食管癌的診斷及治療進(jìn)展

劉丹丹，孫惠杰，趙丹丹，吳海濤，王妍#

吉林大學(xué)第一醫(yī)院1腫瘤中心，2干部病房，3小兒消化科，長春 130021

食管癌是臨床上發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤[1]，中國為食管癌的高發(fā)國家，中國食管癌患者的發(fā)病率約占全世界食管癌患者的46.6%，已成為威脅人們健康與生命安全的重要疾病[2]。研究報(bào)道，食管癌患者的5年生存率僅為15%～25%。食管癌患者發(fā)病后多可見進(jìn)行性吞咽困難癥狀，先是難咽干的食物，繼而是半流質(zhì)食物，最后水及唾液也難以咽下。因此，盡早明確診斷，及時開展有效的治療，提高患者的5年生存率是臨床研究的重點(diǎn)[3]。本文就食管癌的診斷及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為選擇合理的治療方式提供依據(jù)。

1 食管癌的診斷進(jìn)展

“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”是臨床診治食管癌的基本原則。臨床上診斷食管癌的方法較多，20世紀(jì)50年代，研究者提出了食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查[4]，其在食管癌的早期診斷中可發(fā)揮積極作用，然而該診斷方式也存在一定的不足，如漏診率高、患者接受度低等，因此限制了其臨床應(yīng)用。隨著研究的深入，臨床上逐漸將雙重對比造影、食管鏡檢查等應(yīng)用于食管癌的早期診斷。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與改進(jìn)，內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)逐漸應(yīng)用于食管癌的診斷中，明顯提高了食管癌的檢出率，且可根據(jù)診斷結(jié)果確定病灶部位和范圍[5]。近些年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲內(nèi)鏡技術(shù)也逐漸在臨床上獲得廣泛的開展與應(yīng)用，并逐漸被應(yīng)用于食管癌的診斷中。超聲內(nèi)鏡技術(shù)是將超聲技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合，其主要是利用內(nèi)鏡對患者的消化道內(nèi)腔進(jìn)行觀察，并利用超聲探頭獲取消化道管壁及周圍臟器圖像，可對食管壁結(jié)構(gòu)進(jìn)行分辨，特別是細(xì)小的探頭，可清晰地顯示食管壁9層結(jié)構(gòu)，從而更好地判斷食管癌的浸潤程度[6]。Kutup等[7]利用超聲內(nèi)鏡對214例食管癌患者進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示其診斷準(zhǔn)確率高達(dá)98%。提示超聲內(nèi)鏡技術(shù)對食管癌具有較高的診斷價值。食管癌分期對患者治療方案的選擇非常重要，術(shù)前明確分期對提高患者的手術(shù)效果及遠(yuǎn)期生存率具有重要意義。以往臨床上多采用的內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)在明確患者TNM分期方面仍難以取得理想的效果。隨著研究的深入，臨床上逐漸將CT與MRI檢查應(yīng)用于食管癌的診斷中，其在顯示食管腔變形及與周圍器官的關(guān)系方面具有重要作用，有利于判定腫瘤外侵、肝臟及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，可明顯提高分期的準(zhǔn)確性[8]。但CT與MRI主要依靠脂肪層模糊或消失來判定局部腫瘤外侵情況，食管癌患者因長時間進(jìn)食困難，多伴有體重減輕現(xiàn)象，故極易對T分期的評定造成影響。近些年來，臨床上逐漸將正電子發(fā)射體層顯像（positron emission tomography，PET）及胸腔鏡檢查應(yīng)用于腫瘤的鑒別及分期診斷中，其在食管癌術(shù)前分期中具有重要作用。

2 食管癌的外科治療

2.1 開放性手術(shù)

手術(shù)是臨床上治療食管癌的常用方式[9]。以往，在確診食管癌后臨床上多采用開放性手術(shù)進(jìn)行治療，經(jīng)胸食管切除術(shù)是治療食管癌的常用術(shù)式，其在改善患者病情、清除淋巴結(jié)方面可發(fā)揮一定的效果。但開放性手術(shù)術(shù)中需在患者胸部切開較大的切口，因此極易對患者機(jī)體造成較大創(chuàng)傷，且術(shù)后易引發(fā)較多的并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，在一定程度上限制了該治療方式的應(yīng)用范圍。

2.2 微創(chuàng)手術(shù)

常規(guī)食管切除術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，患者的病死率為1%～23%[10]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸在臨床上得到廣泛應(yīng)用，其在改善手術(shù)效果、降低患者病死率及腫瘤復(fù)發(fā)率方面具有重要作用。經(jīng)膈肌裂孔食管癌切除術(shù)是臨床上治療食管癌較為常用的一種手術(shù)方式，相對于經(jīng)胸手術(shù)而言，經(jīng)膈肌裂孔食管癌切除術(shù)無需開胸，可在頸部行食管吻合處理，從而可避免不適合開胸患者因開胸治療而造成的風(fēng)險(xiǎn)，并可降低胸腔內(nèi)吻合口瘺的發(fā)生率，對于淺表及無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者較為適用。張統(tǒng)水等[11]對經(jīng)膈肌裂孔與常規(guī)開胸食管癌切除術(shù)在食管癌患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行了對比，結(jié)果顯示，兩組患者均順利完成手術(shù)，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率（8.82%）低于對照組（32.35%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示常規(guī)開胸食管癌切除術(shù)與經(jīng)膈肌裂孔食管癌切除術(shù)治療食管癌均可取得一定的效果，但經(jīng)膈肌裂孔食管癌切除術(shù)的安全性更高。

近些年來，隨著胸、腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)也逐漸在臨床上得以廣泛應(yīng)用，并逐漸被應(yīng)用于食管癌患者的治療中[12]。相對于傳統(tǒng)開胸手術(shù)而言，胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，在改善食管癌患者的治療效果方面具有重要作用[13]。殷仕寶等[14]對胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與常規(guī)開放性手術(shù)在食管癌患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行了對比，結(jié)果顯示，胸、腹腔鏡手術(shù)組患者的術(shù)中出血量少于開放性手術(shù)組，引流管留置時間短于開放性手術(shù)組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開放性手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌的臨床效果優(yōu)于常規(guī)的開放性手術(shù)，可有效減少術(shù)中出血量，縮短胸腔引流時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

3 食管癌的非外科治療

3.1 同步放化療

同步放化療是臨床上治療不可手術(shù)食管癌的有效方式[15]。放療藥物可有效地殺滅放射野外的微小轉(zhuǎn)移灶，有利于降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率；而化療則可以有效地促使腫瘤縮小，有利于提高放療的敏感性?；熕幬镞€可以促進(jìn)放療后腫瘤細(xì)胞亞致死性及潛在致死性損傷修復(fù)；放療還可以在一定程度上促進(jìn)化療藥物的釋放，從而在一定程度上對化療產(chǎn)生增敏效果；兩者可在一定程度上發(fā)揮協(xié)同促進(jìn)作用，對改善食管癌患者的治療效果具有重要意義。

3.2 手術(shù)聯(lián)合新輔助化療

手術(shù)作為臨床上治療食管癌的常用方式，可在改善患者病情方面取得一定的效果，但對于局部晚期食管癌患者則難以取得理想的效果。隨著研究的深入，臨床上逐漸將手術(shù)聯(lián)合新輔助化療應(yīng)用于食管癌的治療中，術(shù)前給予患者新輔助化療可通過放射增敏效果促使腫瘤縮小，并對達(dá)到局部控制效果、改善手術(shù)效果具有重要意義。Cunningham等[16]研究顯示，術(shù)前接受新輔助化療的食管癌患者的5年總生存率高于接受單純手術(shù)的患者。

3.3 生物治療

生物治療是近年來臨床上治療食管癌的新方式，是繼手術(shù)、放療、化療后的第4種腫瘤治療方式。該治療方式主要是通過利用、激發(fā)機(jī)體的免疫反應(yīng)，從而達(dá)到腫瘤抑制、殺滅效果，對于多發(fā)病灶以及具有廣泛轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者較為適用。奚小祥等[17]將樹突狀細(xì)胞與細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（dendritic cell-cytokine induced killer，DC-CIK）應(yīng)用于食管癌患者的綜合治療中，將52例食管癌患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組26例，觀察組患者經(jīng)手術(shù)化療后行DC-CIK治療，對照組患者僅行手術(shù)和化療。結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD56+、CD19+較治療前增加，CD8+較治療前降低，白細(xì)胞介素-2、白細(xì)胞介素-12、γ-干擾素及腫瘤壞死因子-α水平較治療前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后對照組患者的淋巴細(xì)胞及細(xì)胞因子水平均較治療前降低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后觀察組卡氏評分提高10分以上者占76.92%，對照組卡氏評分提高10分以上者占46.15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023）。提示DC-CIK生物治療在食管癌以手術(shù)為主的綜合治療中近期療效顯著，能提高患者的免疫功能和生活質(zhì)量，有望成為有效的食管癌過繼免疫治療方法。

3.4 靶向治療

靶向治療是一種融合了多學(xué)科多技術(shù)的全新醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，對于不適合手術(shù)治療的中晚期腫瘤患者較為適用。曲妥珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗、貝伐珠單抗均為目前研究中的靶向治療藥物。有研究顯示，曲妥珠單抗對表皮生長因子受體2陽性的胃食管交界癌具有較好的療效[18]。Shah等[19]研究顯示，貝伐珠單抗與順鉑、多西他賽、5-氟尿嘧啶聯(lián)合應(yīng)用時，食管癌患者的治療有效率可達(dá)67%，中位生存期可達(dá)16.8個月，提示靶向治療在改善食管癌患者病情方面具有一定的效果。

3.5 內(nèi)鏡局部注射化療與光動力療法

內(nèi)鏡局部注射化療是臨床上治療食管癌的新技術(shù)，可明顯提高局部腫瘤的藥物濃度，且作用時間較長，藥物可經(jīng)淋巴引流至相應(yīng)的淋巴結(jié)，從而發(fā)揮療效，且具有較高的安全性，因此逐漸得到認(rèn)可。馬長安和尚青蘭[20]采用內(nèi)鏡下局部注射化療藥物對食管癌患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，治療總有效率為75%。提示內(nèi)鏡下局部注射化療藥物對不愿手術(shù)或不適合手術(shù)的食管癌患者是一種安全、有效的治療方式，可取得較為良好的近期療效。

光動力療法屬于內(nèi)鏡消融治療的一種，也稱光敏療法，主要是利用光敏劑對腫瘤組織的親和力，在激光照射下產(chǎn)生光敏效應(yīng)，進(jìn)而將腫瘤細(xì)胞殺滅的一種治療方式[21]。該治療方式具有較高的安全性，可在臨床上推廣使用。

3.6 食管內(nèi)支架治療

進(jìn)展期食管癌患者多伴有食管狹窄、食管瘺等癥狀，進(jìn)食困難，患者極易因營養(yǎng)障礙而死亡[22]。以往，臨床上多采用胃造瘺術(shù)對食管狹窄患者進(jìn)行治療，但創(chuàng)傷性較大，術(shù)后易引發(fā)多種并發(fā)癥，不易于被患者接受；而激光切開松解、單純擴(kuò)張等方式則難以取得穩(wěn)定的效果。1983年Frimberger[23]應(yīng)用膨脹金屬螺旋管治療惡性食管狹窄，并取得了成功，為晚期食管癌患者的治療提供了新思路、新途徑。隨著研究的不斷深入，中國研制的金屬支架也逐漸增多，并具有較好的特性，這也為解決食管癌患者臨時進(jìn)食問題提供了條件；但由于該治療方式對腫瘤細(xì)胞無殺傷功效，因此治療期間還需配合有效的放化療處理。

4 小結(jié)

目前，食管癌的治療仍具有較大的挑戰(zhàn)，盡管外科治療在食管癌的治療中取得了長足進(jìn)步，但其仍存在較大的不足和爭議，需要臨床上不斷地進(jìn)行完善和改進(jìn)。非外科治療的應(yīng)用可在一定程度上改善食管癌的治療效果，并有利于減少外科手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷，但單純非外科治療在改善患者病情方面存在一定的局限性，需要臨床上不斷探究更加合適的治療方案。為提高食管癌的治療效果，臨床上仍需不斷完善早期診斷方法，盡可能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。