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    急性缺血性卒中血管內(nèi)治療麻醉方式之選

    2019-01-03 04:32:18蔡媛
    中國卒中雜志 2019年5期
    關(guān)鍵詞:分組缺血性麻醉

    蔡媛

    1 研究介紹

    1.1 研究背景 麻醉支持通常被應(yīng)用于大血管閉塞所致急性缺血性卒中患者的動脈內(nèi)治療(intra-arterial treatment,IAT)中,其目的是減少患者運動、增加患者舒適度、促進快速治療并降低并發(fā)癥的風險。

    在IAT術(shù)中有幾種不同的麻醉方式選擇:全身麻醉(general anesthesia,GA)、鎮(zhèn)靜麻醉(conscious sedation,CS)或僅在穿刺部位局部麻醉(local anesthesia,LA)。與LA相較,CS可保證患者的配合度、舒適性和手術(shù)速度,與GA相較,CS可減少麻醉用藥,從而被認為是IAT術(shù)中的理想折衷方案。然而,迄今為止,與LA相比,IAT術(shù)中應(yīng)用CS是否會對顱內(nèi)大血管閉塞所致急性缺血性卒中患者的結(jié)局、并發(fā)癥或手術(shù)時間產(chǎn)生積極作用尚不清楚。2018年,Rob A.van de Graaf等發(fā)表在Neurology上的研究探討了CS對急性缺血性卒中患者IAT后功能轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥發(fā)生率的影響,并與單純穿刺部位LA進行了比較。

    1.2 研究方法 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療多中心隨機對照臨床試驗(Multicenter Randomized CLinical trials of Endovascular treatment of Acute ischemic stroke in the Netherlands,MR CLEAN)登記研究(MR CLEAN-Registry)是MR CLEAN后的一項前瞻性、多中心登記研究,旨在評估急性缺血性卒中動脈內(nèi)介入治療在臨床實踐中的安全性和有效性。所有參與MR CLEAN研究的醫(yī)學(xué)中心均參與MR CLEAN-Registry研究,登記啟動于MR CLEAN研究最后一例病例入組結(jié)束,自2014年3月-2016年6月。各分中心所有接受血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者均納入登記并隨訪。

    本研究數(shù)據(jù)基于MR CLEAN登記研究。由于鹿特丹伊拉斯姆斯大學(xué)醫(yī)學(xué)中心(Erasmus Medical Center,Erasmus MC)是唯一將鎮(zhèn)靜麻醉作為標準治療的分中心,本研究僅納入此單中心數(shù)據(jù)。Erasmus MC麻醉方式選擇遵循以下原則:若條件允許,所有血管內(nèi)治療患者均于手術(shù)開始即使用鎮(zhèn)靜麻醉,若由于缺少麻醉師等原因無法進行鎮(zhèn)靜麻醉,則應(yīng)立刻在局部麻醉下開始血管內(nèi)治療。若患者由于躁動等原因無法在局部麻醉下繼續(xù)手術(shù),則應(yīng)于術(shù)中轉(zhuǎn)為鎮(zhèn)靜麻醉。根據(jù)意向性治療(intention-to-treat,ITT)原則,所有患者分組均基于手術(shù)開始時的麻醉方式。

    Erasmus MC所有發(fā)病6.5 h內(nèi)、伴有前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞行血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者均被納入研究?;颊吒鶕?jù)麻醉方式被分為CS和LA兩組。主要終點為IAT后90 d mRS評分,次要終點包括良好神經(jīng)功能預(yù)后(mRS評分≤2分),7 d、30 d、90 d死亡,24~48 h的NIHSS評分。

    1.3 研究結(jié)果 研究共納入146例患者,其中CS組60例,LA組86例。CS組伴有既往卒中史的患者比率少于LA組(1.7% vs 14.0%,P=0.01),余兩組基線特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

    與CS組相比,LA組患者傾向于更差的90 d mRS評分[調(diào)整共同比值比(adjusted common OR,acOR)0.4,95%CI 0.2~0.7],90 d良好功能預(yù)后也更少(OR 0.4,95%CI 0.2~0.8),且患者術(shù)后30 d(17/60 vs 10/86,OR 2.6,95%CI 1.0~6.4)及90 d(21/60 vs 14/86,OR 2.3,95%CI 1.0~5.2)死亡率均較CS組更高;同時DSA顯示LA組包括2C級的改良腦梗死溶栓評分(modified thrombolysis in cerebral infarction including a 2C grade,eTICI)評分≥2C的成功再通比例更少(OR 0.4,95%CI 0.2~0.8)。兩組間24~48 h時NIHSS評分、卒中發(fā)作至再灌注時間、手術(shù)時長、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及嚴重不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

    1.4 研究結(jié)論 與CS相較,LA與患者不良功能預(yù)后及死亡率增加相關(guān),且LA并未減少介入治療的持續(xù)時間或并發(fā)癥。如果CS被認為是安全的,那么在急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療過程中應(yīng)用LA沒有獲益。

    2 Q&A

    Q1:什么是意向性治療原則?

    A1:在臨床試驗中,患者并不總是遵循設(shè)計方案。排除未獲得預(yù)期治療的違反研究方案的患者可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生重大影響。ITT是一種前瞻性隨機研究分析方法,所有參與者均根據(jù)最初分配的組別進行統(tǒng)計學(xué)分析,無論其最終接受了哪一組治療。這種方法允許研究者就干預(yù)的有效性得出無偏倚的結(jié)論,并保留了隨機化,在使用其他分析方法時不能假定這一點。當治療組沒有按照最初分配的組別進行分析時,偏倚的風險會增加。

    Q2:本研究如何保證選擇偏倚最小化?

    A2:首先,本研究選擇Erasmus MC單中心數(shù)據(jù),以保證研究數(shù)據(jù)分組原則的一致性。其次,在進行統(tǒng)計學(xué)分析時依照ITT原則進行分組分析。同時,在分析數(shù)據(jù)時,根據(jù)前期經(jīng)驗及相關(guān)文獻,選取可能會對麻醉方式及功能預(yù)后有影響的變量建立飽和傾向模型,將傾向評分帶入回歸分析,以減少相關(guān)變量對結(jié)果分析的影響。本研究納入傾向評分的變量為:年齡、性別、既往卒中病史、糖尿病、心房顫動、高血壓、既往心肌梗死病史、周圍動脈疾病、發(fā)病前mRS評分、基線NIHSS評分、失語評分、基線eTICI評分及卒中發(fā)作至穿刺時間。

    Q3:本研究的局限性有哪些?

    A3:首先,由于本研究不是隨機對照研究,盡管研究中心有著相對明確的分組原則,但在臨床實踐中,患者的一般情況仍然會影響治療團隊麻醉方式的選擇,因此在分組過程中,可能存在選擇偏倚,從而使得研究結(jié)果受到影響。同時,在登記研究中,并沒有記錄患者在血管內(nèi)治療術(shù)中的血壓水平,而相關(guān)研究顯示,較大的平均動脈壓變化與不良預(yù)后相關(guān)。因此,在未來開展有關(guān)急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療GA、CS及LA的隨機對照研究,或可對明確不同麻醉方式與預(yù)后的相關(guān)性、探索其中的影響因素有著重要意義。

    Q4:樣本例數(shù)較小是否會影響本研究結(jié)論?

    A4:在討論部分中,作者指出本研究樣本例數(shù)較小可能是局限性之一。但擴大樣本量會改變本研究的結(jié)果嗎?討論結(jié)果認為是不會的,依照本研究的設(shè)計及分組原則,通過統(tǒng)計學(xué)分析,已經(jīng)得出了兩組的明確差異,擴大樣本量并不會改變最終結(jié)果。同時,根據(jù)Hill’s因果關(guān)系標準,本研究并不能直接得出LA導(dǎo)致了不良預(yù)后和死亡率增加的結(jié)論。

    文獻出處:VAN DE GRAAF R A,SAMUELS N,MULDER M J H L,et al.Conscious sedation or local anesthesia during endovascular treatment for acute ischemic stroke[J/OL].Neurology,2018,91(1):e19-e25.doi:10.1212/WNL.0000000000005732.https://n.neurology.org/content/91/1/e19.long.

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