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    早期宮頸癌術(shù)后預(yù)后影響因素的研究進(jìn)展

    2018-12-30 10:30:50鄧波兒孔為民
    癌癥進(jìn)展 2018年11期
    關(guān)鍵詞:生存率宮頸癌直徑

    鄧波兒,孔為民

    首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科,北京1000060

    早期宮頸癌(ⅠA~ⅡA期)患者行宮頸癌根治術(shù)后預(yù)后較好,但是一些危險(xiǎn)因素會(huì)影響患者預(yù)后。一般認(rèn)為,早期宮頸癌術(shù)后預(yù)后的影響因素主要包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁受侵、陰道切緣陽性、深間質(zhì)浸潤、脈管間隙浸潤(lymph vascular space invasion,LVSⅠ)、腫瘤直徑≥4 cm、分化程度低、不良病理類型及嗜神經(jīng)侵襲(perineural invasion,PNⅠ)等。目前認(rèn)為這些危險(xiǎn)因素分為高危因素、中危因素和一些有爭議的因素。

    1 早期宮頸癌術(shù)后預(yù)后的高危因素

    一般認(rèn)為,高危因素會(huì)對(duì)早期宮頸癌術(shù)后患者的預(yù)后產(chǎn)生影響[1]。根據(jù)2018年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南,當(dāng)出現(xiàn)高危因素時(shí),術(shù)后需要進(jìn)行輔助治療以提高早期宮頸癌患者的生存率[2]。早期宮頸癌術(shù)后預(yù)后的高危因素主要包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁受侵和陰道切緣陽性。

    1.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

    淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響早期宮頸癌患者預(yù)后的主要因素,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬于宮頸癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,其中以盆腔淋巴結(jié)受累最早也最為常見。Twu等[3]對(duì)1132例早期宮頸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,證實(shí)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是早期宮頸癌預(yù)后的獨(dú)立影響因素。Chen等[4]對(duì)609例早期宮頸癌術(shù)后患者的陰性淋巴結(jié)數(shù)目及5年生存率進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),陰性淋巴結(jié)數(shù)目1~10個(gè)、11~25個(gè)和>25個(gè)的患者的5年生存率分別為0%、62.8%及80.5%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),進(jìn)一步證實(shí)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌術(shù)后預(yù)后的重要因素之一。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還與其他危險(xiǎn)因素相關(guān),Pallavi等[5]回顧性分析360例早期宮頸癌患者的臨床資料,發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與LVSⅠ、宮頸深部間質(zhì)浸潤和宮旁浸潤有關(guān)。

    淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目也可能對(duì)宮頸癌預(yù)后有影響。Park和Bae[6]觀察27例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的早期宮頸癌患者,其中單一淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的5年生存率為92.9%,而多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的5年生存率為87.2%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目對(duì)早期宮頸癌術(shù)后患者的預(yù)后也有影響。Kwon等[7]研究證實(shí),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≤3個(gè)和>3個(gè)的早期宮頸癌患者的無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率分別為86.4%和70.9%,無病生存率分別為83.3%和60.0%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目>3個(gè)會(huì)影響早期宮頸癌患者的預(yù)后。因此,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目也應(yīng)作為判斷宮頸癌預(yù)后的指標(biāo)之一。

    1.2 宮旁受侵

    宮旁受侵(包括腫瘤侵及漿膜層)是宮頸癌較常見的局部轉(zhuǎn)移方式,包括宮旁軟組織受侵、宮旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和宮旁脈管內(nèi)癌栓。宮旁受侵是影響早期宮頸癌預(yù)后的重要因素。Liu等[8]對(duì)140例早期宮頸癌術(shù)后患者預(yù)后的影響因素進(jìn)行單因素分析,發(fā)現(xiàn)宮旁受侵是影響早期宮頸癌患者5年總生存率的危險(xiǎn)因素之一。

    宮旁受侵可能與多種因素相關(guān)。Canaz等[9]研究發(fā)現(xiàn),腫瘤大小是宮頸癌患者發(fā)生宮旁受侵的獨(dú)立影響因素之一,腫瘤直徑較大(>3 cm)的患者發(fā)生宮旁受侵的可能性較大。Ma等[10]研究也指出,宮旁受侵與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和LVSⅠ相關(guān),宮頸錐切及淋巴結(jié)活檢對(duì)預(yù)測是否發(fā)生宮旁受侵有一定意義。Kodama等[11]通過多因素分析發(fā)現(xiàn),腫瘤大小和年齡是宮頸癌患者發(fā)生宮旁受侵的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Wright等[12]研究發(fā)現(xiàn),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性和陽性宮頸癌患者的宮旁受侵發(fā)生率分別為6.0%和47.9%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性、無淋巴LVSⅠ、腫瘤直徑<2 cm的早期宮頸癌患者發(fā)生宮旁受侵的概率只有0.4%。因此,當(dāng)出現(xiàn)宮旁受侵時(shí),需考慮合并其他危險(xiǎn)因素的可能。

    1.3 陰道切緣陽性

    陰道切緣陽性是指腫瘤細(xì)胞切除不完全,手術(shù)切緣未凈,殘留腫瘤組織可導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加,從而影響患者預(yù)后和生存率[13]。徐榮等[14]對(duì)80例早期宮頸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,其中11例(13.8%)患者切緣陽性,結(jié)果表明切緣陽性是影響患者總生存期和無進(jìn)展生存期的獨(dú)立因素。近年來有研究者提出,近切緣陽性也是影響早期宮頸癌預(yù)后的高危因素之一,近切緣陽性是指切緣與腫瘤的距離小于5 mm。McCann等[15]對(duì)119例宮頸癌根治術(shù)后患者的預(yù)后進(jìn)行分析,其中75例患者為近切緣陽性,近切緣陽性患者的復(fù)發(fā)率為63%,高于近切緣陰性患者的24%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此推測近切緣陽性是影響早期宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。但由于近切緣陽性患者大多合并有其他高危因素,如淋巴結(jié)陽性、腫瘤體積較大、宮旁受侵等,其是否為早期宮頸癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

    2 早期宮頸癌術(shù)后預(yù)后的中危因素

    中危因素對(duì)早期宮頸癌術(shù)后預(yù)后有一定影響,但不如高危因素的影響大。一般認(rèn)為,影響早期宮頸癌術(shù)后預(yù)后的中危因素包括深間質(zhì)浸潤、LVSⅠ、腫瘤直徑≥4 cm。

    2.1 深間質(zhì)浸潤

    宮頸癌在發(fā)生發(fā)展的過程中會(huì)向深部間質(zhì)浸潤,并逐漸達(dá)到漿膜層從而累及宮旁組織。深間質(zhì)浸潤是指腫瘤組織間質(zhì)浸潤深度超過2/3。Park等[16]對(duì)88例早期宮頸癌術(shù)后患者的預(yù)后進(jìn)行多因素分析,其中22例患者的間質(zhì)浸潤深度超過1/2,結(jié)果表明間質(zhì)浸潤深度超過1/2是早期宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。王登鳳等[17]研究發(fā)現(xiàn),浸潤深度<1/2、≥1/2及浸潤達(dá)全層的早期宮頸癌患者的5年生存率分別為95%、91%、70%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上研究證實(shí),間質(zhì)浸潤程度會(huì)影響早期宮頸癌患者的預(yù)后,深間質(zhì)浸潤會(huì)增加其術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

    2.2 LVSI

    LVSⅠ是指腫瘤形成原發(fā)灶后,腫瘤新生血管形成,脫落的腫瘤細(xì)胞進(jìn)入脈管,并隨著脈管系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處臟器,LVSⅠ是腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)。Pol等[18]對(duì)210例ⅠA2~ⅠB1期宮頸癌術(shù)后患者的預(yù)后影響因素進(jìn)行分析,結(jié)果表明LVSⅠ是影響患者生存和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。LVSⅠ與多種因素有關(guān),由于腫瘤脈管來源于宮頸間質(zhì),隨著浸潤深度的增加,發(fā)生LVSⅠ的可能性也隨之增加。Milam等[19]對(duì)91例存在LVSⅠ的早期宮頸癌患者進(jìn)行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)浸潤深度≤4 mm患者的LVSⅠ發(fā)生率為31.8%,低于浸潤深度>4 mm患者的66.7%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外,LVSⅠ的發(fā)生還與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁受侵等因素密切相關(guān)[20]。以上研究說明LVSⅠ對(duì)早期宮頸癌患者的預(yù)后有一定影響。

    2.3 腫瘤直徑

    腫瘤直徑是早期宮頸癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Escande等[21]對(duì)182例早期宮頸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑≥3 cm宮頸癌患者的無瘤生存率明顯低于腫瘤直徑<3 cm的患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。姜光瑤等[22]研究發(fā)現(xiàn),腫瘤直徑<4 cm和腫瘤直徑≥4 cm宮頸癌患者的5年生存率分別為63.7%和43.6%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示腫瘤直徑是影響早期宮頸癌術(shù)后預(yù)后的因素之一。Park等[23]對(duì)1415例早期宮頸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,按照腫瘤直徑將患者分為4組:≤2 cm組、2~4 cm組、4~6 cm組及>6 cm組,結(jié)果表明,隨著腫瘤直徑的增加,其他術(shù)后危險(xiǎn)因素(如宮旁受侵、LVSⅠ等)的發(fā)生率也隨之增加。

    3 有爭議的因素

    還有一些因素是否會(huì)對(duì)早期宮頸癌術(shù)后預(yù)后產(chǎn)生影響尚存在爭議,如不良病理類型、腫瘤分化程度低、PNⅠ等。

    3.1 不良病理類型

    不良病理類型包括腺癌(如微偏腺癌、透明細(xì)胞癌等)、腺鱗癌、未分化癌、小細(xì)胞癌等。宮頸腺癌患者因早期診斷率較低,且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生較早,因此較鱗癌患者的生存期短、難治愈。研究表明,腺癌細(xì)胞本身即是影響預(yù)后的獨(dú)立因素之一[24]。一般認(rèn)為,不良病理類型的出現(xiàn)多預(yù)示著預(yù)后不良。但也有研究認(rèn)為,一般的腺癌不應(yīng)作為早期宮頸癌術(shù)后預(yù)后的危險(xiǎn)因素。Winer等[25]對(duì)278例早期宮頸癌術(shù)后患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,其中鱗癌148例,腺癌130例,結(jié)果表明腺癌和鱗癌患者的5年生存率和復(fù)發(fā)率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示腺癌不是影響宮頸癌患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。其他不良病理類型因發(fā)生率較低,臨床仍缺乏大樣本量的研究。因此,不良病理類型作為早期宮頸癌術(shù)后的高危因素尚存在爭議,有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

    3.2 分化程度低

    腫瘤分化程度低提示惡性程度高、侵襲性大,也會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生一定影響。姜光瑤等[22]研究發(fā)現(xiàn),分化程度是影響早期宮頸癌術(shù)后預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一,對(duì)分化程度低的早期宮頸癌術(shù)后患者應(yīng)給予術(shù)后輔助治療。Gruen等[26]對(duì)204例早期宮頸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)腫瘤分化程度低是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一。但是也有研究顯示低分化并不影響早期宮頸癌患者的預(yù)后。劉軍防和尚延慧[27]通過Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析發(fā)現(xiàn),腫瘤直徑≥5 cm、臨床分期晚、盆腔淋巴結(jié)陽性、深肌層浸潤、無輔助治療、分化程度低的宮頸癌患者的5年生存率較低,但分化程度低不是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Wang等[28]研究發(fā)現(xiàn),高、中、低分化早期宮頸癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為72.73%、68.22%和72.91%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示分化程度與早期宮頸癌患者的預(yù)后無明顯關(guān)系。美國NCCN指南中也未把低分化作為影響宮頸癌預(yù)后的一項(xiàng)高危因素[2]。因此,分化程度低是否為早期宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素尚存在爭議,還需循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步證實(shí)。

    3.3 PNI

    PNⅠ是指腫瘤細(xì)胞通過神經(jīng)侵襲向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,有別于血行及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。據(jù)統(tǒng)計(jì),PNⅠ在早期宮頸癌患者中的陽性率為9.2%~30.6%[29-30]。張國楠等[29]研究發(fā)現(xiàn),PNⅠ的發(fā)生與多種因素相關(guān),包括腫瘤直徑、深間質(zhì)浸潤、宮旁浸潤、LVSⅠ及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等;PNⅠ陽性患者的5年生存率和無瘤生存率均低于PNⅠ陰性患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示PNⅠ可作為早期宮頸癌術(shù)后選擇輔助性放化療的指標(biāo)。國外也有研究證實(shí),PNⅠ對(duì)宮頸癌患者的5年生存率有影響,雖然其對(duì)復(fù)發(fā)的預(yù)測意義較小,但對(duì)于晚期宮頸癌或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的患者,PNⅠ可以作為監(jiān)測疾病的指標(biāo)之一,尤其在合并其他高危因素(如淋巴結(jié)陽性、陰道切緣陽性)時(shí),必要時(shí)應(yīng)給予加強(qiáng)治療[31]。但出現(xiàn)PNⅠ陽性及其他危險(xiǎn)因素時(shí),具體該如何處理目前尚無定論,還需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

    4 小結(jié)

    綜上所述,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁受侵、陰道切緣陽性、深間質(zhì)浸潤、LVSⅠ、腫瘤直徑≥4 cm作為早期宮頸癌術(shù)后預(yù)后的危險(xiǎn)因素,大多數(shù)是獲得肯定的,需要引起足夠的臨床重視。一些有爭議的因素如分化程度低、不良病理類型及PNⅠ是否影響宮頸癌的預(yù)后還需進(jìn)一步研究。值得注意的是,當(dāng)出現(xiàn)這些危險(xiǎn)因素時(shí)如何處理還需要總結(jié)和分析。

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