嵌頓性腹股溝斜疝一期無張力疝修補27例患者的療效

王一虹 湯厚闊

嵌頓性腹股溝疝是外科常見急腹癥，在所有疝手術中嵌頓疝占5%～15%[1]。傳統(tǒng)疝修補術存在復發(fā)率高(約15%)的弊端，無張力疝修補術具有創(chuàng)傷小、術后疼痛感輕、恢復快及低復發(fā)率等優(yōu)點，已逐漸取代傳統(tǒng)手術方式。但對于嵌頓性腹股溝疝急診手術是否行無張力疝修補術，臨床一直存在爭議。成人腹股溝疝診療指南2014版(以下簡稱“指南”)[2]明確指出，對嵌頓性疝的急診手術不推薦使用材料。近年來，有文獻[3]報道，對于嵌頓性腹股溝斜疝急診手術,甚至一期腸管切除吻合，術中采用無張力疝修補，也是安全可行的。本研究通過回顧性分析2010年1月至2016年12月合肥市第三人民醫(yī)院收治的27例成人嵌頓性腹股溝斜疝一期無張力疝修補術患者的臨床資料，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究患者共27例，其中，男性24例,女性3例，年齡28～79歲，平均 (55.2±16.2)歲。術前通過病史、癥狀、體征明確診斷為嵌頓性腹股溝斜疝，手法復位失敗或不宜行手法復位，均急診行一期無張力疝修補術，術中均證實。其中，疝內(nèi)容物為小腸16例，網(wǎng)膜8例，結腸2例，術中疝內(nèi)容物已還納1例，均無腸壞死及腸穿孔。

1.2 方法

1.2.1 麻醉與疝補片材料 27例患者采用氣管插管全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，行開放式無張力疝修補術。疝補片選用美國強生公司PROLENE 3D Patch成套產(chǎn)品。

1.2.2 手術方法 取恥骨結節(jié)至腹股溝韌帶中點上方2 cm切口，逐層切開，顯露并松解疝囊，周圍以無菌干紗布保護，避免或最大限度減少疝囊內(nèi)滲液溢出污染切口，打開疝囊，吸盡疝囊內(nèi)滲液，判斷疝內(nèi)容物無壞死后還納入腹腔。游離疝囊至疝囊頸部，疝囊較大者予橫斷，遠端疝囊徹底止血后曠置。游離精索(或圓韌帶)后，距疝囊頸部約1.5 cm處縫扎關閉近端疝囊，置入網(wǎng)塞，修剪平片，在精索(或圓韌帶)后方置入平片，遠端超過恥骨結節(jié)2 cm左右，周圍間斷縫合固定，術野均行0.5%稀碘伏溶液沖洗。16例患者于陰囊置引流管引流，逐層縫合切口，術后切口置沙袋加壓6～8 h，其余患者未置引流。

1.2.3 術后處理 術后抗感染、對癥治療3～5 d，觀察切口愈合情況，同時治療相關內(nèi)科合并癥。

2 結果

27例患者手術均取得成功，手術時間48～120 min，平均(81.9±23.3) min,術中出血量10～100 mL，平均(16.5±22.8) mL，住院時間3～14 d，平均(7.7±2.3)d。25例患者切口均甲級愈合，1例切口滲液及1例切口局部淤血患者均經(jīng)對癥處理后痊愈，術后隨訪6個月以上，均無復發(fā)。

3 討論

在腹股溝斜疝患者中，約10%會出現(xiàn)嵌頓，且0.29%～2.9%可能會出現(xiàn)絞窄性變化[4]，因此，對于手法復位失敗或失去手法復位時機的患者，及早手術十分必要。雖然指南[2]不推薦一期材料修補,但一次確定性的、安全的、低復發(fā)率的手術，相比傳統(tǒng)松解手術后高復發(fā)率而言，其社會經(jīng)濟效益和對患者生理、心理的影響是非常明顯的。

傳統(tǒng)觀念認為，嵌頓性疝手術相比普通疝手術，手術區(qū)域組織水腫、炎性反應明顯，抗感染能力差，疝囊內(nèi)滲液污染，大多不能達到無菌環(huán)境，且補片安置體內(nèi)存在異物反應，有切口感染風險。因此，植入疝補片是不安全的，甚至有修補失敗、被迫再次手術取出疝補片的風險。但近年來研究[5]發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在臨床廣泛使用的聚丙烯網(wǎng)片并不增加感染的風險。甚至Nieuwenhuizen等[6]研究認為，絞窄性腹股溝疝不再是疝無張力修補術的禁忌，絞窄性疝采用一期無張力修補術是安全的[7-8]。還有學者[9]認為，只要保持切口清潔不受污染，嵌頓疝行腸切除的患者行無張力修補術也是安全的。

筆者認為，嵌頓性腹股溝斜疝行一期無張力疝修補術，盡管現(xiàn)階段研究證實是安全可靠的，但應掌握一定的指征，如疝內(nèi)容物出現(xiàn)壞死、穿孔，需腸切除或造瘺，因切口局部極易受腸內(nèi)容物污染，很難做到清潔或無菌狀態(tài)，術后切口感染概率亦較常規(guī)手術高，因此，對于此類患者建議僅行疝囊高位結扎即可，不宜行無張力修補。留置切口引流、無菌干紗布保護、術野稀碘伏溶液沖洗及抗菌藥物的應用十分重要，可最大程度的減少對組織愈合的不良影響。據(jù)Gervino等[10]報道，對于嵌頓性腹股溝疝無張力修補術的患者使用抗菌藥物2～4 d，可減少與補片相關的切口感染風險。甚至有部分學者[11]認為，嵌頓性腹股溝疝腸管無壞死時行一期無張力修補術使用抗菌藥物并無必要。筆者認為，嵌頓疝行無張力修補術患者中老年患者居多，體質弱，常合并糖尿病等內(nèi)科疾病，一旦切口發(fā)生感染，嚴重時將被迫再次手術取出補片，直接導致手術失敗，后果嚴重，因此，抗菌藥物的應用是有必要的。本組患者術后均應用抗菌藥物3～5 d，達到良好效果，無切口感染發(fā)生，僅1例出現(xiàn)切口滲液，經(jīng)換藥后痊愈。同時，處理相關內(nèi)科合并癥也是十分重要。

綜上所述，嵌頓疝腹股溝斜疝無腸壞死或腸穿孔患者一期行無張力疝修補術是安全可行的，但應嚴格掌握適應證。同時，適當留置切口引流、無菌干紗布保護、術野稀碘伏溶液沖洗消毒、合理使用抗菌藥物、處理相關內(nèi)科合并癥等，可取得較好臨床效果。

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