王鍵運用瀉邪存元法治驗3則

洪 靖，郜 巒，譚 輝

(安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230012)

固本培元學說是新安醫(yī)學特色學說之一，以溫養(yǎng)氣血、培補脾腎元氣為核心，臨床善用人參、白術(shù)、黃芪，或合干姜、附子共用顧護先天或后天元氣。后世眾多新安醫(yī)家在處理內(nèi)科雜病日久不愈以及重證、傷寒誤治陽衰之時，常采用溫補培元，紛紛效仿“參芪術(shù)佐姜附”的用藥方法[1]。清代著名新安醫(yī)家許豫和在此基礎(chǔ)上推陳出新，闡發(fā)“瀉邪以存元”的觀點，認為邪氣在內(nèi)，當以瀉邪為首務(wù)，保存元氣，提出瀉邪存元之治法。

王鍵教授為新安王氏內(nèi)科第六代傳人。其從醫(yī)30余載，學驗俱豐，用藥輕靈活潑，擅治各種疑難雜癥。王鍵受到新安醫(yī)學固本培元派的影響，更私淑許豫和，并從溫病學家提出的“留得一分津液，便有一分生機”中得到啟發(fā)，兼收并蓄，不斷擴大瀉邪存元治法的內(nèi)涵。王鍵認為，現(xiàn)代諸多疾病多虛實夾雜，單純運用補法易形成濫補之風，單純攻邪易損傷元氣，故治療時應(yīng)將瀉邪、存元兩法并重。

王鍵認為，凡補瀉兼用都可以納入瀉邪存元的范疇，而并不一定局限于某一疾病。如溫陽、養(yǎng)陰、益氣、補血、填精等都屬于存元范疇，而清熱、散寒、化濕、解毒、祛瘀、化痰、逐痹等都屬于瀉邪范疇。《醫(yī)述》云：“古人用補藥，必兼瀉邪，邪去則補藥得力。一開一闔，此乃微妙。后人不知此理，專一于補，必致偏勝之害?！蓖蹑I在診療過程中，既重視保存先后天元氣，也注重瀉除病理產(chǎn)物的堆積?，F(xiàn)將其運用瀉邪存元法驗案3則介紹如下。

1 瀉邪存元治療淋證

淋證是指以小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹為主要特征的病證。其病因主要是外感濕熱、飲食不節(jié)、稟賦不足、情志失調(diào)等，其基本病機為濕熱蘊結(jié)下焦，腎與膀胱氣化失司?！夺t(yī)碥》云：“淋證大概腎虛膀胱熱。腎虛則火動，常欲泄而不能藏，故數(shù)。膀胱熱則水道枯澀，故滲出澀滯，數(shù)而且澀，莖中痛，淋瀝不宣，故謂之淋?！盵2]淋證日久，邪氣傷正，正氣不足，或虛體受邪，則成虛實夾雜之證，常見陰虛挾濕挾熱之證，治療當瀉邪存元。

案1 患者，女，66歲，2017年3月26日初診。原有泌尿系感染、左腎結(jié)石病史。癥見尿頻、尿急、尿痛。前經(jīng)某三甲醫(yī)院抗感染(使用頭孢地尼、左氧氟沙星)治療，癥狀得以緩解?？淘\體倦乏力，腰膝酸軟，口干且苦。脈細微數(shù)，舌質(zhì)偏紅，苔薄干而少津，根部微白膩。擬方：生黃芪、金櫻子各30 g，生地黃、北沙參、赤茯苓、蒲公英各20 g，白花蛇舌草、貓爪草各15 g，杜仲、粉萆薢各12 g，麥冬、炒牡丹皮、炒赤芍、石菖蒲、淡竹葉、瞿麥、澤瀉、炒黃柏各10 g。2017年4月2日二診?；颊哐ニ彳?、體倦乏力減輕，但仍覺小便灼熱，口干且苦。舌質(zhì)偏紅，少苔少津，脈細微數(shù)，再守原方加減。原方去生黃芪、澤瀉、金櫻子，加虎杖20 g，金銀花、炒白術(shù)、金釵石斛各12 g。2017年4月9日三診。藥后癥狀漸好轉(zhuǎn)，刻診自覺口干且苦，小便略有灼熱感，舌質(zhì)偏紅，仍少苔少津，根部微黃膩，但較前有所改善，再守原法加減。擬方：南沙參、北沙參、赤茯苓各30 g，生地黃、蒲公英、虎杖各20 g，白花蛇舌草、金銀花各15 g，金釵石斛、粉萆薢、麥冬、杜仲、骨碎補、炒黃柏各12 g，炒赤芍、炒牡丹皮各10 g。

按 腎陰不足，滋潤、濡養(yǎng)等功能減退，癥見體倦乏力、腰膝酸軟；濕熱下注膀胱，津液輸布功能失常，癥見口干且苦，濕熱挾瘀，阻滯下焦，癥見尿頻、尿急、尿痛。王鍵根據(jù)一貫煎、萆薢分清飲、導赤散等方化裁，方中生地黃、北沙參、麥冬滋補肝腎之陰，以固其本；粉萆薢、炒黃柏、石菖蒲清熱利濕、分清別濁、通利下焦?jié)駸幔坏袢~配伍生地黃涼血滋陰、清熱解毒、引火下行；白花蛇舌草、貓爪草化濕利淋、祛瘀散結(jié)；炒牡丹皮、炒赤芍清熱涼血、祛瘀生新；瞿麥、赤茯苓清熱利尿、活血化濕；再佐杜仲補肝腎、強筋骨，以助先天之源。二診、三診再守原法加減。綜觀全方，瀉邪與存元并用，益腎與清利兼顧，標本同求。

王鍵治療陰虛濕熱型淋證，常用清熱利濕藥如粉萆薢、赤茯苓、蒲公英、白花蛇舌草，也常用生地黃、北沙參、麥冬等補益肝腎之陰，并以赤芍活血化瘀。萆薢利濕去濁、祛風除痹，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其對泌尿系感染所致小便頻數(shù)、余瀝不盡有較好的效果[3]。白花蛇舌草具有清熱解毒、利尿消腫、活血止痛、抗菌消炎等功效[4]。蒲公英可增強利尿通淋功效[5]。此外，赤茯苓也是常用治療淋證的藥物，《本草綱目》記載，“瀉小腸膀胱濕熱，利竅行水”。若患者有腎陰不足的表現(xiàn)，則不宜用大劑量清熱利濕之藥，可選用一貫煎加減，以生地黃、枸杞子為基本藥對補益肝腎之陰。若患者有腎陽不足的癥狀，可酌加杜仲、巴戟天等藥。腎精不足者可加入菟絲子、生地黃等藥。久病之后經(jīng)常挾瘀，需配合活血藥以祛瘀?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載，赤芍“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便”。王鍵認為，淋證多由腎虛膀胱積熱所致，腎虛則小便數(shù)，因此治療多從補腎瀉邪入手，攻補兼施。

2 瀉邪存元治療癭瘤

癭瘤指的是頸前結(jié)喉處，單側(cè)或雙側(cè)有腫塊突起，或大或小，可隨吞咽上下移動的一類疾病?！吨胁亟?jīng)》曰：“人有四肢五臟，呼吸寤寐，精氣流散，行為榮張，為氣發(fā)為聲，此人之常也。陽施于形，陰慎于精，天地之同也。失其守，則蒸而熱發(fā)，否而寒生，結(jié)作癭瘤，陷作癰疽，盛而為喘，減而為枯，彰于面部，見于形體，天地通塞，一如此矣?！盵6]癭瘤多因情志不暢、肝氣郁結(jié)而發(fā)病，而脾腎不足，肝失所養(yǎng)，沖任不調(diào)，又可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、神疲體倦等癥狀，其病機多為氣滯、血瘀、痰凝結(jié)于頸部，為虛實夾雜之證。王鍵認為，癭瘤多為本虛標實之象。虛，多為肝腎不足，氣血虧虛；實，多因氣滯、血瘀、痰凝。正如陳實功所云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”[7]在治療上，王鍵注重健脾補肝，調(diào)攝沖任，兼以瀉邪。

案2 患者，女，39歲，2016年11月13日初診。體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，尿常規(guī)提示隱血(+)，蛋白(+)。形體消瘦，面色偏黃少澤，易于疲倦，夜寐欠安，經(jīng)期正常，但經(jīng)量偏少，色鮮紅。脈微細數(shù)，舌質(zhì)略有偏紅，苔薄白。擬方：炙黃芪、潞黨參、雞血藤、白茅根各30 g，茯苓、生地黃各20 g，女貞子、墨旱蓮、山慈菇、夏枯草、枸杞子各15 g，炒白術(shù)、貝母、法半夏各12 g，全當歸、炒小薊各10 g。2016年11月20日二診。自覺體倦乏力，頭目昏蒙，精神不振，氣息短促，偶見心慌，舌脈同前，守原出入。原方加鉤藤(后下)、白蒺藜各15 g，炙僵蠶12 g，炙甘草10 g。

按 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“年四十而陰氣自半，起居衰也?！北景富颊吣杲难?，陰氣自半，陽氣已衰?；颊邭怅巸伤ィ眢w失于濡養(yǎng)，癥見形體消瘦，面色偏黃少澤，易于疲倦；氣血不足，血不養(yǎng)心，神不守舍，癥見夜寐欠安；任脈失調(diào)，則見經(jīng)量偏少，色鮮紅；氣機阻滯，痰凝成核，則見甲狀腺結(jié)節(jié)。藥用人參、白術(shù)、茯苓以健脾益氣而助運化，使后天元氣得充[8]；全當歸、生地黃、枸杞子、雞血藤補血活血，使肝陰得補；法半夏、夏枯草相配，順應(yīng)陰陽變化規(guī)律，協(xié)調(diào)陰陽平衡，則夜寐可安[9]；炒小薊、白茅根涼血止血，消除隱血；女貞子、墨旱蓮，交通心腎，共奏補益肝腎、滋陰養(yǎng)血之效[10]；山慈菇、貝母化痰散結(jié)，以消甲狀腺結(jié)節(jié)。全方益氣養(yǎng)陰，補血調(diào)沖，兼以化痰散結(jié)，瀉邪存元。

3 瀉邪存元治療乳腺癌

乳腺癌是指乳房部的惡性腫瘤?！夺t(yī)學心悟》曰：“初起內(nèi)結(jié)小核，如棋子，不赤不痛，積久漸大崩潰，形如熟榴，內(nèi)潰深洞，血水淋瀝，有巖之勢，故名曰乳巖。此屬脾肺郁結(jié)，氣血虧損最為難治。”[11]279乳腺癌的發(fā)病與脾、胃、肺、肝等臟腑有關(guān)，多虛實夾雜。王鍵在總結(jié)歷代醫(yī)家經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，認為乳腺癌屬本虛標實之證，病因在毒，正氣虧虛，氣滯、痰凝、血瘀為重要病機，提出了以瀉邪存元法治療乳腺癌的主張，一方面瀉邪外出以救其弊，另一方面滋養(yǎng)先后天元氣以補其偏。

案3 李某，女，55歲，2014年6月14日初診?；颊咴谀橙揍t(yī)院確診為乳腺癌并行手術(shù)根治之后進行兩次放射治療。刻診：一般情況良好，白細胞數(shù)偏低，自覺體倦乏力，當脘隱痛，有痞脹感，時得噯氣，入夜有盜汗，晨起口干，脈微細數(shù)，舌淡紅，苔薄白微膩。擬方：炙黃芪、茯苓、雞血藤、浮小麥各30 g，潞黨參、女貞子、炒谷芽、炒麥芽各20 g，炒枳殼、炒白術(shù)、八月扎、墨旱蓮、綠萼梅各15 g，淫羊藿、法半夏、陳皮各12 g，炙甘草、北五味子、制香附、夏枯草各10 g。2014年9月27日二診。患者經(jīng)過6次化學治療，正處康復之中，氣色漸見紅潤，精神漸振。偶有倦怠乏力之感，當脘時或痞脹、惡心，盜汗已消失。脈微細數(shù)，舌淡紅，苔薄白微膩。擬方：炙黃芪、茯苓各30 g，潞黨參、女貞子、蚤休、山慈菇、炒谷芽各20 g，炒白術(shù)、墨旱蓮、八月札、半枝蓮各15 g，淫羊藿、法半夏、炒枳殼、淡竹茹、夏枯草各12 g，陳皮、炙甘草各10 g。2014年10月25日三診。藥后諸癥漸見好轉(zhuǎn)，倦怠之感基本消失，當脘痞脹及惡心明顯好轉(zhuǎn)，動甚偶有輕度頭暈。2014年10月15日開始接受放射治療，實驗室檢查未見明顯異常。脈微細，舌淡紅，苔薄白。再守原方加減。原方去陳皮，加太子參15 g、炒牡丹皮10 g。2014年12月19日四診。放射治療于2014年11月18日結(jié)束。一般情況良好，倦怠之感基本未見，唯自覺咽干，當脘痞脹，惡心(其間曾服用龜板膠)，動甚偶有氣短。脈微細，舌淡紅，苔薄白。白細胞計數(shù)3.09×109/L。擬方：炙黃芪、雞血藤、茯苓各30 g，潞黨參、南沙參、北沙參、女貞子、炒谷芽、山慈菇、蚤休各20 g，炒白術(shù)、太子參、半枝蓮、墨旱蓮、八月札、炒枳殼各15 g，法半夏、夏枯草各12 g，淡竹茹、炒牡丹皮各10 g。

按 本案患者確診為乳腺癌并行手術(shù)切除根治，后續(xù)接受多次化學治療。元氣不足，脾胃失養(yǎng)，故見自覺體倦乏力；胃脘陽氣虧虛，不榮則痛，癥見當脘隱痛，有痞脹感；痰瘀互結(jié)于中焦，胃氣上逆，則噯氣頻作；肝陰不足，入夜伴有盜汗現(xiàn)象。痰凝、血瘀是乳腺癌發(fā)病之標，癌毒侵犯人體，與痰瘀互為因果，使毒瘀互結(jié)，損傷人體正氣，纏綿難愈，故治療宜溫補培元與化痰、祛瘀、解毒并舉，標本兼顧。方中四君子湯和二至丸補氣生血，肝脾同補，炙黃芪有加強補益肝脾的功效；山慈菇、蚤休、半枝蓮清熱利濕，炒牡丹皮、雞血藤、香附活血祛瘀，合用以治其標；南沙參、北沙參、太子參益氣養(yǎng)陰，助扶元氣；法半夏、陳皮、炒枳殼、炒谷芽行氣化痰、利膈快胃。全方共奏培補元氣、和胃降逆之功，逐邪存元，防止疾病復發(fā)。

王鍵臨證四診合參，根據(jù)乳腺癌不同分期的病情與證型的差異，組方用藥平和甘淡，方藥與治法相應(yīng)。病程初期，癌毒邪盛者，以熱毒、血瘀、痰結(jié)實證為主，側(cè)重于解毒抗癌，消除病因；病程中期邪盛正衰、虛實夾雜者，存元與瀉邪兼顧，減輕癥狀；病程末期虛候顯著、氣陰兩虛者，注重調(diào)補氣血，恢復正氣以瀉邪[12]。根據(jù)不同的分期，運用藥物也有所側(cè)重，瀉邪常用山慈菇、蚤休、半枝蓮等?，F(xiàn)代藥理研究表明，這類藥物有很好的抗腫瘤、抗血管生成、降壓、抗菌作用[13-14]。存元常用四君子湯等基本方?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，四君子湯有增強胃腸黏膜屏障作用，增強免疫功能，修復肝臟損傷，抗血小板聚集[15]。

4 結(jié)語

《醫(yī)學心悟》云：“古人用藥，補正必兼瀉邪，邪去則補自得力。又況虛中挾邪，正當開其一面……，更須酌其邪正之強弱，而用藥多寡得宜，方為合法?！盵11]38中醫(yī)認為邪氣客于人體，元氣虛弱，若驟補之，未免會有閉門留寇之嫌，元氣未充而邪氣已先強盛。用藥之機，補中當兼瀉，瀉中當有補。瀉邪存元是在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者體質(zhì)、邪正盛衰，以急瀉邪氣為首務(wù)，使得邪去元復的治療思路。王鍵臨證既重視瀉邪又注意保護人體元氣，運用瀉邪存元法治療淋證、癭瘤、乳腺癌等多種疾病，取得良效。

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