重視老年骨質(zhì)疏松性骨折骨修復(fù)問題

胡衍 陳曉 曹烈虎 崔進(jìn) 蘇佳燦

作者單位：200433 上海，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

隨著社會(huì)老齡化趨勢(shì)加劇，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率逐年上升。老年骨質(zhì)疏松癥患者骨折后具有合并癥復(fù)雜、骨折類型多變、骨缺損嚴(yán)重、內(nèi)固定穩(wěn)定性差及致殘、致死率高等特點(diǎn)，受到臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。受患者骨量低下、新骨生成潛力受損等因素影響，骨質(zhì)疏松性骨折的骨修復(fù)辦法是頗為棘手的難題。近年來，全身抗骨質(zhì)疏松治療、手術(shù)植骨或骨替代作為針對(duì)骨質(zhì)疏松性骨缺損的主要手段在系統(tǒng)治療中越來越受國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。

一、骨質(zhì)疏松性骨折流行病學(xué)

骨質(zhì)疏松是以骨代謝失衡、骨量丟失為特征的全身代謝性疾病，臨床上常見于絕經(jīng)后女性與老年男性。骨質(zhì)疏松癥患者骨微結(jié)構(gòu)被破壞[1]，脆性增加，骨折風(fēng)險(xiǎn)隨之上升。與正常人相比，骨質(zhì)疏松性骨折指在日常生活中未受到明顯外力或受到“通常不會(huì)引起骨折的外力”而發(fā)生的骨折，亦稱“脆性骨折”[2]。

我國已經(jīng)步入老齡化社會(huì)，骨質(zhì)疏松癥與骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率正飛速上升，臨床上以脊柱、髖部、脛骨平臺(tái)、肱骨近端等部位較為常見。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，美國每年發(fā)生 ＞ 200 萬例的骨質(zhì)疏松性骨折，耗費(fèi)近 200億美元醫(yī)療費(fèi)用，其中 40% 發(fā)生在脊柱、髖部及腕部[3]。此外，老年骨質(zhì)疏松性骨折患者長(zhǎng)期臥床致死率達(dá)20%、致殘率達(dá) 50%[4]，60 歲以上老年男性脆性骨折再發(fā)后，5 年內(nèi)病死率高達(dá) 75%[5]。

最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，全球每年約有 900 萬人發(fā)生脆性骨折，50 周歲以上人群中有 50% 的女性及20% 的男性將經(jīng)歷至少一次骨質(zhì)疏松性骨折[6-7]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015 年我國骨質(zhì)疏松性骨折患者多達(dá) 296 萬例，預(yù)計(jì)到 2035 年將有 483 萬例發(fā)生，2050 年患者將達(dá)到近 600 萬[2]。

二、骨質(zhì)疏松性骨折特點(diǎn)

骨質(zhì)疏松性骨折主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：( 1 ) 快：骨折患者臥床制動(dòng)時(shí)，骨量快速丟失，延緩骨折康復(fù)。制動(dòng)對(duì)骨量丟失的影響已經(jīng)在諸多研究中被證實(shí)[8-10]，而骨質(zhì)疏松性骨折患者由于其小梁結(jié)構(gòu)稀疏、皮質(zhì)骨強(qiáng)度下降，往往在保守治療或圍手術(shù)期需要制動(dòng)來防止進(jìn)一步的損傷，構(gòu)成了一種臨床上的“兩難”局面；( 2 ) 慢：最新研究認(rèn)為，骨質(zhì)疏松是一種全身代謝性疾病，對(duì)骨的微結(jié)構(gòu)與新生骨的微環(huán)境造成較大影響[11]。骨質(zhì)疏松癥造成的骨相關(guān)生長(zhǎng)因子水平下降、骨微環(huán)境破壞等后果極大程度地影響了骨的生成及骨折修復(fù)；( 3 ) 復(fù)：脆性骨折發(fā)生后，骨折再發(fā)的概率顯著升高，在發(fā)生過脆性骨折的患者中，再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，其中椎體脆性骨折再發(fā)的相對(duì)危險(xiǎn)度 ( relative risk，RR ) 高達(dá) 4.4，腕部骨折后再發(fā)的相對(duì)危險(xiǎn)度亦達(dá)到了 3.3[12]；( 4 ) 難：骨質(zhì)疏松性骨折骨強(qiáng)度下降，閉合或開放復(fù)位時(shí)容易加重臨近骨和軟組織的損傷，增加骨折康復(fù)的難度[13]；( 5 ) 差：傳統(tǒng)的骨折端加壓內(nèi)固定理論對(duì)骨折愈合的促進(jìn)效果不顯著，骨吸收的亢進(jìn)與骨生成的削弱使得脆性骨折內(nèi)固定治療效果遠(yuǎn)低于預(yù)期效果，復(fù)位失敗、內(nèi)固定丟失風(fēng)險(xiǎn)大幅上升；( 6 )老：患者平均年齡較高，合并有各系統(tǒng)慢性疾病，其中循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病顯著延緩骨愈合速度。

由于骨質(zhì)疏松癥特征性的骨強(qiáng)度下降與新骨生成減緩，骨質(zhì)疏松性骨折常伴有骨缺損[14]，這種缺損在影像學(xué)上通常以關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷或骨折斷端壓縮性破壞為特征表現(xiàn)[15]?；谶@些特征，骨質(zhì)疏松性骨缺損區(qū)域的皮質(zhì)骨變薄、力學(xué)支撐減弱，難以獲得有效的斷端加壓固定，容易出現(xiàn)復(fù)位丟失、內(nèi)固定失敗。而在植骨方面，稀疏的骨小梁結(jié)構(gòu)與變異的局部微環(huán)境使得骨 - 植入物界面的骨長(zhǎng)入效果減弱，延長(zhǎng)術(shù)后制動(dòng)時(shí)間，降低康復(fù)效果。為了降低早期復(fù)位丟失、遠(yuǎn)期內(nèi)固定失敗及骨折再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，必須重視老年骨質(zhì)疏松性骨折的骨修復(fù)問題。

三、骨質(zhì)疏松性骨折骨修復(fù)問題與策略

1. 疾病認(rèn)知不足：骨質(zhì)疏松性骨折不是普通的骨折，而是在全身骨質(zhì)疏松病理基礎(chǔ)上發(fā)生的骨折，臨床診療中必須重視骨量丟失對(duì)骨折發(fā)生發(fā)展及治療康復(fù)中的先決作用[16]。雙能 X 線 ( dual energy X-ray absorptiometry，DXA ) 骨密度檢查是骨質(zhì)疏松性骨折臨床評(píng)估中不可或缺的一項(xiàng)[17]，而骨密度指標(biāo)對(duì)治療策略、手術(shù)方案及內(nèi)植物選擇方面尤為重要。流行病學(xué)調(diào)查顯示：目前骨科醫(yī)生對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的全身治療認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，約 50% 的骨質(zhì)疏松性骨折患者從未接受過抗骨質(zhì)疏松治療，不足 10% 的骨科醫(yī)師會(huì)對(duì)初次骨質(zhì)疏松性骨折患者進(jìn)行骨密度檢查[18]。

2. 忽視藥物治療：目前國內(nèi)外最新研究均強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松性骨折診療中全身抗骨質(zhì)疏松治療的重要性[19]。骨質(zhì)疏松性骨折圍手術(shù)期的抗骨質(zhì)疏松治療能夠?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)造良好的骨量條件、增強(qiáng)螺釘把持力、促進(jìn)骨折愈合、降低內(nèi)固定丟失及再次骨折風(fēng)險(xiǎn)。鈣劑與維生素 D 的基礎(chǔ)治療[20]與雙磷酸鹽[21]、甲狀旁腺素[17]等抗骨質(zhì)疏松治療在脆性骨折診療的圍手術(shù)期作用不容忽視。我國 50 歲以上人群的推薦鈣攝入量為 1000 mg / 天，膳食大約能補(bǔ)充 400 mg / 天，故每日需額外補(bǔ)充鈣劑 500～600 mg[22]?；钚跃S生素 D 的攝入能夠增加腸道對(duì)鈣的吸收，治療骨質(zhì)疏松時(shí)的推薦用量為 800～1200 IU / 天[23-24]?？构琴|(zhì)疏松藥物主要有促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收及中醫(yī)中藥類，圍手術(shù)期患者骨量快速丟失，抑制骨吸收類藥物能夠更好地保持骨的機(jī)械強(qiáng)度[25]，因此推薦應(yīng)用抑制骨吸收類藥物合并基礎(chǔ)鈣劑、維生素 D 補(bǔ)充治療。

3. 慎重選擇內(nèi)固定：骨量的丟失對(duì)內(nèi)固定的把持力造成極大影響：骨皮質(zhì)厚度降低、松質(zhì)骨密度減少使得骨與內(nèi)植物界面結(jié)合力下降；內(nèi)固定物表面的骨長(zhǎng)入進(jìn)程延緩增加了內(nèi)固定丟失的風(fēng)險(xiǎn)。因此：( 1 ) 在鎖定鋼板方面，選擇多角度固定鋼板，增強(qiáng)穩(wěn)定性與把持力；( 2 ) 選擇盡可能骨質(zhì)貼合緊密、骨量保存較多的內(nèi)固定方式，如股骨近端旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定髓內(nèi)釘系統(tǒng) ( proximal femoral nail anti-rotation system，PFNA )[26]；( 3 ) 盡量延長(zhǎng)有效力臂，避免應(yīng)力集中效應(yīng)；( 4 ) 合理利用骨水泥強(qiáng)化技術(shù)增加內(nèi)植物的把持力，建立術(shù)后早期穩(wěn)定，加速骨折康復(fù)[27-28]。在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性椎體骨折的治療中，經(jīng)皮椎弓根螺釘結(jié)合骨水泥椎體成形術(shù)治療能夠安全有效地維持復(fù)位效果、降低并發(fā)癥的發(fā)生率[29]；( 5 ) 對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、內(nèi)固定無法獲得有效穩(wěn)定性的患者，酌情選擇關(guān)節(jié)置換治療能夠獲得更好的預(yù)后[30-31]。

4. 針對(duì)骨缺損的有效植骨：骨質(zhì)疏松性骨折特有的低強(qiáng)度皮質(zhì)骨與高孔隙率松質(zhì)骨直接導(dǎo)致了相對(duì)較低的骨愈合能力及較高的內(nèi)固定失敗率，是植骨臨床上最常見的治療方式。應(yīng)用于骨缺損的植骨材料主要提供兩個(gè)方面作用：( 1 ) 力學(xué)支撐作用，提供機(jī)械穩(wěn)定性，增強(qiáng)內(nèi)固定物的把持力；( 2 ) 通過生物性誘導(dǎo)作用強(qiáng)化新骨生成，提升修復(fù)效果[32]。

自體骨是理論上最好的植骨修復(fù)材料，自體移植物不具有免疫原性，容易快速、完整地整合到宿主部位。自體松質(zhì)骨移植后局部迅速形成炎性血腫，募集血管周圍的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞 ( bone marrow stromal cell，BMSC )，此外髂骨松質(zhì)骨自身往往保存有大量的 BMSC 與細(xì)胞外骨誘導(dǎo)因子，促進(jìn)新骨生成[33-34]。但必須注意的是自體骨來源有限且容易對(duì)供骨部位造成醫(yī)源性損傷，范圍較大的骨缺損應(yīng)酌情選擇同種異體骨或骨替代物。近年來生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)發(fā)展迅猛，人工骨替代物逐漸被臨床廣泛應(yīng)用。骨水泥在老年骨質(zhì)疏松性骨折尤其是椎體壓縮性骨折骨缺損的填充治療中發(fā)揮重要作用，經(jīng)皮椎體成形術(shù) ( percutaneous vertebroplasty，PVP ) 和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù) ( percutaneous kyphoplasty，PKP ) 均通過經(jīng)皮注入骨水泥體內(nèi)成形來達(dá)到填充效果。文獻(xiàn)表明，盡管存在不同程度滲漏風(fēng)險(xiǎn)，這兩種術(shù)式均可明顯改善老年椎體壓縮性骨折的疼痛情況[35]。老年骨質(zhì)疏松患者的骨微環(huán)境中，募集間充質(zhì)干細(xì)胞促進(jìn)成骨的骨生長(zhǎng)因子相對(duì)較少，成骨潛力相對(duì)較弱。新型填充材料在起到力學(xué)支撐作用的同時(shí)負(fù)載一些促進(jìn)成骨的生長(zhǎng)因子如骨形態(tài)發(fā)生蛋白( bone morphogenetic protein，BMP )，能夠一定程度上促進(jìn)新骨的生成[36]。

5. 關(guān)注圍手術(shù)期的骨丟失現(xiàn)象：人體骨礦物質(zhì)總量在 30 歲左右達(dá)到峰值后隨年齡增長(zhǎng)而逐漸減少。Van Der Linden 利用微計(jì)算機(jī)斷層掃描 ( micro-CT ) 在計(jì)算機(jī)中對(duì)骨小梁標(biāo)本模擬了長(zhǎng)達(dá) 50 年的生理骨重塑過程，認(rèn)為每年的生理骨流失量在 0.3%～1.1% 之間，研究發(fā)現(xiàn)模擬過程中促骨生成能夠減緩骨總質(zhì)量丟失，但抑制骨吸收過程能夠更好地保存骨的機(jī)械強(qiáng)度，從理論層面強(qiáng)調(diào)了骨質(zhì)疏松性骨折圍手術(shù)期使用藥物抑制骨吸收的重要性[37]。骨代謝的早期變化可以導(dǎo)致生化指標(biāo)的變化，但血、尿標(biāo)本反映的往往是全身綜合情況的變化，因此需要臨床醫(yī)生提高警惕，發(fā)現(xiàn)快速骨量丟失，并加以干預(yù)。研究證實(shí)，骨質(zhì)疏松的骨量丟失與疼痛程度直接相關(guān)[38]，而疼痛迫使患者減少骨折鄰近部位的活動(dòng)，進(jìn)一步加速骨量丟失，形成惡性循環(huán)。

四、未來展望

骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生是長(zhǎng)期慢性骨量丟失的最終體現(xiàn)，必須認(rèn)識(shí)到骨量減少在疾病發(fā)展與診療過程中的重要地位。貫徹全身抗骨質(zhì)疏松治療與謹(jǐn)慎選擇手術(shù)策略在骨質(zhì)疏松性骨折診治中同樣重要。骨質(zhì)疏松癥對(duì)患者的長(zhǎng)期影響并不僅止于骨量丟失與慢性疼痛，也同樣危及患者的感覺、情感與認(rèn)知方面。骨科醫(yī)師不斷加強(qiáng)對(duì)骨質(zhì)疏松疾病的認(rèn)知與重視，建立骨質(zhì)疏松性骨折患者綜合評(píng)估、診療、康復(fù)與隨訪機(jī)制，將改善骨質(zhì)疏松性骨折的療效與預(yù)后，提升老年患者的生存質(zhì)量。