單孔胸腔鏡治療雙側同期多發(fā)肺腺癌1例

張九江，楊志廣，劉韻鵬，趙小強，邵國光

(吉林大學第一醫(yī)院胸外科，長春130021)

1 臨床資料

患者，男性，66歲，2018年4月20日體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉、左肺下葉磨玻璃結節(jié)。隨訪半年，復查胸部CT示右肺上葉磨玻璃結節(jié)，直徑約1.1 cm；左肺下葉結節(jié)，直徑約1.5 cm；雙肺結節(jié)較前片對比均無明顯變化；縱膈未見明顯腫大淋巴結。輔助檢查：腫瘤標志物陰性；頭部核磁、腹部彩色超聲、全身骨掃描未見癌轉移?；颊呒韧鶡o吸煙史，心功能正常；肺功能第1秒用力呼氣容積3.62 L，第1秒用力呼氣量占用力肺活量比值83.13%，彌散功能正常，肺儲備率為90%。經多學科協(xié)作討論，考慮患者雙肺結節(jié)均為早期肺癌可能性大，積極術前準備后決定為患者行同期雙側單孔胸腔鏡手術治療。

診治手術采用全身麻醉，插37 F雙腔氣管插管。首先取左側臥位，于右側第5肋間做一個3 cm切口，手指觸摸肺實質，于右肺上葉后段探及質韌結節(jié)。切割縫合器行右肺上葉楔形切除，快速病理回報：微浸潤性腺癌，行淋巴結采樣。轉右側臥位，右側單肺通氣下血氧飽和度正常。于第5肋間做一個3 cm切口，游離斜裂，沿葉間胸膜向下探查，于下葉內前基底段探及結節(jié)，切割縫合器行左肺下葉楔形切除?？焖俨±砘貓螅航櫺韵侔?，行系統(tǒng)淋巴結廓清。手術時間2 h 50 min，術中出血約50 ml。術后第1天胸片示雙肺復張良好，血氣分析動脈氧分壓正常。術后第2天，左側胸引管引流量約50 ml，右側胸引管引流量約30 ml，咳嗽雙側均無漏氣，遂拔除引流管。術后第3天復查胸片無特殊異常，順利出院。術后病理：右肺上葉微浸潤性腺癌，T1aN0，IA1期，貼壁型為主；左肺下葉浸潤性腺癌，T2N0，IB期。腫瘤直徑1.5 cm，侵犯臟層胸膜，以腺泡型及貼壁型為主。

2 討 論

同期多發(fā)肺部結節(jié)是指肺內同時存在2個或2個以上的結節(jié)。近年來隨著低劑量螺旋CT在體檢中的普及，中老年人群多發(fā)肺內小結節(jié)的檢出率呈明顯上升趨勢。肺內結節(jié)病理類型與影像學表現(xiàn)存在很強的關聯(lián)性，所以在診斷及

治療中應對每個結節(jié)進行單獨評估。單個肺結節(jié)的評估與孤立性肺結節(jié)基本一致,對于直徑>8 mm的結節(jié)，正電子發(fā)射計算機斷層顯像檢查對判斷良惡性有一定參考價值[1]。多發(fā)肺部結節(jié)一般體積較小，且實性成分占比不高，CT引導下穿刺活檢漏診率較高，對此臨床不作為常規(guī)推薦。

同期多發(fā)肺部結節(jié)的治療原則尚缺乏高質量循證醫(yī)學證據(jù)。目前研究認為，肺部多發(fā)結節(jié)的預后主要與主病灶相關[2]。在處理原則上，應優(yōu)先處理主要病灶，兼顧次要病灶。對有明確病理診斷或高度懷疑惡性病變的多發(fā)肺內結節(jié)，手術仍為首選治療方法。手術方案應根據(jù)多發(fā)結節(jié)的數(shù)量、位置、大小及患者的身體狀態(tài)而定。(1)若多個結節(jié)位于同一肺葉，則優(yōu)先推薦肺葉切除。(2)結節(jié)位于同側不同肺葉，若病灶直徑≥2 cm，則推薦肺葉切除，若病灶直徑<2 cm，則根據(jù)腫瘤位置行楔形切除、肺段切除或聯(lián)合肺段切除，其預后均比較理想[3]；多發(fā)結節(jié)行全肺切除預后差，應盡量避免[4]。(3)對于雙側不同肺葉的多發(fā)結節(jié)，若患者心肺功能儲備良好，且由經驗豐富的術者主刀，可考慮行雙側同期手術。需要注意的是，同期雙側肺葉切除風險較高，應嚴格把握手術適應證。對于不能耐受雙側同期手術的患者，應優(yōu)先處理主要病灶，待肺功能有一定代償后限期處理次要病灶。(4)對于不能耐受手術的多發(fā)肺部結節(jié)患者，基因靶向治療及立體放射治療可作為備選方案，有報道稱立體放射治療可達到與手術切除相當?shù)寞熜5]。本例患者雙肺結節(jié)直徑均<2 cm，病灶以磨玻璃結節(jié)成分為主，均位于優(yōu)勢位置，亞肺葉切除即可達到根治目的。且患者心肺功能儲備良好，既往無吸煙史及呼吸系統(tǒng)病史，術前心肺功能良好，經多學科討論后決定為患者行同期雙側手術，以避免二次手術打擊及兩次手術間歇腫瘤的進展。

單孔胸腔鏡手術是指利用單個胸部小切口完成胸外科手術的微創(chuàng)技術，最早由Migliore開展，早期主要用于肺活檢、肺楔形切除等簡單手術操作[6]。2011年Gonzalez等[7]報道首例經單孔胸腔鏡左肺下葉癌根治術，此后又相繼完成了單孔胸腔鏡下全肺切除術、解剖性肺段切除、支氣管/肺動脈成形等術式。近年來單孔胸腔鏡技術在世界范圍內迅猛

發(fā)展，胸外科常見術式基本都能夠在單孔胸腔鏡下完成。雖然單孔胸腔鏡操作空間狹小，器械容易相互干擾，但相對于傳統(tǒng)2孔或3孔胸腔鏡手術，其優(yōu)勢更加明顯。單孔胸腔鏡只涉及1個肋間隙，術中不需要大范圍調整鏡柱角度，因此對肋間神經及肌肉損傷較小。研究表明[8]，單孔腔鏡手術組術后疼痛評分明顯低于3孔組，并且術區(qū)皮膚感覺缺失發(fā)生率較低。在手術可行性方面，與多孔腔鏡手術比較，單孔腔鏡手術在術后胸引管帶管時間、術后住院天數(shù)、術后并發(fā)癥發(fā)生率、住院費用等方面具有明顯優(yōu)勢[9,10]。本例患者為雙側多發(fā)結節(jié)，病變部位均靠近胸膜，楔形切除即可達到根治切除，手術操作簡便，為單孔腔鏡最佳適應證，術后3 d患者即康復出院。

由于大多數(shù)肺結節(jié)患者無明顯臨床癥狀，所以中老年人群體檢常規(guī)行胸部CT檢查尤為重要。目前研究表明，手術能使肺部多發(fā)結節(jié)患者達到最大受益，但早發(fā)現(xiàn)早治療仍是良好預后的前提。單孔胸腔鏡手術作為近年來胸外科領域創(chuàng)新性的代表，其優(yōu)勢已得到廣泛認可，但單孔腔鏡之路遠未結束。隨著3D高清成像系統(tǒng)、無線腔鏡、機械手臂以及專門為單孔腔鏡量身定制的微型切割縫合器的逐步應用，單孔胸腔鏡技術在未來胸外科領域將顯得更加重要。