骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的彩色多普勒超聲診斷

柴 梅 劉 錦 田愛(ài)紅

(東莞市橋頭醫(yī)院功能科,廣東 東莞 523000)

骨科術(shù)后患者容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中下肢深靜脈血栓形成(Lower extremity deep venous throm-bosls，LEDVT)是發(fā)生率較高的一種，如果沒(méi)有做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，可能對(duì)患者生命安全形成威脅[1-2]。超聲是臨床檢查下肢深靜脈血栓的重要方法，彩色多普勒超聲是臨床診斷多種疾病的重要方法，這一方法不會(huì)形成創(chuàng)傷、操作簡(jiǎn)單、花費(fèi)低廉且能夠多次重復(fù)進(jìn)行，經(jīng)實(shí)踐證實(shí)檢查具有較高的準(zhǔn)確度[3-4]。我院通過(guò)彩色多普勒超聲對(duì)30例2016年1月-2018年6月骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成患者進(jìn)行診斷，結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇我院2016年1月-2018年6月中收治的30例骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成患者進(jìn)行分析，患者中有19例男以及11例女，年齡22-71歲之間，年齡平均(52.28±10.36)歲?；颊叩呐R床表現(xiàn)包括活動(dòng)受限、下肢疼痛腫脹、皮膚發(fā)白、皮溫下降、肢體增粗，體溫在37.5℃-38.5℃之間，血象略高于正常水平。

2 方法：全部患者均接受彩色多普勒超聲檢查，選擇我院Philips EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，設(shè)置超聲探頭頻率在5-11MHz之間。依照患者身體情況以及下肢血管病變出現(xiàn)的位置，可以保持俯臥位、側(cè)臥位以及仰臥位，在皮膚表面放好超聲探頭，血流方向保持和聲束呈60°以下的夾角。對(duì)小腿肌間靜脈、脛后靜脈以及腘靜脈進(jìn)行檢查時(shí)，保持側(cè)臥位以及俯臥位，對(duì)股靜脈以及髂靜脈進(jìn)行探查時(shí)，協(xié)助患者轉(zhuǎn)為仰臥位，下肢保持外旋以及外展。通過(guò)縱切、橫切方法仔細(xì)檢查每一段靜脈，單側(cè)病變患者要對(duì)照檢查健側(cè)情況。對(duì)血栓出現(xiàn)的位置、范圍、大小、程度進(jìn)行觀察,對(duì)患者血管彈性、血管鄰近結(jié)構(gòu)、靜脈管腔以及管壁進(jìn)行觀察。利用脈沖多普勒進(jìn)行血流頻譜的檢測(cè)，對(duì)平均血流速度進(jìn)行測(cè)定，隨著呼吸頻率對(duì)遠(yuǎn)端肢體進(jìn)行擠壓，觀察患者血流頻譜的變化，觀察血液流動(dòng)的路徑、方向，判斷血流是否暢通，指導(dǎo)患者做乏氏動(dòng)作，或者對(duì)患者小腿進(jìn)行擠壓后放松，觀察是否出現(xiàn)返流。

3 結(jié)果：本研究30例骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓患者中有1例雙下肢均出現(xiàn)血栓，9例血栓出現(xiàn)在右下肢，20例血栓出現(xiàn)在左下肢。按照具體部位對(duì)下肢深靜脈血栓進(jìn)行分型，23例為周圍型，即血栓出現(xiàn)在小腿肌間靜脈叢、脛后靜脈；2例為中央型，即血栓出現(xiàn)在髂股靜脈；5例為混合型，即上述2種類型同時(shí)存在。本組30例下肢深靜脈血栓形成患者中有22例為急性血栓，髂股靜脈是血栓出現(xiàn)的主要部位；有8例為慢性血栓，血栓以混合型為主。血栓的聲像圖特征：(1)慢性血栓。這類血栓管腔中血栓表現(xiàn)出中回聲或者強(qiáng)回聲，缺乏規(guī)則的邊界，靜脈內(nèi)壁非常毛糙，有部分增厚表現(xiàn)，出現(xiàn)栓塞的靜脈內(nèi)鏡變細(xì)或者沒(méi)有變化。部分有機(jī)化再通的患者經(jīng)CDFI檢查能夠發(fā)現(xiàn)順著血管邊緣或者血管中心有不同粗細(xì)的彩色血流分布，對(duì)肢體遠(yuǎn)端進(jìn)行擠壓能夠發(fā)現(xiàn)返流信號(hào)比較明顯，另外少數(shù)患者還能夠發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放。(2)亞急性血栓。這類血栓管腔中血管回聲有不均勻增高表現(xiàn)，血栓縮小并在靜脈壁上附著存在，管腔大小基本正常，少數(shù)再通的患者CDFI檢查發(fā)現(xiàn)靜脈管壁中有纖細(xì)束狀血流信號(hào)，但缺乏連續(xù)性，擠壓肢體遠(yuǎn)端發(fā)現(xiàn)患者血流信號(hào)增強(qiáng)，乏氏試驗(yàn)顯示反應(yīng)減弱或者出現(xiàn)延遲。(3)急性血栓。這類血栓的管腔中血栓都是均勻的低回聲表現(xiàn)，不過(guò)管壁缺乏清晰度，且不夠規(guī)整，出現(xiàn)栓塞的靜脈內(nèi)徑較未出現(xiàn)栓塞的顯著加寬，腹壓以及呼吸對(duì)管徑不會(huì)產(chǎn)生影響，加壓探頭后顯示管徑并沒(méi)有變形，CDFI檢查發(fā)現(xiàn)在完全栓塞情況下，非栓塞處的血流表現(xiàn)成連續(xù)性，缺乏周期性，同時(shí)乏氏試驗(yàn)顯示反應(yīng)減弱甚至完全消失；不完全栓塞情況下，管腔中能夠發(fā)現(xiàn)不同程度的血流信號(hào)。

討 論

在四肢血管疾病中，下肢深靜脈血栓形成是出現(xiàn)率較高的一類，30%左右的患者會(huì)同時(shí)出現(xiàn)肺栓塞，接近一半的患者會(huì)由于病情進(jìn)展出現(xiàn)血栓后綜合征。血凝固性增高、血流緩慢、靜脈壁損傷是引發(fā)深靜脈血栓形成的重要因素[5]。骨科手術(shù)后的患者因?yàn)榕P床所需時(shí)間較長(zhǎng)，且大部分患者都同時(shí)存在各類基礎(chǔ)疾病比如下肢靜脈曲張、糖尿病、高血壓、肥胖等，受到手術(shù)創(chuàng)傷以及麻醉的刺激，鄰近血管會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)張，血流速度減慢甚至完全停止導(dǎo)致淤積，并且因?yàn)殪o脈用藥以及術(shù)后活動(dòng)減少，受到重力的影響，患者下肢血流回流會(huì)受到明顯影響，容易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后止血藥的應(yīng)用會(huì)改變血液粘稠度，提升血液凝固性，另外在手術(shù)開(kāi)始前、手術(shù)進(jìn)行時(shí)庫(kù)存血液的輸入也會(huì)加快血栓形成，主要是由于庫(kù)存血存在較多的細(xì)胞碎片以及顆粒，存在比較高的粘稠度[7]。

左下肢是下肢深靜脈血栓形成的主要部位，本研究30例患者中20例血栓出現(xiàn)在左下肢，明顯多于血栓出現(xiàn)在右下肢的9例。分析原因是由于健康者L4、L5椎體部位經(jīng)腹主動(dòng)脈分出的右髂總動(dòng)脈是在左髂總靜脈上走行，右髂總動(dòng)脈、左髂總靜脈聯(lián)系非常密切，兩者交叉而過(guò)，會(huì)壓迫左髂總靜脈，同時(shí)會(huì)被腹股溝韌帶限制，所以會(huì)使得右下肢深靜脈血栓發(fā)病率不如左下肢。髂股靜脈等高位深靜脈容易出現(xiàn)急性深靜脈血栓，主要是由于高位血栓受到機(jī)械性壓迫，減慢了血流速度，使得血液變?yōu)楦吣隣顟B(tài)而引發(fā)。如果對(duì)下肢深靜脈血栓的形成只是通過(guò)體征以及癥狀表現(xiàn)進(jìn)行診斷，那么會(huì)有部分患者需要接受非必要性的抗凝治療，一些存在癥狀的患者經(jīng)超聲檢查無(wú)法顯示血栓形成[8]。另外雖然通過(guò)臨床檢查能夠進(jìn)行下肢深靜脈血栓形成的確診，不過(guò)無(wú)法對(duì)血栓形成的具體范圍以及栓塞出現(xiàn)的具體程度進(jìn)行確定。超聲檢查除了可以對(duì)血栓出現(xiàn)的具體位置進(jìn)行確定，同時(shí)可以對(duì)血栓進(jìn)展情況進(jìn)行實(shí)時(shí)性監(jiān)測(cè)，對(duì)于臨床診斷以及治療方案的確定具有良好價(jià)值。以往對(duì)于下肢深靜脈血栓形成的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是X線靜脈造影，但是其屬于侵入性操作，孕婦不適用，同時(shí)也不適用于腎功能障礙的患者以及碘過(guò)敏患者，另外X線靜脈造影還可能引發(fā)多種并發(fā)癥[9]。也有醫(yī)院通過(guò)MRI、CT影像學(xué)方法進(jìn)行下肢深靜脈血栓形成的診斷，不過(guò)這類方法花費(fèi)較高，部分患者無(wú)法承擔(dān)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。彩色多普勒超聲相較于靜脈造影方法，下肢深靜脈血栓形成通過(guò)超聲檢查有更高的特異度以及敏感度。相較于X線造影，彩色多普勒超聲對(duì)于小靜脈血栓、局部病變的診斷有效性更高[10]。具體分析彩色多普勒超聲用于診斷中的優(yōu)勢(shì)，主要有以下幾點(diǎn)：通過(guò)檢查能夠?qū)ρǖ募毙曰蛘呗赃M(jìn)行判斷，為臨床治療的開(kāi)展提供指導(dǎo)信息，尤其針對(duì)急性血栓患者，及時(shí)的診斷為治療贏取更多有效時(shí)間；操作方便簡(jiǎn)單，沒(méi)有輻射，能夠多次重復(fù)進(jìn)行，可以對(duì)溶栓治療的效果進(jìn)行評(píng)估；沒(méi)有疼痛感，患者接受度高；對(duì)于下肢深靜脈血栓有比較高的特異度和敏感度。當(dāng)前深靜脈造影檢查是下肢深靜脈血栓診斷的黃金標(biāo)準(zhǔn)，在檢查開(kāi)展期間能夠同時(shí)實(shí)施介入治療，進(jìn)行放濾器的安置，對(duì)于肺栓塞有良好預(yù)防效果。不過(guò)需要注意的是深靜脈造影是一類有創(chuàng)檢查，無(wú)法多次進(jìn)行，可能引發(fā)靜脈血栓或者過(guò)敏。

綜上所述，骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成借助彩色多普勒超聲進(jìn)行診斷具有較高準(zhǔn)確性，且能夠準(zhǔn)確判斷血栓形成出現(xiàn)的位置、類型、程度，為臨床早期診斷以及治療方案的確定提供科學(xué)指導(dǎo)信息。