例PBC患者進(jìn)行辨證分析，發(fā)現(xiàn)84.5%的患者存在不同程度的肝血瘀證表現(xiàn)，其中輕度肝血瘀證22例(26.2%)，中度肝血瘀證證25例(29.8%)，重度肝血瘀證24例(28.5%)[30]。肝之精氣不足，功能減弱，致升發(fā)無力，使得肝“體”虧損而致肝氣虛，肝“用”不足而致瘀血，病程遷延日久，虛又致瘀，瘀血阻礙氣機(jī)、虛瘀膠著、互為因果，是PBC的病因病機(jī)之一[30]。因此，張教授提出以補(bǔ)虛化瘀法(調(diào)免1號)治療PBC,藥用黃茂、生地、當(dāng)歸等藥物[31]。

以上為當(dāng)代肝病名家的經(jīng)驗(yàn)初步整理，可以看出不同醫(yī)家對該病的病機(jī)認(rèn)識差異較大，但為數(shù)較多的認(rèn)識為肝腎虧虛、稟賦不足。筆者也通過臨床觀察和經(jīng)驗(yàn)積累發(fā)現(xiàn)，本病好發(fā)于圍絕經(jīng)期女性,此年齡段的女性，陰精大虧，機(jī)體陰陽失衡；當(dāng)感受外邪或內(nèi)傷勞倦或情志不暢時(shí)，則易耗傷陰液，導(dǎo)致水不涵木，肝腎陰虛。在此病機(jī)基礎(chǔ)上兼夾濕、熱、瘀等病邪蘊(yùn)結(jié)肝膽,終致膽汁不循常道,肝膽絡(luò)脈阻滯,因此本病屬本虛標(biāo)實(shí)，治療在滋水涵木的基礎(chǔ)上，應(yīng)兼顧利膽化瘀。