巨大食管裂孔疝與缺鐵性貧血發(fā)生相關性研究新進展

阿卜杜薩拉木·阿卜杜合力力克力木·阿不都熱依木

巨大食管裂孔疝可以導致一些食管外癥狀，其中包括缺鐵性貧血［1］。食管裂孔疝與缺鐵性貧血之間的關系早已得到了認可，其中貧血的原因歸因于胃粘膜水平處線形糜爛和（或）附近水平的胃粘膜的潰瘍［2］。這些病變通常在胃鏡檢查期間可被發(fā)現，被認為是疝囊所及的近端胃受到機械損傷的結果。對于食管裂孔疝患者，此類病變仍是具有挑戰(zhàn)性且容易被忽視［3］。人們目前還不清楚食管裂孔疝在缺鐵性貧血中扮演的角色。此類患者長期補充鐵劑或其他保守治療都無法改善貧血癥狀，食管裂孔疝更是不能自愈。因此，手術修補食管裂孔缺損才能得到治愈目的［4］。目前，進一步探索食管裂孔疝患者中發(fā)生缺鐵性貧血的機制，降低食管裂孔疝修補術手術并發(fā)癥仍是研究的熱點和難點。

一、食管裂孔疝合并缺鐵性貧血現狀

食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是指腹腔內臟器和（或）組織結構通過食管裂孔進入胸腔形成的疝［5］。該病在全世界的發(fā)病率約為10%，在上消化道內鏡檢查（esophagogastroduodenoscopy，EGD）中占比為0.8%～2.9%［6］。腹內壓增高是食管裂孔疝最常見的致病因素，同時其發(fā)病率與年齡及肥胖呈正相關［7］。絕大多數食管裂孔疝通常是I型疝或滑動型食管裂孔疝［5-6］。食管裂孔疝共分為4種亞型：I型為滑動型食管裂孔疝；Ⅱ型為單純型食管裂孔旁疝；Ⅲ型為混合型食管裂孔疝；Ⅳ型包括胃、網膜、小腸等多種器官組成的食管裂孔疝［8］。巨大食管裂孔疝是一種特殊類型的疝，進入胸腔的胃體積≥正常胃體積的1/3或食管裂孔直徑≥5～6 cm時被定義為巨大食管裂孔疝［9］。食管裂孔疝缺乏典型癥狀，一般受主觀因素的影響，而且發(fā)病呈間歇性，因此早期發(fā)現及診斷較困難，隨著病程的進展，原形成的疝同呼吸運動上下滑動增多，疝環(huán)口進一步擴大，進而形成滑動性食管裂孔疝?；瑒有褪彻芰芽尊夼R床表現與胃食管反流病相似，典型的癥狀有反酸，燒心，噯氣等上消化道癥狀［10］。進入胸腔的胃組織壓迫遠端食管形成機械性梗阻時出現哽噎癥狀。若發(fā)生嵌頓可導致進入胸腔的組織發(fā)生缺血、扭轉、壓迫心肺等較嚴重后果［11］。

貧血的主要原因有失血、紅細胞生成障礙以及紅細胞破壞過多，其中失血是最常見的原因。因失血引起貧血的患者中缺鐵性貧血（iron-deficiency anaemia，IDA）占主要部分［12］，缺鐵性貧血主要由長期服用非甾體類抗炎藥，胃腸道惡性腫瘤，腸道血管發(fā)育不良，克羅恩病和潰瘍性結腸炎等原因而出現［13］。除了上述原因之外，巨大食管裂孔疝引起的慢性失血常常被人忽略。一般情況下食管裂孔疝很少被考慮是缺鐵性貧血的原因，其實巨大食管裂孔疝患者中缺鐵性貧血的發(fā)生率大概在6%～37%［14］。一般通過血細胞計數，鐵代謝檢測，缺鐵性貧血容易被診斷，在實際臨床工作中，更應重視其病因診斷。因為，缺鐵性貧血的病因是治療成功的關鍵所在，由此可以得出，對于原因不明的缺鐵性貧血的患者來說，EGD及結腸鏡檢查可以起到一定的輔助診斷作用。

二、發(fā)病機制與鑒別診斷

早在1930年人們就提出食管裂孔疝和缺鐵性貧血之間的聯系［15］，但失血的具體原因一直未能解釋清楚。1967年Colin等［16］提出，最常見的貧血原因是膈肌角以上部位（疝囊頸）的胃出血但失血機制仍未得到解釋，直到1986年Cameron和Higgins［2］描述了食管裂孔疝合并貧血患者膈肌水平或接近胃黏膜皺襞處胃黏膜線性糜爛，從此該病變被命名為Cameron病變。

Cameron病變是一種胃黏膜慢性病變，常因隱匿性出血而導致慢性缺鐵性貧血，這種病變通常在患有食管裂孔疝患者完成EGD時發(fā)現，食管裂孔疝患者中Cameron病變的發(fā)生率約為10%～32%［17］。內鏡下表現為膈膜水平或附近處胃黏膜褶皺頂部線性糜爛。Cameron病變被認為是近端胃機械損傷，膈肌對疝囊頸壓迫，長期受牽拉和磨損形成黏膜糜爛，最終導致慢性失血，值得一提的是，組織學研究也證實了這一結果，Cameron病變的確可以引起慢性失血［18］。這些病變常常在初次內窺鏡檢查中易漏診，因呈現出單個或多個線性糜爛直至黏膜深部，且已纖維化的潰瘍形狀不一。此外，Cameron病變會隨時間反復發(fā)生和愈合，并在不同的位置再次發(fā)生，因此胃黏膜受到機械力可以隨著胃和疝囊位置的變化而發(fā)生改變［3］。

上述因素使得Cameron病變的內鏡下診斷更具挑戰(zhàn)性。通常Cameron病變易與其他類型的潰瘍相混淆［19］。因此，在行內鏡檢查時需要對胃褶進行仔細觀察，以明確是否有慢性出血，尤其是對合并有巨大食管裂孔疝的貧血患者。另外，內鏡窄帶成像術（narrow band imaging，NBI）或放大染色內鏡（magnification chromo endoscopy，MCE）對該病變的鑒別可以提供有效的手段［20］。所以，對此類患者在缺鐵性貧血診斷明確時，除了及時補充鐵劑之外，應重視貧血的病因診斷。需行上消化道造影及胃鏡檢查來明確是否存在食管裂孔疝，避免漏診。

三、治療要點

不少缺鐵性貧血患者合并有食管裂孔疝，卻常常被漏診。這可能是由于食管裂孔疝一直未被重視或者食管裂孔疝很少被考慮為缺鐵性貧血的原因［21］。其實，巨大食管裂孔疝可以導致輕度至中度缺鐵性貧血，有研究提出［22］，Cameron病變患病率根據食管裂孔疝的大小而變化，從小的1%到大的13%不等。此外，相比較小的疝，巨大食管裂孔疝與貧血的相關性更大。

對于食管裂孔疝合并貧血患者來講，目前治療主要集中在質子泵抑制劑和補充鐵劑治療，但是由于原發(fā)病灶持續(xù)存，治標不治本，多次輸血，長期口服鐵劑，患者貧血癥狀持續(xù)得不到有效改善。

食管裂孔疝修補術是一種可以有效緩解患者主觀反流癥狀的外科干預措施，其在治療食管裂孔疝的效果已經得到了業(yè)內及相關學者的高度肯定。而對于合并有缺鐵性貧血患者而言，手術治療同樣是最有效的方法。對此既往的研究也提供了證據，Trastek等［4］研究了349例合并貧血的食管裂孔疝患者，其中49例在梅奧診所進行了手術治療，經過9年時間隨訪。他們注意到大約92%的患者貧血癥狀得到完全緩解。Haurani等［23］手術治療183例食管裂孔疝患者，其中68例合并有不同程度的貧血，經過手術治療后70%患者貧血癥狀得到改善?？肆δ镜龋?4］研究證實了手術治療修補食管裂孔疝可明顯改善內科治療效果無效的貧血患者癥狀。但值得一提的是，術前合并有貧血加上手術創(chuàng)傷，使得患者術后恢復時間較長，住院時間延長，出現合并癥的概率更大。有研究提出術前合并有貧血的食管裂孔疝患者術后發(fā)生手術并發(fā)癥的概率增加2.6倍［25］。

雖然眾多研究提出了原因不明的缺鐵性貧血的發(fā)生與食管裂孔疝有關［26-27］，但仍沒有研究詳細描述影響其發(fā)生及加重貧血的相關危險因素。另外，不是所有巨大食管裂孔疝患者都合并有缺鐵性貧血，這可能與Cameron病變數目，嚴重程度，疝環(huán)大小，病史長短等有關，這些值得進一步研究。除此之外，對于無癥狀合并貧血的食管裂孔疝患者是否需要手術治療扔存在爭議，另外術前貧血會引起患者術后恢復情況，是否需要先糾正貧血后再行手術治療值得進一步討論。

綜上，盡管醫(yī)療技術在不斷的發(fā)展，但食管裂孔疝引起的一些嚴重并發(fā)癥仍是醫(yī)學難題。在臨床工作中內鏡下鑒別Cameron病變存在一定的難度，因此在存在食管裂孔疝情況下內鏡醫(yī)師應該謹慎，避免漏診Cameron病變。更應該提高認識，應該將巨大食管裂孔疝被考慮為缺鐵性貧血的原因。尤其對原因不明及內科治療無效的缺鐵性貧血患者。雖然多數缺鐵性貧血可以藥物控制或得到有效緩解，但食管裂孔疝引起的貧血，表現為難治性，誤診率高。

腹腔鏡下食管裂孔疝修補術是治療此類患者的最有效的解決方式，既修復了食管裂孔，又消除了Cameron病變的酸暴露。術后無機械性創(chuàng)傷，胃黏膜無相互破擦及受壓，使得患者貧血癥狀得以緩解，明顯提高生活質量，減少經濟負擔。