自然環(huán)境、健康和行動障礙者
——丹麥行動障礙者綠色戶外實驗室項目前期探索性研究簡述

張高超 [丹麥] M? 科菲林安格 [瑞典]U? K?斯蒂多特

前言

大量研究證明，自然或綠色空間是人類健康的珍貴資源，能對人類健康和福祉產(chǎn)生積極影響，包括提供機體活動機會[1]、恢復(fù)注意力[2]、增加社會聯(lián)系[3]和減輕壓力[4]，各國政府越來越重視創(chuàng)建能夠接觸綠色空間的健康日常生活環(huán)境。2009年丹麥簽署了《聯(lián)合國殘疾人權(quán)利公約》。2015年聯(lián)合國公布了《可持續(xù)發(fā)展目標》，“殘疾人”一詞出現(xiàn)了7次（分別在第4、8、10、11和17條目標中），其中11.7規(guī)定：“到2030年，向所有人特別是婦女、兒童、老年人和殘疾人，普遍提供安全、包容、無障礙、綠色的公共空間?！盵5]目前丹麥正努力實現(xiàn)這些目標，2015年丹麥公布了針對戶外休閑的第一個國家政策，該政策包含8條目標，第一條便是關(guān)于所有公民群體的戶外休閑。

行動障礙者對綠色空間所能提供的健康益處可能有更大的需求，但他們常常面臨大量的身心健康挑戰(zhàn)[6]，接觸綠色空間可能具有更大的挑戰(zhàn)性。研究表明，行動障礙者接觸綠色空間的需求卻被有所忽略[7]。這一矛盾可能是由于行動障礙者對綠色空間利用不足，或者缺乏對他們與自然環(huán)境之間關(guān)系的研究，從而阻礙了建設(shè)全民可使用的綠色空間健康生活環(huán)境的政治目標。

本研究旨在構(gòu)建利用無障礙自然環(huán)境的循證解決方案，使行動障礙者有機會參與接觸自然環(huán)境的健康促進體驗和活動。研究包括3個方面：自然環(huán)境的無障礙設(shè)計、是否促進健康（心理、身體和社交健康）和如何利用自然環(huán)境。我們選擇在殘疾人研究方面知名度較高的機構(gòu)進行合作試點研究，主要包括國家公共衛(wèi)生研究所、丹麥建設(shè)研究中心、丹麥殘疾人聯(lián)合會及丹麥殘疾人運動信息中心等。下文將簡述試點研究項目的研究成果[8]。

1.行動障礙者利用自然環(huán)境和自然環(huán)境對健康影響的現(xiàn)狀

為了系統(tǒng)評估自然環(huán)境對行動障礙者具有健康效益的科學(xué)證據(jù)，在四個數(shù)據(jù)庫（Web of Science、Scopus、CAB ABSTRACT 和 Medline）中用5個類別的關(guān)鍵詞（目標群體、自然類型、健康影響、自然活動和無障礙環(huán)境問題）進行文獻檢索，從4196篇文章中根據(jù)入選標準篩選出27篇文章（圖1）。

根據(jù)文章分析，行動障礙者基于自然的活動主要包括三種：靜態(tài)參與、動態(tài)交互和康復(fù)介入。靜態(tài)參與包括身處自然中和觀賞等靜態(tài)行為。動態(tài)交互涉及在自然中開展的各類活動，包括從普通的散步到具有挑戰(zhàn)性的戶外活動等。部分康復(fù)介入由職業(yè)理療師組織實施，例如專為改進帕金森病造成的肢體障礙及室外治療項目而設(shè)計的康復(fù)活動，這些康復(fù)活動利用自然環(huán)境作為治療場所，包含多種不同的治療形式。

目標群體可從中獲得不同的健康效益，包括在與自然環(huán)境的不同形式的接觸中，機體、精神和社交方面的受益。在機體健康效益方面，可以提高目標群體整體生活技能以及參與活動所需技能，改善行動能力等，這些健康效益在帕金森病等疾病患者上表現(xiàn)得更明顯，另有一些患者在以后的生活中獲得更積極的生活方式，并產(chǎn)生了長期的積極影響。在心理健康效益方面，可以像體格健全的人一樣放松、自由和煥然一新等。需要強調(diào)的是，在目標人群身上也體現(xiàn)了人格方面的提升，例如更好的自我效能感和自我提升感，更強的自信心等。一些患者感覺先前被疾病束縛，參與活動后才意識到，自己實際上也能在殘疾的狀態(tài)下在自然中做很多事情。這樣的經(jīng)歷使他們在將來能更好地應(yīng)對困難。社交健康效益來自基于自然的活動中與不同群體的互動。一般認為，自然是社交健康理想的場所，因為在大自然中，目標群體能與他人更好地溝通，并能更有效地獲取他人的幫助。

行動障礙者對自然環(huán)境的無障礙利用需要各類專業(yè)人士（如園林建筑師、康復(fù)治療師、護理人員和政策制定者等）給予多方面關(guān)注。無障礙是目標群體利用自然的重要方面，但必須強調(diào)的是，即使目標群體重視自然的無障礙性，也并不意味著自然環(huán)境越便捷越好，因為他們也極為重視原生態(tài)和自然元素的存在。對于障礙，他們感知到的障礙包括個人內(nèi)在障礙、人際障礙，以及來自自身、周圍人和實體環(huán)境的物理障礙。所以應(yīng)采取措施消除各類障礙，幫助他們更有效地利用自然。

圖1 自然促進行動障礙者健康研究成果匯總圖

根據(jù)混合方法評價工具（MMAT）的評估，綜述所納入的研究文獻質(zhì)量并不高，還需進一步的高質(zhì)量研究，尤其需要更多的隨機對照試驗和縱向研究。新的研究應(yīng)更明確地關(guān)注健康效益機制，并證明行動障礙者從自然環(huán)境獲取健康效益和自然利用之間有更密切的聯(lián)系，以提供更具有實踐意義的證據(jù)。因此，目標群體、治療師、園林建筑師、政策制定者等應(yīng)圍繞促進健康的自然環(huán)境開展更多跨領(lǐng)域協(xié)作，使行動障礙者從自然環(huán)境中獲取健康效益，以提高健康生活質(zhì)量。

2.丹麥行動障礙者利用自然現(xiàn)狀[9]

丹麥國家公共衛(wèi)生研究中心定期在全國范圍內(nèi)進行有代表性的健康訪問調(diào)查，以了解丹麥成人群體健康、患病率狀況和趨勢，評判影響健康狀況的因素，包括健康行為、健康習(xí)慣、生活方式、健康資源、環(huán)境和職業(yè)衛(wèi)生風險。通過與該研究所合作，我們分析了對11238個丹麥成年人的調(diào)查情況，其中383人為行動障礙者，約占受訪者3.4%。

該調(diào)查中，調(diào)查對象填寫了評價健康相關(guān)生活質(zhì)量的SF-36調(diào)查問卷，該表用于評估八個健康相關(guān)維度：軀體疼痛、總體健康、心理健康、身體功能、情感問題所造成的功能限制、身體健康所造成的功能限制、社會功能和生命活力，各項評價指標的分數(shù)范圍從0至100，分數(shù)越高代表健康狀況及健康相關(guān)的生活質(zhì)量越好。

分析發(fā)現(xiàn)，不論是殘疾人還是普通人，接觸自然環(huán)境的頻率和健康相關(guān)生活質(zhì)量之間具有明顯的聯(lián)系。與自然環(huán)境接觸的頻率與健康相關(guān)生活質(zhì)量成正相關(guān)，這意味著接觸自然環(huán)境越多的人，相對而言享有更好的生活質(zhì)量。此外，分析結(jié)果還顯示，殘疾人群的生活質(zhì)量明顯不如普通人。圖2顯示了構(gòu)成健康相關(guān)生活質(zhì)量的八個方面與一般人群或具有行動障礙的人群利用自然環(huán)境的頻率之間的關(guān)系。

圖2 一般人群與行動障礙人群基于SF-36的健康相關(guān)生活質(zhì)量指標與使用自然環(huán)境頻率之間的關(guān)系

3.丹麥行動障礙者利用自然的體驗和限制[8]

本部分研究數(shù)據(jù)源自2017年對行動障礙者開展的小組或個體訪談?？偣查_展了3次個體訪談和6次小組訪談，每組3—5個受訪者（N=24）。小組訪談采用開放式問題的半結(jié)構(gòu)訪談形式，涉及對綠色空間的利用、體驗和偏好，以及遇到的限制條件和克服問題的策略等。通過訪談分析，我們發(fā)現(xiàn)：

所有受訪者均在當?shù)貐^(qū)域接觸了自然環(huán)境，如公園、綠廊、自家花園等。使用遠離住所的自然環(huán)境的情況根據(jù)無障礙道路系統(tǒng)的分布而不同。部分受訪者去過未經(jīng)開發(fā)的野外自然風光區(qū)。大部分受訪者認為對自然的態(tài)度是積極的，并認為自然對他們的生活質(zhì)量很重要。接觸自然能讓他們感受到安寧、平靜、樂觀以及社交機會與陪伴。只有最年輕的受訪者沒有頻繁接觸自然，這并非由于他們?nèi)狈佑|自然的欲望，而是由于受到周圍人群的不必要關(guān)注。隨著年齡增長，年長的受訪者認為行動障礙加劇帶來與自然有關(guān)的失落感。也就是說，他們無法在自然中自由活動，不會像以前那樣參與社會活動，例如與家人進行戶外長途旅行等。對行動障礙者來說，他們也無法經(jīng)常舉行諸如劃船、游泳和野營等需要大量規(guī)劃的活動。與他人合作開展自然活動能使其以不同于日常生活的方式相聚。

身體面臨的主要障礙是環(huán)境中缺乏物理無障礙設(shè)施。他們認為，可以通過設(shè)計無障礙路徑系統(tǒng)和提供更全面、更及時更新的景點信息對此進行補救。總體來說，有關(guān)障礙的共同議題是解決環(huán)境中的物理阻礙。受訪者首先碰到的障礙就是缺乏通向自然環(huán)境的無障礙路徑。在環(huán)境中，尤其是通道表面的鋪裝，包括沙子、松礫石和草地等，均會造成不便。

大家普遍擔憂的另一個問題是有關(guān)衛(wèi)生間設(shè)施和休憩場所（如休閑長凳等）的個人需求問題。缺乏無障礙道路和設(shè)施的相關(guān)信息的發(fā)布，使行動障礙者很難規(guī)劃接觸自然的旅行。年輕群體面臨的突出障礙是他人不必要的關(guān)注，這意味著他們實際上與自然的接觸比他們所期望的少。而年長者則基本不存在這個問題。另一方面，恐怕也是一種障礙，例如恐怕無法應(yīng)對諸如輪椅被困住或遇到嚴寒等關(guān)系到健康問題的狀況。

就自然體驗而言，一個共同議題是身心近距離地接觸自然環(huán)境中的元素：能夠親身感受原始自然環(huán)境（樹林或大海等），并與之互動。許多親歷自然的受訪者坦言，接近自然也會帶來平靜、安寧和自由的感受。另一個有關(guān)偏好的重要議題是作為自然體驗構(gòu)成部分的社會群體感，此等社會群體感涉及與配偶、朋友或助手一起做事，或與附近其他人士愉悅分享接觸自然的經(jīng)歷等。但也有部分受訪者偏愛獨自一人體驗自然。關(guān)于是否期望在自然中面臨挑戰(zhàn)和不可預(yù)見性這一議題，受訪者之間存在分歧，部分人甚至認為這是一個障礙。但很多受訪者喜歡在旅途中能有一點挑戰(zhàn)，年輕受訪者甚至將其視為自然體驗中重要、吸引人的一部分。

結(jié)論

在該前期探索性研究項目中，與無行動障礙的調(diào)查對象相比，行動障礙者在探訪綠色空間方面有以下特點：一是探訪綠色空間的頻率要少，即使住處離綠色空間很近；二是比較重視自然體驗，這有助于提高他們的生活質(zhì)量；三是參與自然中的休閑活動仍受到很多障礙：人際間的障礙、個人內(nèi)在的障礙和結(jié)構(gòu)性障礙；四是注重自然環(huán)境的無障礙，但也重視密切接觸原始自然環(huán)境。

但是該研究的結(jié)果值得警惕，因此研究者們決定繼續(xù)進行一項全面的研究項目，旨在找到行動障礙者如何更好地接觸綠色空間并從綠色空間獲得健康效益的循證解決方案。我們擬根據(jù)前期探索性研究的發(fā)現(xiàn)設(shè)計一個戶外實驗室，并將其建在哥本哈根以北的一片具有良好自然環(huán)境的區(qū)域。該研究項目將分成3個工作單元，以不同視角探討“對行動障礙者具有健康提升效益的自然環(huán)境”，它們分別為：行動障礙者綠色戶外實驗室的設(shè)計和效果研究，旨在提供無障礙自然環(huán)境，同時提供促進健康體驗，提升在自然環(huán)境中的活動的可能性并支持相關(guān)的康復(fù)項目；能夠促進個人或者群體的康復(fù)體驗，并支持心理和社交健康的基于自然的活動的開發(fā)和效果研究；以促進身體和社交健康為目標的康復(fù)項目的開發(fā)和效果研究。