對我國醫(yī)療保障管理機構改革的思考

李樂樂 胡燕平

摘要：醫(yī)療保障管理機構是落實我國醫(yī)療保障政策的具體管理和經(jīng)辦機構，醫(yī)療保障管理機構的設置對于完善我國社會醫(yī)療保障體系具有重要意義。在成立國家醫(yī)療保障局的背景下，文章以海南省醫(yī)療保障管理局的設置為例，嘗試利用帕森斯AGIL模型，從適應性、目標性、整合性和傳承性四個方面對醫(yī)療保障機構改革進行思考。文章認為醫(yī)療保障管理機構的設置必須要適應環(huán)境需求，具有明確的組織目標，進行制度規(guī)范的整合和加強組織成員對組織文化的認同和傳承，才能更好的實現(xiàn)對人民群眾提供醫(yī)療保障和有效配置醫(yī)療資源的目標。因此，醫(yī)療保障管理機構的設置作為一個系統(tǒng)工程，只有滿足適應、目標、整合和傳承四個基本需求，才能實現(xiàn)組織的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

關鍵詞：醫(yī)療保障管理機構；醫(yī)療保險；帕森斯AGIL模型

一、 前言

2018年3月13日，《國務院機構改革方案》提請十三屆全國人大一次會議審議。國務院機構改革方案中指出，為完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病醫(yī)療保險制度，不斷提高醫(yī)療保障水平，確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控，統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，更好保障病有所醫(yī)，決定組建醫(yī)療保障局，作為國務院直屬機構。國家醫(yī)療保障局整合力原來劃歸人社部、國家發(fā)改委、國家衛(wèi)計委等部門的職能，主要承擔醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障政策的制定、宣傳和組織實施等工作，加強國家醫(yī)療保險基金的管理工作，規(guī)范和調(diào)整醫(yī)療服務價格，加強對藥品和耗材的招標采購等工作。國家醫(yī)療保障局的成立是新時代推動我國醫(yī)療保障工作平穩(wěn)運行，加強醫(yī)保管理能力和治理體系現(xiàn)代化的重要舉措，對完善我國社會保障體系具有重要意義。9月11日，中央機構編制辦公室公布了國家醫(yī)療保障局的三定方案，明確了國家醫(yī)療保障局為國務院直屬副部級機構，內(nèi)設一室六司（辦公室、規(guī)劃財務和法規(guī)司、待遇保障司、醫(yī)藥服務管理司、醫(yī)藥價格和招標采購司、基金監(jiān)管司和機關黨委人事司），行政編制80名，設局長1名，副局長4名，正副司長職數(shù)21名。同時，明確規(guī)定了國家醫(yī)療保障局的11項主要職責，明確了與國家衛(wèi)生健康委員會的有關職責分工。國家衛(wèi)生健康委員會、國家醫(yī)療保障局等部門在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等方面加強制度、政策銜接，建立溝通協(xié)商機制，協(xié)同推進改革，提高醫(yī)療資源使用效率和醫(yī)療保障水平。

國家醫(yī)療保障局的成立為我國各地方醫(yī)療保障管理機構的改革指明了方向，結束了我國醫(yī)療保障管理長期混亂的局面。同時，國家醫(yī)療保障局將承擔起更多的醫(yī)療保障的責任和權力，更好的助力國家的健康中國戰(zhàn)略，保障人民群眾的生命健康。目前，我國各級醫(yī)療保障管理機構的設置相對比較復雜，也沒有統(tǒng)一的設置規(guī)范。因此，我國各級醫(yī)療保障管理機構的如何設置成為政府和社會普遍關注的問題之一。本文對我國醫(yī)療保障管理機構改革的思考，不僅可以為我國醫(yī)療保障管理機構的改革提供方向，還可以為我國各級醫(yī)療保障管理機構的設置提供參考，從而更好地推動我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，實現(xiàn)“健康中國”的宏偉目標。

二、 我國醫(yī)療保障管理體制改革與發(fā)展

新中國成立以來，我國的醫(yī)療保障管理體制的發(fā)展也經(jīng)歷過多次的改革，大體上可以劃分為：第一階段是1951年～1994年以公費醫(yī)療為主的初創(chuàng)期、第二階段是1994年～2007年以職工醫(yī)療保險制度為主探索期和第三階段是2007年開始的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為主的發(fā)展期。以前，我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度主要由人社部進行經(jīng)辦管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要由衛(wèi)計委進行經(jīng)辦管理。為推動國家治理能力和治理體系現(xiàn)代化，新成立了國家醫(yī)療保障局，將我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險進行統(tǒng)一整合，由國家醫(yī)療保障局進行統(tǒng)籌完善，實行統(tǒng)一的管理。

目前，我國已經(jīng)建立起了城職保、城居保和新農(nóng)合三項醫(yī)療保險制度，初步構建覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系。2016年，國務院發(fā)布的《發(fā)展權：中國的理念、實踐與貢獻》白皮書顯示，截至2015年底，我國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達13.36億人，參保率保持在95%以上，我國的醫(yī)療保險制度基本實現(xiàn)全覆蓋，全民醫(yī)療保險制度逐漸形成。在長期的不斷改革過程中，我國的基本醫(yī)療保險制度逐漸走上正軌，在保障待遇、覆蓋范圍、經(jīng)辦能力、籌資水平和服務效率等方面都有了巨大的進步。但是人民群眾的醫(yī)療費用增長迅速，醫(yī)療費用開支占GDP的比重在不斷增加，人民群眾出現(xiàn)了“看病難、看病貴”等現(xiàn)象。我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制面臨嚴峻的考驗，深化醫(yī)療保險制度改革進入深水期，國家醫(yī)療保障局應運而生，為我國繼續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，完善我國社會保障體系具有重要意義。

醫(yī)療保險管理機構是指各省、市、縣的人力資源和社會保障局下屬的經(jīng)辦基本醫(yī)療保險制度具體事務的組織機構。目前全國各地對于醫(yī)療保險經(jīng)辦管理機構的設置十分混亂，例如北京市設置醫(yī)療保險事務管理，成都市設置醫(yī)療保險管理局，金華市設置社會保障事業(yè)管理局和玉溪市設置醫(yī)療保障基金管理中心等，這些經(jīng)辦管理機構都隸屬于人社局，對醫(yī)療保險進行經(jīng)辦管理。海南省設置醫(yī)療保障管理局，負責全省的醫(yī)療保障管理工作，隸屬于財政廳，相對獨立運作。很明顯，各地醫(yī)療保險經(jīng)辦管理機構在名稱上就具有很大的不同，并且醫(yī)療保障管理工作不僅包括醫(yī)療保險基金管理還有更多層面的具體職能。那么，醫(yī)療保障管理機構應如何設置，醫(yī)療保險管理機構應隸屬于某個職能部門還是完全獨立工作呢？本文以海南省醫(yī)療保障管理局的設置為例，嘗試利用帕森斯的AGIL模型對醫(yī)療保險管理構應該如何設置進行分析。

三、 帕森斯的AGIL模型簡介

美國哈佛大學社會學教授帕森斯的社會系統(tǒng)功能理論提出了社會系統(tǒng)生存所必須滿足的需求：A=適應（Adaptation）、G=目標（Goal）、I=整合（Integration）、L=傳承 （Latent）。這四基本需求的英文單詞的首字母組合成了縮寫詞AGIL。帕森斯的AGIL模型具體指的是，適應：獲取充足資源，系統(tǒng)要與環(huán)境發(fā)生一定聯(lián)系，系統(tǒng)為了能夠存在下去，必須有從環(huán)境中獲取資源的能力；目標：設立并實施目標，任何系統(tǒng)都有目標導向，系統(tǒng)必須確定自己的目標并調(diào)動系統(tǒng)資源和引導成員去實現(xiàn)目標；整合：維持子系統(tǒng)之間的團結與協(xié)調(diào)，系統(tǒng)作為一個整體發(fā)揮功能，能夠使系統(tǒng)各部分協(xié)調(diào)為一個起作用的整體；傳承：創(chuàng)造、保持和傳播系統(tǒng)獨特的文化與價值，能夠維持系統(tǒng)價值觀的基本模式并使之在系統(tǒng)內(nèi)保持制度化。一般的行動系統(tǒng)必須要通過行為有機體、人格系統(tǒng)、社會系統(tǒng)和文化系統(tǒng)等子系統(tǒng)來滿足上述四個需求。

我國醫(yī)療保障管理機構改革是與國家利益、人民利益密切相關的重大民生改革，是一項重大的復雜的社會系統(tǒng)性工程。醫(yī)療保障管理機構要不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，平衡社會系統(tǒng)中復雜的社會利益關系，促進我國社會保障體系的不斷完善。因此，醫(yī)療保障管理機構設置是一個系統(tǒng)工程，不僅要實現(xiàn)組織發(fā)展與外部環(huán)境的協(xié)調(diào)，同時還要保證其本身的存在以及持續(xù)有效的發(fā)展。綜上所述，我國醫(yī)療保障管理機構的設置必須滿足適應、目標、整合和傳承的系統(tǒng)功能，實現(xiàn)組織內(nèi)部和外部的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，更好的實現(xiàn)組織目標。

四、 AGIL模型下我國醫(yī)療保障管理機構改革的思考

1. 適應性（Adaptation）。系統(tǒng)必須對環(huán)境的現(xiàn)實要求有一種適應。醫(yī)療保障管理機構的設置必須適應自身賴以生存的環(huán)境需求。首先，醫(yī)療保障機構的設置必須要適應現(xiàn)實環(huán)境要求。機構的設置需要獲取充足的資源，來滿足和維持自身系統(tǒng)的良好運行。其次，醫(yī)療保障機構設置要適應平衡部門利益之間的需要。醫(yī)療保障機構最重要的職能就是醫(yī)療保險基金的管理，涉及各部門利益需求和話語權的爭奪。最后，醫(yī)療保險基金的管理的機構設置要適應人民群眾的需要。機構的設置要適應人民群眾辦事方便、快捷、通俗易懂的需求，提高人民群眾的滿意度。

目前，我國醫(yī)療保險管理機構的設置混亂，沒有形成統(tǒng)一的設置規(guī)定，與我國長期以來醫(yī)療保險基金的分部門管理有關。機構的設置需要適應這種部門利益之間的博弈才能獲取充足的資源來維持運行。海南省醫(yī)療保障管理局的設置是一項真正觸動利益的改革，先過渡到財政廳下，也是為了適應環(huán)境的需要，未來可以逐步獨立運行。

2. 目標性（Goal）。醫(yī)療保障管理機構的目標就是實現(xiàn)對人民群眾的醫(yī)療保障，合理有效的配置醫(yī)療資源，任何目標的實現(xiàn)都是涉及到人格系統(tǒng)的。醫(yī)療保障管理機構的不管如何設置，實現(xiàn)對人民群眾醫(yī)療保障的目標不會改變，可以通過培訓來提高辦事人員的工作能力和效率，可以通過團隊協(xié)作來實現(xiàn)組織目標等。醫(yī)療保障管理機構的目標實現(xiàn)，一方面要加強對內(nèi)部辦事人員的職業(yè)技能培訓，提高工作能力和素質(zhì)，可以開展多種形式的學習、培訓和交流互動，幫助辦事人員盡快熟悉國家醫(yī)療保障的相關政策和制度，為更好的實現(xiàn)組織目標而奮斗。另一方面，要培訓團隊精神和協(xié)作意識，發(fā)揮“1+1>2”的團隊力量，利用團隊的力量來平衡和協(xié)調(diào)人民群眾與各方的利益，實現(xiàn)保障人民群眾醫(yī)療需求和實現(xiàn)健康的目標。

目前，醫(yī)療保險管理機構的發(fā)展還存在各方面的問題，例如經(jīng)辦人員業(yè)務水平和能力較弱、團隊意識薄弱、政策模糊等，這都對組織目標的實現(xiàn)造成了障礙。醫(yī)療保障機構的設置要充分考慮組織目標的實現(xiàn)能力，海南省成立醫(yī)療保障管理局，實現(xiàn)省人社廳、物價局、民政廳和衛(wèi)計委的職責劃轉，設置醫(yī)療保障管理局的主要職責，同時內(nèi)設機構，從原來的職能部門抽調(diào)精英領導和業(yè)務骨干，從人員編制方面保障組織目標的實現(xiàn)。

3. 整合性（Integration）。整合是實現(xiàn)組織內(nèi)部科學化，提高組織效率的重要途徑。帕森斯的AGIL模型認為整合的因素主要就是規(guī)范，規(guī)范可以使組織科學化，實現(xiàn)優(yōu)勢的整合，更好的實現(xiàn)模式化的價值承諾。醫(yī)療保障管理機構的設置需要通過一系列的制度進行整合。醫(yī)療保障機構的設置對外要整合相關部門的業(yè)務職能：衛(wèi)計部門的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理和相關基金監(jiān)管，藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材采購管理及疾病應急救助管理等職責劃入醫(yī)療保障管理局；人社部門的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理、生育保險管理和相關基金監(jiān)管等職責劃入醫(yī)療保障管理局；民政部門的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助管理職責劃入醫(yī)療保障管理局；物價部門的醫(yī)療服務價格制定和調(diào)整職責劃入醫(yī)療保障管理局。醫(yī)療保障機構的設置對內(nèi)要整合制度優(yōu)勢，實現(xiàn)人員遴選制度化、考評制度化和獎懲制度化，通過組織內(nèi)部的制度優(yōu)化來實現(xiàn)對人員的激勵和力量整合，為實現(xiàn)組織目標貢獻自己的力量。

目前，由于部門利益等限制性因素，我國醫(yī)療保障管理機構對職能、資源、人員和制度的整合還遠遠不夠。海南省對于醫(yī)療保障管理局的設置是一項涉及部門利益、群眾福利和媒體關注的重要舉措。雖然暫時過渡在財政廳下，相對獨立工作，并沒有實現(xiàn)完全的獨立，但很大程度上實現(xiàn)了職能和資源的整合，是一項非常具有開創(chuàng)性的改革。

4. 傳承性（Latent）。傳承是與文化系統(tǒng)相聯(lián)系的，醫(yī)療保障管理機構的設置必須要使各項制度有效落實，使人才資源合理配置，將創(chuàng)造的各項管理制度保持和傳播下去，同時也需要領導者具有科學的管理理念和組織良好的文化氛圍。一方面，在對內(nèi)部工作人員的管理中應以科學管理為基礎，以人為本為管理，落實工作人員的崗位職責，加強工作人員對組織價值承諾的認同感。同時，建立以人為本的文化價值觀念，關心工作人員的生活和工作，滿足不同工作人員的情感和心理需求，激發(fā)每一位工作人員的積極性和創(chuàng)造性，為實現(xiàn)組織目標和價值承諾而貢獻自己的力量，不斷提高組織的效率。另一方面，要營造良好的文化氛圍，通過組織集體活動，拓展工作人員之間的有效溝通渠道，統(tǒng)一成員的思想和行動，建立一種把人的因素同組織目標聯(lián)系在一起的共同發(fā)展機制，保證組織目標的實現(xiàn)。

目前，我國醫(yī)療保障管理機構都缺少這種文化氛圍的營造和制度的有效傳承。海南省設立醫(yī)療保障管理局核定行政編制18名，從省人社廳連人帶編劃轉7名（含處級領導職數(shù)2名，1正1副）、省衛(wèi)計委6名、省物價局1名、省民政廳1名，另新增3名。其中局長1名（由副廳級領導兼任），內(nèi)設機構處級領導職數(shù)8名（4正4副）。從人員配備和編制組成上來保證制度的有效傳承和良好文化氛圍的營造，促進組織目標的現(xiàn)實。

五、 總結

按照國務院機構改革方案要求將組建國家醫(yī)療保障局，國家醫(yī)療保障局成為綜合型執(zhí)行機構，這種機構職能的整合體現(xiàn)的是政事合一，權力和責任集中統(tǒng)一，更加專業(yè)化和效率化，體現(xiàn)出優(yōu)化、協(xié)同、高效的領導思想，更好的將醫(yī)療保障相關的社會公共政策進行統(tǒng)籌并予以貫徹執(zhí)行，統(tǒng)一服務和管理的職能和責任，是中國特色社會主義制度的本質(zhì)要求。醫(yī)療保障管理機構的設置作為一個系統(tǒng)工程，只有滿足適應、目標、整合和傳承四個基本需求，才能實現(xiàn)組織的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。這四個基本需求子系統(tǒng)之間是互相聯(lián)系、互相制約的。子系統(tǒng)間實現(xiàn)能量和信息的交換，每個子系統(tǒng)是由來自臨近系統(tǒng)的輸入形成的。醫(yī)療保障管理機構的設置需要不斷適應現(xiàn)實環(huán)境的要求，保障組織目標的實現(xiàn)，整合資源和制度優(yōu)勢，實現(xiàn)文化和制度傳承，保證系統(tǒng)的平穩(wěn)持續(xù)運行，從而實現(xiàn)組織目標。

目前，我國深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進入攻堅時期，醫(yī)療保障管理機構的設置牽動著部門利益、群眾福利和媒體關注。海南省醫(yī)療保障管理局的設置是真正的改革，雖然先過渡都財政廳下，相對獨立工作，并沒有實現(xiàn)完全的獨立運作，但是很大程度上實現(xiàn)了職能和資源的整合，是一項非常具有開創(chuàng)性的改革。深化醫(yī)療衛(wèi)生體會改革中的保守部利益已經(jīng)成為最大的瓶頸，當今我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)況格局真像一個緊口的“瓶子”，各方誰也不忍心打爛，只能不斷地挪位，因為這是最相對付出代價最低的一種方法。當年最早的醫(yī)改其實就是海南最先動手試點的，后來才有“兩江”（九江和鎮(zhèn)江）擴大試點，這次深化醫(yī)改，恐怕還是需要海南在最難的環(huán)節(jié)先行先試，為全國各地醫(yī)療保障機構的設立提供經(jīng)驗。

參考文獻：

[1] 王勇.關于國務院機構改革的說明[EB].http：//www.gov.cn/guowuyuan/2018-03/14/content_5 273856.htm，訪問日期：2018-05-11.

[2] 中央機構編制網(wǎng).國家醫(yī)療保障局職能配置、內(nèi)設機構和人員編制規(guī)定[EB].http：//www.scopsr.gov.cn/bbyw/qwfb/201809/t20180911_308258.html，訪問日期：2018-09-11.

[3] 李樂樂，張知新，王辰.德國醫(yī)療保險制度對我國統(tǒng)籌發(fā)展的借鑒與思考[J].中國醫(yī)院管理，2016，36（11）：94-96.

[4] 胡燕平，李樂樂，高博文.我國醫(yī)療衛(wèi)生服務治理的問題及對策研究[J].中國醫(yī)院，2016，20（4）：14-16.

[5] Scott， W.Richard.1998.組織理論[M].理查德斯格特，著.北京：華夏出版社，2002.

[6] 李樂樂，國內(nèi)外DRGs發(fā)展與C-DRG方法論原理改進研究[J]，衛(wèi)生軟科學，2017，24（10）：10-14.

[7] 海南省機構編制委員會.關于設立海南省醫(yī)療保障管理局的通知[EB].瓊編[2017]54號.

[8] 楊燕綏，廖藏宜.醫(yī)保助推三醫(yī)聯(lián)動重在建立機制——以金華醫(yī)保為例[J]，中國醫(yī)療保險，2017，10（9）：11-13.

[9] 李樂樂.我國基本醫(yī)療保險支付方式改革研究——基于兩個典型案例的探索性分析[J].當代經(jīng)濟管理，2018，25（3）：75-82.

[10] 郎婧婧，周海龍，于雪梅.總額預付改革對住院患者費用控制效果的研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2017，36（2）：20-22.

作者簡介：李樂樂（1990-），男，漢族，山東省東營市人，清華大學公共管理學院博士生，研究方向為社會保障制度與政策；胡燕平（1969-）（通訊作者），女，漢族，北京市人，中日友好醫(yī)院醫(yī)工處副研究員，研究方向為醫(yī)療保險與醫(yī)院管理。

收稿日期：2018-10-16。