心衰治療新進(jìn)展

周京敏

心力衰竭不是一種單純的疾病，它是多種心臟疾病發(fā)展的最終結(jié)局和終末期表現(xiàn)。只有積極預(yù)防和在心血管疾病的早期積極治療才能有效減少心力衰竭的發(fā)生。近年來，新技術(shù)和新理念的涌現(xiàn)有效地推動了心力衰竭的診斷和治療，從臨床上來講，主要體現(xiàn)在診斷方法、治療手段和預(yù)防理念三個方面。

診斷方法

正確的診斷才能保證有效的治療。對于心衰的診斷，目前常用的有心電圖、超聲心動圖、胸片、心導(dǎo)管檢查及血清生化標(biāo)志物檢查等方法。

傳統(tǒng)檢查 超聲心動圖可以評價心臟腔室的大小、瓣膜的功能，特別是心臟的排血能力；胸片、心電圖都能察覺到心臟有無異常；心導(dǎo)管檢查可以確診有無心衰并能明確心衰的病因。近年來，隨著對心衰認(rèn)識的更新，如《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》《2016 年歐洲急慢性心衰診療指南》等指南的公布，對心衰臨床的診斷及后續(xù)治療起到了推進(jìn)和指導(dǎo)作用。

血清生化標(biāo)志物 主要是腦利鈉肽（BNP）或氨基末端腦利鈉肽（NT-proBNP）的測定。腦利鈉肽類標(biāo)志物在心力衰竭時會顯著升高，從而幫助臨床診斷或排除心衰，經(jīng)過近幾十年的研究和推廣，如今腦鈉肽類標(biāo)志物已在我國普遍應(yīng)用。

治療手段

心衰治療，有藥物治療和非藥物治療幾方面。

藥物治療 傳統(tǒng)藥物以改善癥狀為主。通常使用利尿劑、強心劑和擴(kuò)血管藥等，以改善心衰癥狀。

現(xiàn)代心衰的治療以改善心衰預(yù)后為主。通常使用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素II受體拮抗劑及醛固酮拮抗劑等。神經(jīng)內(nèi)分泌激活可加重心肌損傷和心功能惡化，故阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)可阻斷或延緩心衰的發(fā)展，改善心衰發(fā)生發(fā)展的病理機制，如心室重塑。

近年值得關(guān)注的新藥有沙庫巴曲纈沙坦鈉片。沙庫巴曲纈沙坦鈉片于2015年取得美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)，2017年獲我國國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市，它可以擴(kuò)張血管，增加心排出量，降低心臟前、后負(fù)荷，延緩心肌重構(gòu)，改善心力衰竭患者的心功能。臨床研究觀察發(fā)現(xiàn)，沙庫巴曲纈沙坦鈉片可降低心衰患者的心血管疾病死亡率和心衰住院率，且具有良好的耐受性，患者的病情能得到較好的改善。

非藥物治療 心衰非藥物治療的進(jìn)展主要體現(xiàn)在器械上。對于有心臟擴(kuò)張，出現(xiàn)心室收縮不同步的心衰患者，可通過心臟內(nèi)植入電極進(jìn)行同步化治療。對于有猝死高風(fēng)險的患者，可選擇植入心臟復(fù)律除顫器。器械治療由于價格等因素，目前不是非常普及，但相信隨著成本的控制、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和植入水平的提高，將有越來越多的心衰患者獲益。

預(yù)防理念

心臟疾病一旦發(fā)展到心力衰竭，即使經(jīng)過積極有效的治療，生存率仍不容樂觀。所以對于心衰，預(yù)防的意義更勝于治療。

近年來，對于心衰的預(yù)防也有了不同于以往的手段。較有代表性的是對腦利鈉肽類標(biāo)志物的使用，以前我們只將它應(yīng)用于心衰的診斷，現(xiàn)在我們發(fā)現(xiàn)，腦利鈉肽類指標(biāo)升高的心臟病患者更容易發(fā)生心衰，對這部分患者，我們就可以針對性地干預(yù)，從而及早預(yù)防心衰的發(fā)生。這相對于以往無重點的、“撒網(wǎng)”式干預(yù)，無疑大大縮小了需要干預(yù)的范圍，更有針對性和操作性。從效果上說，醫(yī)生的治療更容易落到實處，患者也更容易接受，對于社會與家庭來說也極大地減少了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

（作者每周三全天、周四上午有特需門診）