加速康復(fù)外科模式對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者免疫功能及術(shù)后疼痛的影響

李暢，段立美，季艷艷

青島市市立醫(yī)院結(jié)直腸外科，山東 青島2660110

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after sur-gery，ERAS）處理模式是外科手術(shù)治療的一種新理念，其主要目的是為了減輕患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)和痛苦，以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。ERAS是對(duì)傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方式的優(yōu)化、改良和組合，其主要特點(diǎn)是加速康復(fù)、多學(xué)科合作和循證[1]。與圍手術(shù)期傳統(tǒng)處理模式比較，ERAS處理模式能夠明顯降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短患者的住院時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量[2-3]。目前，ERAS處理模式已廣泛應(yīng)用于胃腸外科手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、胸科手術(shù)和肝膽外科手術(shù)等[4]。為了進(jìn)一步探討ERAS處理模式對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者免疫功能及術(shù)后疼痛的影響，青島市市立醫(yī)院開(kāi)展了一系列研究，取得了一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年5月至2017年8月青島市市立醫(yī)院行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)影像學(xué)CT檢查、腸鏡及病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌；②無(wú)鄰近器官及組織的腫瘤侵犯史；③未合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹膜廣泛種植性轉(zhuǎn)移；④初次治療，未接受過(guò)根治術(shù)、化療和放療等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①為復(fù)發(fā)結(jié)直腸癌、轉(zhuǎn)移性癌；②合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病且控制不佳；③合并凝血功能異常；④合并心、肝、腎功能不全；⑤合并感染或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入98例患者。根據(jù)圍手術(shù)期處理模式的不同將患者分為觀察組（ERAS處理模式）和對(duì)照組（傳統(tǒng)處理模式），每組49例。觀察組中，男29例，女20例；年齡41～67歲，平均（48.2±11.5）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologits，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)22例；手術(shù)方式：右半結(jié)腸切除13例，左半結(jié)腸切除11例，乙狀結(jié)腸切除16例，直腸切除9例。對(duì)照組中，男31例，女18例；年齡40～69歲，平均（47.8±12.1）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)20例；手術(shù)方式：右半結(jié)腸切除15例，左半結(jié)腸切除12例，乙狀結(jié)腸切除15例，直腸切除7例。兩組患者的性別、年齡、ASA分級(jí)、手術(shù)方式比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者圍手術(shù)期采取ERAS處理模式。術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前個(gè)體化全面評(píng)估患者的病情，制定有效的措施改善患者的機(jī)體功能狀態(tài)。②術(shù)前教育，包括健康常識(shí)宣教和心理健康教育。協(xié)助患者掌握減輕疼痛的方法和技巧，詳細(xì)交代注意事項(xiàng)，督促患者戒煙、戒酒，進(jìn)行心理輔導(dǎo)，緩解患者的心理壓力和焦慮情緒。③術(shù)前禁食6 h，禁水2 h，不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備和置胃管、尿管。術(shù)中處理：①術(shù)中采取靜脈全身麻醉聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉方式，術(shù)后采取持續(xù)靜脈泵鎮(zhèn)痛方式。②術(shù)中做好保溫處理。手術(shù)室維持溫度在24℃左右，濕度約為50%；注意患者頭部及四肢保暖；液體輸注前行預(yù)熱處理。③做好術(shù)中無(wú)瘤隔離。強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療：術(shù)后早期運(yùn)用緩瀉劑、促動(dòng)力制劑促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；盡早拔除引流管；鼓勵(lì)早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能煅煉和下床活動(dòng)。

對(duì)照組患者圍手術(shù)期采用傳統(tǒng)處理模式。術(shù)前3天開(kāi)始流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h禁食，術(shù)前8 h禁水。手術(shù)前1日晚及手術(shù)當(dāng)日清晨清潔灌腸，手術(shù)當(dāng)日清晨留置胃管、導(dǎo)尿管。術(shù)中采取靜脈全身麻醉，術(shù)后口服鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛。術(shù)中不行保溫處理。術(shù)后采取完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)1周，待肛門(mén)排氣后拔胃管，后逐漸轉(zhuǎn)為半流質(zhì)、普食。術(shù)后5天無(wú)特殊禁忌，拔除導(dǎo)尿管后開(kāi)始下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后免疫功能相關(guān)指標(biāo)（淋巴細(xì)胞亞群）水平、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，ⅠL-6）水平；對(duì)比分析兩組患者術(shù)后24、72 h的視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）。

1.4 檢測(cè)方法

淋巴細(xì)胞亞群水平、CRP水平、ⅠL-6水平的檢測(cè)方法：于患者入院24 h內(nèi)及術(shù)后24、72 h采集患者靜脈血，淋巴細(xì)胞亞群水平應(yīng)用美國(guó)Beckman-Coulter公司的流式細(xì)胞儀、全自動(dòng)特種蛋白分析儀及原裝配套試劑檢測(cè)；超敏CRP用散射比濁法于BN Pprspec特定蛋白分析儀上完成（儀器、試劑均由德國(guó)DADE BEHRⅠNG公司提供）；ⅠL-6采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunosorbent assay，ELⅠSA）檢測(cè)（試劑盒由上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司提供）。

VAS評(píng)分方法：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。輕度疼痛平均值為（2.57±1.04）；中度疼痛平均值為（5.18±1.41）；重度疼痛平均值為（8.41±1.35）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件-對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分的比較

觀察組患者術(shù)后24、72 h的VAS評(píng)分分別為（4.13±1.32）分、（2.73±1.14）分，對(duì)照組患者術(shù)后24、72 h的VAS評(píng)分分別為（5.14±1.48）分、（3.37±1.22）分。兩組患者術(shù)后72 h的VAS評(píng)分均低于本組術(shù)后24 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后，觀察組患者24、72 h的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.565、2.683，P＜0.01）。

2.2 CRP、IL- 6水平的比較

術(shù)后，觀察組和對(duì)照組患者的CRP、ⅠL-6水平均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后，觀察組患者的CRP、ⅠL-6水平均明顯低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 觀察組和對(duì)照組患者CRP、ⅠL- 6水平的比較（± s）

表1 觀察組和對(duì)照組患者CRP、ⅠL- 6水平的比較（± s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0.05

組別觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）t值P值CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后ⅠL-6（μg/L）術(shù)前 術(shù)后12.4±5.214.0±6.1 11.9±5.0 50.2±10.7*71.6±12.8*14.3±5.6 0.476＞0.05 8.973＜0.01 0.303＞0.05 31.2±7.1*43.8±9.6*7.401＜0.01

2.3 免疫細(xì)胞水平的比較

觀察組患者術(shù)后的免疫細(xì)胞CD4+、CD4+/CD8+水平均高于本組術(shù)前，免疫細(xì)胞CD8+、CD4+CD25+水平均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者術(shù)后免疫細(xì)胞CD4+、CD4+/CD8+水平均高于本組術(shù)前，CD4+CD25+水平低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前，觀察組患者的免疫細(xì)胞 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平與對(duì)照組患者比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，觀察組患者免疫細(xì)胞CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯高于對(duì)照組患者，免疫細(xì)胞CD8+水平明顯低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而雖然觀察組患者的免疫細(xì)胞CD4+CD25+水平低于對(duì)照組患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后的免疫細(xì)胞水平（± s）

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后的免疫細(xì)胞水平（± s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與術(shù)后對(duì)照組比較，P＜0.01

指標(biāo)CD4+（%）觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）時(shí)間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前24.83±2.74 CD8+（%）29.68±3.23a b 25.93±2.80 CD4+/CD8+23.65±2.36a b 0.96±0.04 CD4+CD25+（%）1.26±0.07a b 9.15±2.21 24.76±2.14 27.12±2.40a 26.11±2.34 26.71±2.73a 0.95±0.06 1.02±0.09a 9.21±2.11術(shù)后7.33±2.58a 8.27±2.35a

3 討論

ERAS是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的一系列圍手術(shù)期處理措施，其主要內(nèi)容包括加速通道麻醉、微創(chuàng)外科、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)、合理康復(fù)治療等，是多學(xué)科、多系統(tǒng)綜合應(yīng)用的處理方式[5-6]。ERAS處理模式最早應(yīng)用于臨床的結(jié)腸外科，經(jīng)過(guò)多年的研究與發(fā)展，ERAS處理模式對(duì)于減少患者的術(shù)后并發(fā)癥、縮短患者的住院時(shí)間、減少患者的醫(yī)療費(fèi)用以及提高患者的生活質(zhì)量都具有重要的作用，是一種可靠、有效的圍手術(shù)期處理模式[7-9]。

結(jié)直腸癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其治療主要是以手術(shù)切除為主，合并鄰近組織侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者還必須采取在手術(shù)切除的基礎(chǔ)上聯(lián)合放療、化療等的綜合治療方式[10]。手術(shù)對(duì)患者最主要的影響表現(xiàn)在術(shù)后疼痛和免疫功能變化方面，影響著患者的術(shù)后康復(fù)[11]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，結(jié)直腸癌手術(shù)切除多采用腹腔鏡技術(shù)，相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)而言，在很大程度上降低了對(duì)患者機(jī)體造成的手術(shù)創(chuàng)傷和炎性打擊，減輕了患者的術(shù)后疼痛[12]。尤其對(duì)于高齡結(jié)直腸癌患者，腹腔鏡手術(shù)對(duì)于減輕患者的心、腎負(fù)荷，減少炎性刺激，促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)具有重要意義。患者免疫功能的影響因素較多，主要包括腫瘤細(xì)胞免疫抑制作用、創(chuàng)傷應(yīng)激、炎性反應(yīng)、術(shù)后疼痛、機(jī)體基礎(chǔ)情況等[13-15]。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)作為微創(chuàng)治療方式，亦會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)，從而出現(xiàn)免疫抑制。ERAS對(duì)于減輕微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后免疫抑制、疼痛和應(yīng)激反應(yīng)發(fā)揮了重要的作用，在臨床實(shí)踐過(guò)程中也取得了較大發(fā)展。

ERAS對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)患者圍手術(shù)期免疫功能和術(shù)后疼痛的影響主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①術(shù)前評(píng)估和術(shù)前教育，術(shù)前評(píng)估和制定有效的措施可改善患者機(jī)體的基礎(chǔ)條件，改善機(jī)體器官的功能狀態(tài)，提高機(jī)體對(duì)于創(chuàng)傷打擊的承受能力。術(shù)前教育可幫助患者了解自身的病情，提升治療信心，緩解心理焦慮情緒[16]。②胃腸道準(zhǔn)備，傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方式為防止麻醉過(guò)程中和術(shù)中胃內(nèi)容物反流窒息及防止術(shù)后感染和吻合口瘺，術(shù)前禁食、禁水時(shí)間較長(zhǎng)，患者的血糖波動(dòng)幅度和術(shù)中補(bǔ)液量均較大，易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡和應(yīng)激代謝；同時(shí)，機(jī)械性灌腸常導(dǎo)致胃腸道黏膜屏障結(jié)構(gòu)功能和功能穩(wěn)定性降低，患者易發(fā)生胰島素抵抗[17]。因此，在不影響手術(shù)操作的前提下，ERAS可縮短胃腸道準(zhǔn)備時(shí)間。相關(guān)研究表明，術(shù)前6 h禁食、術(shù)前2 h禁水實(shí)際上并未增加誤吸的發(fā)生率[18]；術(shù)前不進(jìn)行充分的胃腸道準(zhǔn)備對(duì)手術(shù)操作進(jìn)程和術(shù)后并發(fā)癥的影響不大，而過(guò)度的準(zhǔn)備反而會(huì)增加患者的應(yīng)急反應(yīng)和不適[19]。③手術(shù)前不常規(guī)置導(dǎo)尿管和胃管，避免了過(guò)早的刺激導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)和不適。④術(shù)中麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛，采取更加優(yōu)質(zhì)的術(shù)中全身麻醉聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉方式，可有效減輕交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，減少炎性反應(yīng)和胰島素抵抗，同時(shí)減少了麻醉用藥劑量，有利于患者術(shù)后恢復(fù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛采用連續(xù)靜脈泵鎮(zhèn)痛的方式，能夠更加有效地緩解患者的術(shù)后疼痛，減輕患者的心理壓力，提升患者的生活質(zhì)量。⑤術(shù)中保溫（中心體溫＞36℃），低溫使體內(nèi)藥物的代謝速度減慢，影響患者麻醉后的恢復(fù)；復(fù)溫過(guò)程中，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺大量釋放，從而引起炎性反應(yīng)、免疫抑制，增加感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中進(jìn)行保溫處理，還可預(yù)防創(chuàng)口感染、心律失常等的發(fā)生[20]。⑥術(shù)后早期康復(fù)治療，術(shù)后早期康復(fù)治療方法主要包括促進(jìn)胃腸道的功能恢復(fù)和下床活動(dòng)。試飲少量溫開(kāi)水及使用促動(dòng)力藥物可促進(jìn)患者胃腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，待胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)正常時(shí)即可拔除胃腸減壓管，盡早實(shí)現(xiàn)完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，可促進(jìn)胃腸功能更快地恢復(fù)，從而提高患者機(jī)體免疫力，加快機(jī)體功能恢復(fù)和防止感染，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

ⅠL-6是機(jī)體炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)，反映機(jī)體的創(chuàng)傷情況；CRP是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)，ⅠL-6可誘導(dǎo)CRP的分泌。在本研究中，術(shù)后兩組患者的CRP、ⅠL-6水平均較本組術(shù)前有所升高（P＜0.05），主要是由手術(shù)后壞死組織吸收，引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致；觀察組患者的CRP、ⅠL-6水平均明顯低于對(duì)照組患者（P＜0.01），表明ERAS處理模式可明顯減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)。

疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征，術(shù)后疼痛不僅使患者主觀感覺(jué)痛苦，還能刺激機(jī)體引起全身應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂[21]。術(shù)后疼痛還會(huì)興奮交感神經(jīng)，反射性引起胃腸道抑制，腸黏膜屏障作用減弱，增加了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，有效、充分鎮(zhèn)痛可以提高患者的舒適度，緩解患者不安的情緒，還能減輕免疫抑制，減少感染和并發(fā)癥的發(fā)生。而在術(shù)后疼痛方面，觀察組患者術(shù)后24、72 h的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組患者（P＜0.01），表明采用ERAS處理模式更能夠有效鎮(zhèn)痛。

患者免疫功能的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)是T淋巴細(xì)胞亞群水平，主要包括 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和CD4+CD25+。CD4+的主要功能是刺激其他免疫細(xì)胞產(chǎn)生直接免疫反應(yīng)，調(diào)控或輔助其他細(xì)胞發(fā)揮功能[22]。CD8+的主要功能是直接殺傷靶細(xì)胞，并對(duì)輔助T細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)發(fā)揮抑制作用。CD4+/CD8+是反映機(jī)體免疫功能的敏感指標(biāo)。CD4+CD25+為免疫抑制細(xì)胞，主要負(fù)責(zé)機(jī)體免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)。患者的免疫功能主要受結(jié)直腸癌細(xì)胞分泌的免疫抑制因子的影響，腫瘤細(xì)胞為避免被免疫清除，可分泌多種免疫抑制因子，導(dǎo)致CD4+T細(xì)胞抗原減少，CD8+T細(xì)胞反應(yīng)性增多，而增多的抑制性CD8+T細(xì)胞又反過(guò)來(lái)抑制CD4+T細(xì)胞，從而導(dǎo)致CD4+/CD8+下降甚至倒置。患者的免疫功能與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、炎性刺激、疼痛也有著密切的關(guān)系，應(yīng)激反應(yīng)、炎性刺激、疼痛可造成患者免疫功能的抑制[23]。本研究中，兩組患者術(shù)后CD4+、CD4+/CD8+水平均較本組術(shù)前有所升高（P＜0.05），表明腫瘤組織切除后，機(jī)體的免疫力較術(shù)前增強(qiáng)；而術(shù)后觀察組患者的CD4+/CD8+水平明顯高于對(duì)照組患者（P＜0.01），表明觀察組患者應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)對(duì)機(jī)體的免疫抑制能力弱于對(duì)照組患者。

綜上所述，ERAS處理模式可增強(qiáng)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者的免疫功能，減輕患者的術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù)，值得臨床借鑒使用。