李東垣治療脾胃病用藥思路

武子健，趙 炎，付智天，李 娜，金 娟,2

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

李東垣是金元時(shí)期著名醫(yī)家，其在《脾胃論》中提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”理論，成為“補(bǔ)土派”的代表人物，并與張?jiān)亍⑼晁?、朱丹溪并稱為“金元四大家”[1]。李東垣治療脾胃病的用藥思路對(duì)于預(yù)防和治療脾胃病具有重要意義。

1 巧用升陽藥

李東垣治療脾胃虧虛的方劑中，常會(huì)使用升麻、柴胡，或二者聯(lián)用，這與其對(duì)脾胃病的核心病機(jī)——“陰火”的認(rèn)識(shí)關(guān)系密切。李東垣在《脾胃論·飲食勞倦論》中闡述脾胃病的病因?yàn)椤捌堬嬍呈Ч?jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，勞逸過度，而損耗元?dú)狻?，認(rèn)為長期飲食失常，過飽過饑，寒熱的偏嗜，情志的異常均會(huì)影響脾胃功能，出現(xiàn)“脾胃氣虛，則下流于腎肝，陰火得以乘其土位”的狀況?！镀⑽刚摗穼?duì)“陰火”的定義有二：一為心火，陰火也，起于下焦，其系系于心；二為相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也。這里的“心火”可以理解為小腸之火，因心與小腸互為表里，心主火，小腸主熱，小腸一旦失常，其泌別清濁的功能就會(huì)受到影響，進(jìn)而影響脾胃功能，“相火”伏藏于腎，位于下焦，應(yīng)該理解為腎中之虛火。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“熱傷氣，少火生氣，壯火食氣”所言，元?dú)庥善⑽富乃染⒆甜B(yǎng)，脾胃虛損時(shí)元?dú)馓澨?，元?dú)馀c陰火之間動(dòng)態(tài)平衡被打破，則陰火上沖，脾胃充盛時(shí)則元?dú)獬渥?，陰火反而潛降，故李東垣所謂之“陰火”皆由脾胃內(nèi)傷而來[2-3]。脾胃一旦氣虛，則脾不升清，胃不降濁，就會(huì)出現(xiàn)“清氣在下，則生飧瀉；濁氣在上，則生脹”的病證，且濁氣壅遏上焦，日久郁而化熱，耗傷陰血，變生他病。

故李東垣用升麻配柴胡，其意在于“下者舉之”，取“升陽”之意，引脾胃清氣上行于陽道諸經(jīng)，升發(fā)陰陽之氣，清氣升則濁氣自降，基本配伍為補(bǔ)氣藥(如黃芪、人參、甘草)與升陽藥(如柴胡、升麻、葛根)合用?，F(xiàn)舉例如下：

(1)升陽湯 出自《脾胃論》，治療腸鳴泄瀉。方中重用黃芪補(bǔ)益脾氣，陳皮燥濕行氣，當(dāng)歸、紅花補(bǔ)血活血，補(bǔ)骨脂溫脾止瀉，甘草調(diào)和諸藥，升麻、柴胡升發(fā)清陽，合而用之，升降相因，恢復(fù)脾胃氣機(jī)而止瀉，后世謂之為“升陽止瀉”。

(2)升陽散火湯 出自《內(nèi)外傷辨惑論》，治療血虛或胃虛過食冷物，抑遏陽氣于脾土，致肌熱表熱，四肢發(fā)熱，骨髓中熱，熱如火燎，捫之烙手。方中柴胡升發(fā)少陽經(jīng)之火，升麻、葛根升發(fā)陽明經(jīng)之火，羌活、防風(fēng)升發(fā)太陽經(jīng)之火，獨(dú)活升發(fā)少陰經(jīng)之火，取“火郁發(fā)之”之意，引諸陽經(jīng)之火以宣散，人參、甘草補(bǔ)益脾氣，芍藥滋陰清熱，合而用之，疏解脾土之郁陽，使郁熱得散，后世謂之“升陽散火”，此方亦體現(xiàn)了李東垣對(duì)于引經(jīng)藥的認(rèn)識(shí)。

(3)升陽益胃湯 出自《內(nèi)外傷辨惑論》，治療脾胃氣虛，濕郁生熱，倦怠嗜臥，肢體重痛，口苦舌干，飲食無味，大便不調(diào)。方中黃芪、人參、甘草補(bǔ)益脾肺之氣，陳皮、半夏、白術(shù)苦溫燥濕，黃連以瀉陰火，茯苓、澤瀉淡滲利濕，使?jié)裣滦校窈?、防風(fēng)、羌活相須為用，一則取辛溫發(fā)散，引陽氣上行，二則取風(fēng)藥勝濕之故，加強(qiáng)利濕作用，二者一升一降，使?jié)竦没笫乐^之“升陽祛濕”[4]。

此外，升陽益胃還體現(xiàn)了李東垣對(duì)于“胃氣升發(fā)”的觀點(diǎn)。胃氣腐熟水谷精微，通過其蒸騰作用，水谷精微方能游溢布散，上行輸送至脾，再經(jīng)脾的轉(zhuǎn)輸布散，上歸于肺，肺主清肅而司治節(jié)，肺氣運(yùn)行，則水道通調(diào)，下輸膀胱，如此才能水精四布，外可布散于皮毛，內(nèi)可灌輸于五臟。若胃氣下溜而不升，脾亦無所稟也，精微不能輸布，則臟腑無以榮養(yǎng)。故治療胃病，不可一味地使用消導(dǎo)通腑之藥，使胃氣降之又降，無以升發(fā)，延誤病情[5]。

2 善用分消藥

《素問·痹論》：“飲食自倍，腸胃乃傷?！崩顤|垣亦指出，飲食不當(dāng)與疾病的發(fā)生關(guān)系密切。傷飲、傷食雖皆傷于脾胃，但因其病因及病理表現(xiàn)的不同，李東垣提出分而消之的治療思路[6]。對(duì)于傷飲者，李東垣認(rèn)為“飲者，水也，無形之氣也，大飲則氣逆，形寒飲冷則傷肺”，飲邪具有擾亂人體氣機(jī)及損傷肺臟的病理特點(diǎn)，故臨床可見喘咳、腫滿、水瀉等癥狀。李東垣根據(jù)飲邪的特點(diǎn)，提出上下分消的治法，或發(fā)汗、利小便，或?yàn)a下逐水以化飲邪，其言：“輕則當(dāng)發(fā)汗，利小便，使上下分消其濕。解酲湯、五苓散、生姜、半夏、枳實(shí)、白術(shù)之類是也；如重而蓄積為滿者，芫花、大戟、甘遂、牽牛之屬利下之，此其治也?！盵7]112又如對(duì)于長期嗜酒者，李東垣認(rèn)為“夫酒者，大熱有毒，氣味俱陽，乃無形之物也”，故其多易化熱表現(xiàn)為濕熱體質(zhì)，對(duì)于長期嗜酒者的治療提出發(fā)汗、利小便最為宜，“若傷之，止當(dāng)發(fā)散，汗出則愈矣，此最妙法也，其次莫如利小便，二者乃分消其濕”[7]48，反對(duì)徒用牽牛、大黃之苦寒瀉下之藥以祛其濕，用之則傷其元?dú)?，反下有形陰血，日久陰血愈虛，陰火愈旺，濕熱愈重難消。

對(duì)于傷食者，李東垣認(rèn)為“食者，物也，有形之血也”，故傷食日久可以影響氣血生化，臨床常見疳積、嘔吐、痞滿、下痢、腸澼等癥。李東垣根據(jù)傷食的病理特點(diǎn)提出“當(dāng)分寒熱輕重”及“輕則內(nèi)消，重則除下”的治療原則。應(yīng)用消導(dǎo)之品時(shí)要詳辨所傷之物的寒熱性質(zhì)，對(duì)證用藥。傷寒物者，用半夏、神曲、干姜、三棱、莪術(shù)、巴豆等溫藥；傷熱物者，用川楝子、郁金、黃芩、黃連、大黃等寒藥；寒熱錯(cuò)雜者，則應(yīng)寒熱并用，且注重寒熱之多少、邪氣之偏盛。在對(duì)消導(dǎo)之藥的應(yīng)用中，李東垣比較推崇其師張?jiān)刂仔g(shù)丸，并在其基礎(chǔ)上加減運(yùn)用，創(chuàng)橘皮枳術(shù)丸、曲蘗枳術(shù)丸、半夏枳術(shù)丸等方，以內(nèi)消食積。枳術(shù)丸基本用藥為白術(shù)配枳實(shí)，白術(shù)苦甘溫，補(bǔ)脾胃之元?dú)?，除胃中之濕熱，利腰臍間血[7]42，枳實(shí)味苦寒，泄心下痞悶，消化胃中所傷。此外，以荷葉燒飯為丸，《本草綱目》記載荷葉具有“生發(fā)元?dú)猓a(bǔ)助脾胃”的功效，增強(qiáng)健脾消痞的作用。枳術(shù)丸為張?jiān)卦凇督饏T要略》枳術(shù)湯基礎(chǔ)上將湯劑改成丸劑，丸者緩也，其作用時(shí)間長且能顧護(hù)胃氣，更適宜于脾胃虛弱之人。枳術(shù)丸中白術(shù)的用量為克化消導(dǎo)之枳實(shí)的兩倍，以增強(qiáng)補(bǔ)益脾胃的功效，克化有形之食積，體現(xiàn)“養(yǎng)正積自除”的治療觀念[8-9]。

3 以吐代消，暢達(dá)郁木

李東垣認(rèn)為，傷食與肝氣郁滯密切相關(guān)，故亦可用吐法治之，取“木郁達(dá)之”之意，郁者，結(jié)滯壅塞而不通也；達(dá)者，暢達(dá)也[9]。李東垣用吐法疏利肝氣治療傷食，其意在于“傷食太陰有形之物，窒塞于胸中，克制厥陰木氣伏潛于下，不得舒伸于上，故以吐伸之，以舒暢陽和風(fēng)木之氣也”[7]50，即“在上者，因而越之”?！澳居暨_(dá)之”體現(xiàn)了李東垣對(duì)于肝肺氣機(jī)關(guān)系的認(rèn)識(shí)，即“左肝右肺”，肝主東方，為氣化之始也，肺主西方，為氣化之終也，二者如環(huán)無端，生生不息[10]，故飲食不節(jié)可傷及脾氣，母病及子，影響肺金肅降，肺氣郁閉于上，影響肝氣升發(fā)，可致木郁，故以吐伸之，乃瀉金以助木也。這種認(rèn)識(shí)啟發(fā)了后世醫(yī)家從肝肺論治脾胃病的治療思路[11]，如肝氣郁滯，氣機(jī)失常，可致中焦壅遏，影響脾胃升降，出現(xiàn)腹痛、腹脹、不思飲食等癥，肺氣上逆失于肅降，易引胃氣上逆，出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥，肝肺功能失常皆可致脾胃虧虛，故治療脾胃虛損時(shí)可酌加黃芪、人參、山藥等補(bǔ)肺氣藥物，或木香、香附、佛手等疏肝氣藥物。而在《內(nèi)外傷辨惑論》中李東垣用瓜蒂散以暢達(dá)氣機(jī)治療傷食，該方出自《傷寒論》，主治痰涎宿食，壅滯胸脘等證。瓜蒂味苦涌泄，性寒泄熱，具有涌吐熱痰、宿食之功，赤小豆味酸性泄，合而用之酸苦涌泄，又佐以香豆豉，宣開胸脘郁結(jié)，調(diào)暢氣機(jī)。

4 順?biāo)臅r(shí)以用藥

李東垣治療脾胃病的用藥特點(diǎn)之一就是順應(yīng)四時(shí)，酌情加減變化，其根據(jù)四時(shí)升降浮沉的規(guī)律提出了“春時(shí)有疾，于所用藥內(nèi)加清涼風(fēng)藥，夏月有疾加大寒之藥，秋月有疾加溫氣藥，冬月有疾加大熱藥，是不絕生化之源也”的總綱[7]107，《脾胃論·隨時(shí)加減用藥法》：“濁氣在陽，亂于胸中，則滿閉塞，大便不通。夏月宜少加酒洗黃柏大苦寒之味，冬月宜加吳茱萸大辛苦熱之藥以從權(quán)，乃隨時(shí)用藥，以泄?jié)釟庵陆狄病盵7]80-81，又如“夏月腹痛尤宜加白芍，如冬月胃痛，不可用芍藥，蓋大寒之性也。只加干姜二分，或加半夏五七分，以生姜少許制之”[7]80-81。簡而言之，李東垣四時(shí)加減用藥為春季宜用荊芥、菊花、桑葉、薄荷等風(fēng)藥以疏風(fēng)邪，夏季宜用黃芩、黃連、知母等寒藥以清火邪，秋季宜用蘇葉、杏仁、桔梗、沙參等溫潤氣分藥以宣燥邪，冬月宜用吳茱萸、草豆蔻、白豆蔻等熱藥以散寒邪[12]。

5 注重酒制之法

李東垣對(duì)于藥物的炮制也很有研究，其治療脾胃病的很多藥都用酒制，“今所立方中，有辛甘溫藥者，非獨(dú)用也。復(fù)有甘苦大寒之劑，亦非獨(dú)用也。以火酒二制為之使，引苦甘寒藥至頂，而復(fù)入于腎肝之下，此所謂升降浮沉之道，自偶而奇，奇而至偶者也”，即用酒從陽引陰，從陰引陽?！稏|垣先生藥物心法》亦指出，李東垣用酒制藥物的目的是增強(qiáng)藥物升散之力、引藥由陽入陰及預(yù)防苦寒藥物損傷胃氣等[13]。

6 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾胃功能正常與否與人體正氣盈虧息息相關(guān)，并總結(jié)了“脾胃為后天之本”，“有胃氣則生，無胃氣則死”的治療經(jīng)驗(yàn)。作為“補(bǔ)土派”的代表人物，李東垣對(duì)于脾胃病的治療亦有一套獨(dú)特的用藥思路，如對(duì)于脾虛下陷者，提出利用升陽藥，如升麻、柴胡提升脾氣，以消陰火，代表方為補(bǔ)中益氣湯；對(duì)于飲食積滯者，提出分消論治，并根據(jù)所傷之物的寒熱，酌情運(yùn)用消導(dǎo)之品；通過運(yùn)用“以吐代消”之法治療食積，提出了從肝肺氣機(jī)升降來調(diào)理脾胃的治療大法；根據(jù)四時(shí)氣候特點(diǎn)，提出不同時(shí)令運(yùn)用風(fēng)藥、寒藥、溫潤氣分藥以及熱藥調(diào)理脾胃；強(qiáng)調(diào)藥物酒制對(duì)于治療脾胃病的重要性。李東垣治療脾胃病的用藥思路對(duì)于指導(dǎo)臨床遣方用藥有借鑒意義。

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