IgG4相關(guān)性疾病特殊情況及處理

盧 慧，彭琳一

在IgG4相關(guān)性疾病中，當(dāng)病變累及一些特殊部位時，可能會引起比較緊急的特殊情況，藥物治療不能迅速解除危機。這時需要采取快速、有效的外科手術(shù)或介入治療進行干預(yù)，以達到緩解癥狀，避免病情進一步惡化，為后續(xù)藥物治療創(chuàng)造條件。如IgG4相關(guān)性腹膜后纖維化引起輸尿管梗阻時，需要采取輸尿管支架置入或腎造瘺術(shù); IgG4相關(guān)性大動脈炎引起管腔擴張有破裂的風(fēng)險時，需要緊急進行動脈管壁置換、動脈支架置入、動脈內(nèi)膜修復(fù)等手術(shù); IgG4相關(guān)性硬化性膽道炎引起膽道梗阻時，需要膽道引流或放置膽管支架; IgG4相關(guān)性Riedel’s甲狀腺炎引起氣管、食管壓迫時, 需要外科手術(shù)快速解除壓迫; 當(dāng)病變累及腸系膜引起腸管缺血壞死時，需要外科手術(shù)切除壞死腸管。本文對這些特殊情況的處理逐一討論。

1 IgG4相關(guān)性腹膜后纖維化

在IgG4相關(guān)性腹膜后纖維化(IgG4 related retroperitoneal fibrosis，IgG4-RPF)患者中，炎性纖維組織包繞輸尿管、下腔靜脈等鄰近結(jié)構(gòu)，壓迫包繞的臟器導(dǎo)致一系列臨床癥狀，常見的包括輸尿管梗阻、腎盂積水、腎功能不全等。因此，解除尿路梗阻，防止腎臟功能進一步惡化是治療的首要任務(wù)。根據(jù)梗阻的解剖部位不同，可能需要采用輸尿管支架或腎造瘺等不同的方式。手術(shù)方式包括輸尿管支架植入術(shù)、輸尿管松解術(shù)以及腹腔鏡下輸尿管松解和網(wǎng)膜包裹術(shù)[1-2]。此外，還可以采用輸尿管固定術(shù)，將輸尿管從纖維組織包繞處松解并縫合到遠離纖維化的位置，這樣可以避免復(fù)發(fā)性腎積水的發(fā)生[1]。在解除梗阻的同時聯(lián)合藥物治療，通常采用潑尼松40～60 mg/d治療4周左右，規(guī)律減量，可聯(lián)合使用免疫抑制劑治療[3]。治療過程中定期影像評估治療效果, 如果影像學(xué)無好轉(zhuǎn)，可以嘗試使用利妥昔單抗進行B細(xì)胞清除治療。通常情況下患者對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)較好，影像學(xué)明顯改善、疼痛減輕; 部分病程長的纖維化病變治療后不能消除[1]。在5項共納入57例患者的IgG4-RPF回顧性研究中，全部患者均接受糖皮質(zhì)激素治療，70%以上患者同時使用免疫抑制劑治療，10%～40%患者接受輸尿管支架植入術(shù)，在4～6年的中位隨訪時間中，20%～43%患者復(fù)發(fā)[2,4-7]。一項回顧性研究，納入10例IgG4-RPF并發(fā)腎后性梗阻、急性腎衰患者，其中5例存在基礎(chǔ)慢性腎病(chronic kidney disease,CKD)，所有患者均接受糖皮質(zhì)激素[0.6～0.8 mg/(kg·d)]治療，30%放置輸尿管支架，90%患者對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，其中無基礎(chǔ)CKD的5例患者治療后肌酐均完全降至正常[4]。

2 IgG4相關(guān)性主動脈炎

IgG4相關(guān)性主動脈炎(IgG4 related aortitis disease，IgG4-AD)是一種罕見的疾病，單獨存在或繼發(fā)于RPF，最常累及腹主動脈，其次是胸主動脈，在累及腹主動脈時主要為腎動脈分支以下部分。影像表現(xiàn)為血管壁增厚、鈣化或動脈瘤形成。正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission tomography, PET)顯示血管壁18F-脫氧葡萄糖(18F-FDG)攝取增高?；颊呖沙霈F(xiàn)背部疼痛、腹痛等癥狀。治療上應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素, 如潑尼松0.6 ～1 mg/(kg·d)，持續(xù)4周后逐漸減量至維持劑量≤7.5 mg/d。然而，IgG4-AD治療的最佳劑量、用藥時間等尚未形成共識。據(jù)報道，96%的IgG4相關(guān)性動脈炎或動脈周圍炎患者在糖皮質(zhì)激素治療后血管病變改善[8], 然而糖皮質(zhì)激素治療不能防止動脈瘤形成或破裂[9]。因此當(dāng)病變表現(xiàn)為炎性腹主動脈瘤(IgG4 related inflammatory abdominal aortic aneurysms，IAAA)時，有血管壁破裂的危險，需考慮行人工血管置換、支架植入等血管內(nèi)修復(fù)等手術(shù)[10]。由于沒有針對炎性主動脈瘤的外科指南，因此通常采用動脈瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[10-11]。早期發(fā)現(xiàn)且及早使用免疫抑制治療可以避免血管病變進展。有研究表明，幾乎所有患者在接受糖皮質(zhì)激素治療后均有血管壁厚度的改善，20.9%～50%的患者在糖皮質(zhì)激素治療后出現(xiàn)管腔擴張加重，其主要的危險因素為治療前存在管腔擴張[9,12]。

3 IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎

根據(jù)日本的一項IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎(IgG4 related sclerosing cholangitis，IgG4-SC)的治療指南，糖皮質(zhì)激素治療基本適用于所有的IgG4-SC患者[13]。當(dāng)臨床高度可能，但診斷不確定時，可在排除惡性腫瘤后開始糖皮質(zhì)激素實驗性治療[14]。日本的一項納入527例IgG4-SC患者的回顧性的研究顯示，糖皮質(zhì)激素治療后IgG4-SC的緩解率為90%[15]。對于輕度黃疸而無膽管炎的IgG4-SC患者可以只用糖皮質(zhì)激素而不用支架或引流。對于伴有梗阻性黃疸，特別是膽紅素水平>5 mg/dl或并發(fā)膽管炎的患者，可能需要在使用糖皮質(zhì)激素治療之前或同時放置膽道支架或進行膽道引流[13-14]。置入支架可避免病情進一步加重。但是需注意，膽道支架易發(fā)生脫落和感染，應(yīng)密切監(jiān)測。 病情允許情況下應(yīng)在糖皮質(zhì)激素使用4周內(nèi)移除支架[13]。一項回顧性的研究表明，使用糖皮質(zhì)激素治療IgG4-SC停藥后患者的復(fù)發(fā)率為53%，手術(shù)切除后患者復(fù)發(fā)率為44%，兩組的復(fù)發(fā)率并無顯著差異，存在肝內(nèi)外膽道近端狹窄是復(fù)發(fā)的危險因素之一[16]。對于復(fù)發(fā)的IgG4-SC患者應(yīng)再次加用糖皮質(zhì)激素治療或增加糖皮質(zhì)激素劑量，此外，免疫抑制劑如硫唑嘌呤(azathioprine, AZA)、環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide, CTX)、6巰基嘌呤(mercaptopurine, 6-MP)、嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil, MMF)和利妥昔單抗可用于一些復(fù)發(fā)患者[13]。

4 IgG4相關(guān)性Riedel’s甲狀腺炎

IgG4相關(guān)性Riedel’s甲狀腺炎(IgG4 related Riedel’s thyroiditis, IgG4-RT)以甲狀腺致密纖維化為特征，可引起一系列壓迫癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難等，并可出現(xiàn)甲狀腺功能減退。雖然Riedel’s甲狀腺炎發(fā)生于腺體，但其組織學(xué)特征通常與IgG4-RD的纖維化亞型較為一致，組織的纖維化程度較重，此類病變對免疫抑制的反應(yīng)通常較差。在病程的早期使用糖皮質(zhì)激素可以減緩疾病進程，糖皮質(zhì)激素的起始劑量可選擇潑尼松15～50 mg，2～4周后逐漸減量，部分患者在減量過程中可出現(xiàn)復(fù)發(fā)[17]。他莫昔芬通過抑制成纖維細(xì)胞的功能，減少轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)的產(chǎn)生，據(jù)報道已成功用于糖皮質(zhì)激素治療后復(fù)發(fā)的患者，可單獨使用10～20 mg的他莫昔芬，或與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療[17-18]。此外，對糖皮質(zhì)激素和利妥昔單抗反應(yīng)較差的患者，可以嘗試免疫抑制劑治療如嗎替麥考酚酯(mycophe-nolate mofetil, MMF)、硫唑嘌呤(azathioprine, AZA)等。IgG4相關(guān)性甲狀腺受累病程長，當(dāng)病變累及甲狀腺包膜并擴散到局部組織(如氣管)，壓迫癥狀明顯時，可能需要進行手術(shù)干預(yù)。此外，對于并發(fā)甲狀腺功能減退或Graves病的患者，適當(dāng)給予甲狀腺激素或抗甲狀腺藥物是必要的[17,19]。

5 IgG4相關(guān)性硬化性腸系膜炎

IgG4相關(guān)性硬化性腸系膜炎(IgG4-related sclerosing mesenteritis，IgG4-SM)可單獨發(fā)生，也常與腹膜后纖維化合并發(fā)生，主要為發(fā)生在腸系膜根部的纖維化、炎癥和脂肪壞死。部分IgG4-SM患者可無明顯臨床癥狀，亦可出現(xiàn)慢性腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、痙攣、體重減輕、發(fā)熱等相關(guān)癥狀。治療主要包括藥物治療、手術(shù)治療或兩者結(jié)合的方式，目前還沒有形成共識[20]。當(dāng)患者出現(xiàn)臨床癥狀時需要進行治療，以防止疾病進展。藥物治療療效不佳時可能需要進行外科手術(shù)改善癥狀。

綜上，當(dāng)IgG4相關(guān)疾病累及以上特定部位而引起比較緊急的特殊情況時，應(yīng)提高警惕，積極考慮采取外科手術(shù)或介入干預(yù)等措施, 為內(nèi)科治療創(chuàng)造時機, 改善預(yù)后。