社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式國情調(diào)查——基于西安市的實(shí)證調(diào)查

文 / 柯園 申溪 謝旭婧 王乙然 杜倩 郭一凡 黃澤惠

隨著我國老年人口的不斷增加，老齡化進(jìn)程也在不斷加快。經(jīng)濟(jì)的高速增長使得工資水平大幅提升，老年人對于日常照護(hù)和精神慰藉等方面的需求也在日益增加。傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)模式已經(jīng)不能滿足不斷增長的需求，整合資源、提供服務(wù)一體化的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式將成為一種行之有效的創(chuàng)新模式。西安市在探索養(yǎng)老服務(wù)模式適應(yīng)性的道路上一直是求新求穩(wěn)。西安培華學(xué)院護(hù)理學(xué)專業(yè)師生與西安市新城區(qū)康惠養(yǎng)老服務(wù)中心聯(lián)手開展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)研行動，對城區(qū)900戶老年家庭進(jìn)行了入戶調(diào)研，探析當(dāng)前西安市養(yǎng)老服務(wù)模式、老年人養(yǎng)老服務(wù)需求、社區(qū)居家養(yǎng)老及入戶養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀。

一、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀

（一）缺少專業(yè)的監(jiān)管評估機(jī)制

我國醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的模式仍處于發(fā)展階段，相關(guān)評價系統(tǒng)和社區(qū)居家老人健康認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)尚未完善。構(gòu)建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是重點(diǎn)，但社區(qū)居家老人健康評估、社區(qū)特殊老人養(yǎng)老需求評估標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)評估未能確立，導(dǎo)致提供社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)時不能精準(zhǔn)到老年人的實(shí)際需求。評估老年人的健康狀況能更好地規(guī)范老年人的服務(wù)時長和服務(wù)數(shù)量，減少老年人不必要的費(fèi)用支出，使老年人享受優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。同時，在相關(guān)監(jiān)管評估機(jī)構(gòu)與標(biāo)準(zhǔn)下，可以定期或不定期對機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，提高社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的質(zhì)量，在不斷探索中使社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式趨于完善。

（二）資金匱乏與機(jī)構(gòu)建設(shè)落后

社區(qū)醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式，不僅需要設(shè)備投入，還需要培訓(xùn)專業(yè)人才、完善機(jī)制等，這些都需要大量資金的支持。傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)模式和醫(yī)療服務(wù)模式基本上已經(jīng)形成相對穩(wěn)定的資金來源，但是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式是處于醫(yī)療與養(yǎng)老兩者中的結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式，其籌資是靠養(yǎng)老保險還是醫(yī)療保險，或是新的險種，還有待討論。從長遠(yuǎn)來看，如果缺乏長期的資金來源，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)可能難以維持運(yùn)行，最終將面臨倒閉。

（三）機(jī)構(gòu)數(shù)量少且存在結(jié)構(gòu)性短缺

雖然養(yǎng)老服務(wù)和設(shè)施的數(shù)量不斷增加，但有效提供的數(shù)量卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。據(jù)調(diào)查，截止2017年底，中國60周歲及以上人口24090萬人，占總?cè)丝诘?7.3%，其中65周歲及以上人口15831萬人，占總?cè)丝诘?1.4%。全國失能老人和半失能老人超過4000萬人，占老年人口總數(shù)的18.3%。根據(jù)65歲人口5%的入住率，所需床位數(shù)近800萬張，缺口超30萬張。如果失能半失能老人均入住，缺口將達(dá)到3300萬。需求旺盛使對應(yīng)的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式較為單一，供需不匹配不均衡。從長遠(yuǎn)來看，老年人數(shù)量不斷增加，大部分社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)將會調(diào)整床位或者降低服務(wù)質(zhì)量，從而使得社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的發(fā)展舉步維艱。

（四）服務(wù)人員配置不足且服務(wù)質(zhì)量低

我國養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)普遍存在的問題是缺乏專業(yè)的護(hù)理人員和全科醫(yī)生。根據(jù)國際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，每三名老人就需要一名護(hù)理人員，但目前我國養(yǎng)老服務(wù)人員不到60萬，持證人員低于10萬人。2017年末，每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師2.44人，每千人口注冊護(hù)士2.74人；每萬人口全科醫(yī)生1.82人，每萬人口專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員6.28人。這些數(shù)據(jù)表明，中國養(yǎng)老與醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人才的供給、需求矛盾突出。而且，在大多數(shù)護(hù)理機(jī)構(gòu)中，一般由中年婦女擔(dān)任護(hù)理工作，她們基本上沒有受過專業(yè)培訓(xùn)，也沒有相關(guān)的資格證書。另外，對于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，一些管理者、營養(yǎng)師、咨詢?nèi)藛T和其他相關(guān)人員也必不可少，這些人員是保障機(jī)構(gòu)為老年人提供專業(yè)服務(wù)的基礎(chǔ)。如果專業(yè)人員配置跟不上，久而久之就會使得社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量得不到保障，機(jī)構(gòu)發(fā)展就難以維系。

二、推行我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的對策

（一）制定社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

建立標(biāo)準(zhǔn)的制度規(guī)范，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的廣泛、健康發(fā)展。規(guī)范社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格監(jiān)督社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的運(yùn)行，可以有效提高兩者的整體效率。設(shè)立社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的退出標(biāo)準(zhǔn)，對相關(guān)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入也是一種保證，同時還可以防止其隨意退出，以避免對老年人的生活造成不必要的損失。設(shè)定社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)相應(yīng)的運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)，明確規(guī)定床位分配標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)人員專業(yè)化程度和服務(wù)人員數(shù)量等硬性規(guī)定。此外，對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中關(guān)于老年人的精神環(huán)境建設(shè)給予一些靈活性的規(guī)定。例如：根據(jù)衛(wèi)生條件、娛樂文化設(shè)施等建立機(jī)構(gòu)等級評估制度，根據(jù)此制度的評估結(jié)果制定不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，督促社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)不斷提高服務(wù)水平和質(zhì)量，幫助老年人根據(jù)評價結(jié)果選擇自己的養(yǎng)老服務(wù)方式。

（二）采用多種補(bǔ)貼政策扶持社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)

首先，政府可以制定一些有效的政策，給予社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)適當(dāng)?shù)闹г?。例如：土地配置、建立商業(yè)貸款制度等激勵措施，以此來降低醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的資金投入。在商業(yè)貸款方面，可以為貸款開辟一條綠色通道，簡化審批程序和審批時間，對于具有社會公益性的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，適當(dāng)降低其貸款利率，積極吸引社會資本進(jìn)入行業(yè)。其次，政府還可以對現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行稅收減免、商業(yè)水電改為民用水電等補(bǔ)償形式。適當(dāng)降低公共福利事業(yè)的稅費(fèi)，將社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的商業(yè)水電性質(zhì)變?yōu)槊裼盟娦再|(zhì)，這兩項政策能有效降低機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)壓力。最后，鼓勵非盈利性組織參與其中，鼓勵社會養(yǎng)老服務(wù)和個人捐獻(xiàn)等進(jìn)入社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)，以此來擴(kuò)充社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)的籌資渠道。

（三）鼓勵多元社會資本投資社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)

首先，可以采用政府與社會資本合作的模式，在醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的模式下建立長期合作關(guān)系，由社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)承辦者進(jìn)行設(shè)計、建設(shè)、運(yùn)行等大部分工作，由入住機(jī)構(gòu)的老年人付費(fèi)或政府承擔(dān)一部分費(fèi)用，投資者獲取合理的投資收益。政府的責(zé)任主要是負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)設(shè)施質(zhì)量、人員服務(wù)水平以及相關(guān)公共服務(wù)價格的監(jiān)管。其次，將私募基金納入社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)產(chǎn)業(yè)。我國也可以嘗試將私募基金引入民生領(lǐng)域，利用其為養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)進(jìn)行籌資。在政策、服務(wù)、金融等方面的扶持下，讓更多的私募基金聚焦到社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，使我國醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)充滿活力。最后，社會眾籌也是一種有效的融資渠道。醫(yī)療服務(wù)模式與養(yǎng)老服務(wù)模式相結(jié)合屬于新興模式，具有一定的創(chuàng)新性，利用互聯(lián)網(wǎng)交易平臺，將社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)項目在眾籌平臺上向公眾進(jìn)行全方位的展示，并且承諾合理的報酬，以便籌集到大量資金。

（四）創(chuàng)新社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)人才培養(yǎng)機(jī)制

專業(yè)服務(wù)人才是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式健康、長遠(yuǎn)發(fā)展的基石。為使機(jī)構(gòu)培養(yǎng)出專業(yè)的老年護(hù)理人才，有以下幾點(diǎn)措施：第一，在政府的指導(dǎo)下，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)學(xué)院校建立長期的專業(yè)人才培養(yǎng)和輸送合作關(guān)系，采用新型的“訂單式培養(yǎng)”模式，在醫(yī)學(xué)院校和職業(yè)類院校建立老年護(hù)理的相關(guān)專業(yè)，為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)輸送具有醫(yī)師資質(zhì)、護(hù)士資質(zhì)的相關(guān)人才，形成合理有效的人才培養(yǎng)和輸送機(jī)制。第二，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)對相關(guān)執(zhí)業(yè)人員進(jìn)行定期或者不定期培訓(xùn)，以此來提升服務(wù)水平。第三，大型綜合性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷強(qiáng)化對基層社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的支持和幫助，定期或不定期組織專家下基層，進(jìn)行專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)。第四，我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式迫切需要專業(yè)醫(yī)生、護(hù)理人員來充實(shí)其中。因此，必須提高相關(guān)服務(wù)人員的薪資待遇水平和社會地位，增強(qiáng)他們的榮譽(yù)感，以此來吸引更多年輕、專業(yè)的人才加入到社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)。