國(guó)外社區(qū)康復(fù)服務(wù)狀況及對(duì)我國(guó)社區(qū)康復(fù)發(fā)展的思考

徐 帥

康復(fù)指綜合運(yùn)用醫(yī)學(xué)、教育、職業(yè)、社會(huì)、輔助技術(shù)等措施，對(duì)功能障礙人士進(jìn)行治療、訓(xùn)練和輔助，幫助他們恢復(fù)或者補(bǔ)償功能，增強(qiáng)其生活自理和社會(huì)參與能力[1]。殘疾人作為主要康復(fù)服務(wù)對(duì)象，通過(guò)個(gè)性化康復(fù)服務(wù)，不僅能夠滿足其基本的生存和發(fā)展需求，也進(jìn)一步提高了殘疾人生活質(zhì)量，推動(dòng)了殘疾人社會(huì)融入。隨著社會(huì)的發(fā)展，康復(fù)服務(wù)的內(nèi)容、水平和覆蓋率均在不斷提高，但龐大的殘疾人群體的康復(fù)需求并未得到充分滿足。特別是在發(fā)展中國(guó)家，殘疾人的康復(fù)需求亟待滿足。在此背景下，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）提出了以社區(qū)為基礎(chǔ)開(kāi)展殘疾人康復(fù)的理念，在21世紀(jì)該理念得到國(guó)際社會(huì)的進(jìn)一步重視。近年來(lái)，我國(guó)出臺(tái)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》《“十三五”關(guān)于加快殘疾人小康進(jìn)程規(guī)劃綱要》《殘疾預(yù)防和殘疾人康復(fù)條例》無(wú)一不強(qiáng)調(diào)殘疾人健康服務(wù)和社區(qū)康復(fù)在殘疾預(yù)防和殘疾人康復(fù)事業(yè)中的重要作用。社區(qū)康復(fù)可以為殘疾人提供就近就便的康復(fù)服務(wù)，提高殘疾人及其家庭的生活質(zhì)量，為殘疾人事業(yè)的發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的保障。本研究通過(guò)梳理英國(guó)、日本、加拿大等社區(qū)康復(fù)服務(wù)較完善國(guó)家的發(fā)展?fàn)顩r，探討國(guó)內(nèi)外社區(qū)康復(fù)研究發(fā)展趨勢(shì)，進(jìn)而為我國(guó)社區(qū)康復(fù)發(fā)展、增進(jìn)殘疾人福祉提供支持。

1.社區(qū)康復(fù)的發(fā)展歷程

1978年《阿拉木圖宣言》提出：健康不僅僅是沒(méi)有疾病和體弱，而是身心健康和社會(huì)適應(yīng)的總體狀態(tài)。要想讓人民實(shí)現(xiàn)盡可能高的健康水平，需要衛(wèi)生部門及其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)部門的行動(dòng)，而初級(jí)衛(wèi)生保健是實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)的關(guān)鍵和基本途徑[2]。在此，社區(qū)康復(fù)（Communitybased Rehabilitation，CBR）的概念首次被提出。社區(qū)康復(fù)是針對(duì)專業(yè)醫(yī)療康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)存在的局限性而提出的一種新的殘疾人康復(fù)服務(wù)的方式，主要是利用社區(qū)資源為本社區(qū)的殘疾人提供康復(fù)服務(wù)，其目的是通過(guò)這種新的康復(fù)服務(wù)方式使眾多發(fā)展中國(guó)家的殘疾人得到康復(fù)服務(wù)[3]。隨后，1981年世界衛(wèi)生組織頒布《傷殘的預(yù)防與康復(fù)》，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)家庭和社區(qū)在殘疾人康復(fù)服務(wù)中的重要性。在這一階段，社區(qū)康復(fù)的主要模式為“社區(qū)治療模式”，該模式主要針對(duì)低收入、發(fā)展中國(guó)家，利用社區(qū)資源和初級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)，向社區(qū)中的社工、殘疾人及其親友傳授基本的康復(fù)和訓(xùn)練技術(shù)。

1994年，WHO、聯(lián)合國(guó)教科文組織（UNESCO）、國(guó)際勞工組織（ILO）聯(lián)合發(fā)表了《關(guān)于殘疾人社區(qū)康復(fù)的聯(lián)合意見(jiàn)書》，意見(jiàn)書中將社區(qū)康復(fù)定義為社區(qū)發(fā)展計(jì)劃中的一項(xiàng)康復(fù)策略，目的是使所有殘疾人享有康復(fù)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)機(jī)會(huì)均等、充分參與。此時(shí)，社區(qū)康復(fù)不再僅僅局限于傳授基本的康復(fù)和訓(xùn)練技術(shù)，開(kāi)始逐漸從社會(huì)角度關(guān)注殘疾和康復(fù)問(wèn)題。社區(qū)康復(fù)模式由“社區(qū)治療模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)療—社會(huì)”模式。

然而，隨著康復(fù)項(xiàng)目不斷增長(zhǎng)、康復(fù)服務(wù)內(nèi)容增加，殘疾人在實(shí)現(xiàn)機(jī)會(huì)均等、充分參與的過(guò)程中，其社會(huì)生活的融入程度仍然不高。2004年國(guó)際勞工組織、聯(lián)合國(guó)教科文組織、世界衛(wèi)生組織討論制定的《社區(qū)康復(fù)2004聯(lián)合意見(jiàn)書》進(jìn)一步將社區(qū)康復(fù)提高到殘疾人整體發(fā)展戰(zhàn)略的高度，認(rèn)為社區(qū)康復(fù)是以社區(qū)為基礎(chǔ)的殘疾人康復(fù)模式，是為促進(jìn)殘疾人康復(fù)、增進(jìn)機(jī)會(huì)均等、減少貧困和增進(jìn)社會(huì)包融的社區(qū)整體發(fā)展戰(zhàn)略。這使得社區(qū)康復(fù)從最初的“社區(qū)治療”模式轉(zhuǎn)變?yōu)榇_保殘疾人能夠長(zhǎng)久地參與發(fā)展過(guò)程和決策的“包融性發(fā)展”的策略。2006年《殘疾人權(quán)利公約》的頒布為社區(qū)康復(fù)提供了政策框架，《社區(qū)康復(fù)指南》（2010）為社區(qū)康復(fù)提供了行動(dòng)框架。目前，社區(qū)康復(fù)涵蓋了殘疾人康復(fù)與發(fā)展的各個(gè)領(lǐng)域（見(jiàn)圖1），具體包括健康、教育、謀生、社會(huì)、賦能五大領(lǐng)域，各領(lǐng)域間相互影響，共同促進(jìn)殘疾人的全面發(fā)展[4]。

2.發(fā)達(dá)國(guó)家的社區(qū)康復(fù)服務(wù)

現(xiàn)代社區(qū)康復(fù)模式關(guān)注殘疾人功能狀態(tài)，以使其更好地融入社會(huì)生活為主要目標(biāo)，融合了教育、醫(yī)療、社會(huì)保障等多個(gè)領(lǐng)域，通過(guò)政府相關(guān)職能部門、社會(huì)組織等的配合，取得了良好的效果。歐美國(guó)家經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的改革與發(fā)展，已經(jīng)擁有了較為完備的社會(huì)福利、社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救助及社會(huì)工作體系，其中，英國(guó)、加拿大是高福利國(guó)家，社會(huì)工作體系較為完善。在亞洲國(guó)家中，日本與我國(guó)有著相似的文化背景且其社會(huì)福利與社會(huì)保障水平在世界各國(guó)中一直名列前茅，因此，本研究選取英國(guó)、日本、加拿大三個(gè)國(guó)家，分析其社區(qū)康復(fù)服務(wù)的內(nèi)容，總結(jié)其優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)社區(qū)康復(fù)的發(fā)展提供支持。

圖1 社區(qū)康復(fù)結(jié)構(gòu)圖[3]

2.1 社區(qū)康復(fù)服務(wù)理念

“大康復(fù)”理念是英國(guó)、日本、加拿大等發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)社區(qū)康復(fù)服務(wù)的主要理念，即殘疾人康復(fù)不僅僅是身體功能的康復(fù)，更需要“社會(huì)功能”的康復(fù)。

2.1.1 英國(guó)

英國(guó)作為“高福利”國(guó)家，針對(duì)殘疾人的社區(qū)康復(fù)服務(wù)早在上世紀(jì)50年代起就已經(jīng)以“社區(qū)照顧”的形式出現(xiàn)了。社區(qū)照顧服務(wù)體系由管理人員、工作人員和照顧人員構(gòu)成，其理念是在尊重人權(quán)、倡導(dǎo)人道主義文化的基礎(chǔ)上提出的，即尊重受助者，為受助者創(chuàng)造良好的生活條件和成長(zhǎng)環(huán)境[5]。隨著社會(huì)保障制度的逐漸完善，英國(guó)殘疾人在教育、就業(yè)、醫(yī)療等各方面都有一定的保障。在康復(fù)領(lǐng)域，仍以人本理念為基礎(chǔ)，關(guān)注并改善殘疾人功能狀態(tài)，使其能夠更好地融入社會(huì)生活中[6]。

2.1.2 日本

日本憲法規(guī)定，所有國(guó)民都享有最低限度生活的權(quán)利，國(guó)家必須提高社會(huì)福利，提高公共衛(wèi)生服務(wù)水平。在日本，社區(qū)康復(fù)被定義為“殘疾人、老年人及其家屬在已經(jīng)生活習(xí)慣的場(chǎng)所，通過(guò)醫(yī)療、保健、福利以及各種和生活息息相關(guān)的組織、設(shè)施進(jìn)行康復(fù)和協(xié)作，保障其和周圍的人能夠共同愉快地生活的活動(dòng)”。

2.1.3 加拿大

加拿大倡導(dǎo)互助、自由、民主、平等、權(quán)利、責(zé)任、公共目標(biāo)等理念，在這種社會(huì)價(jià)值觀的指導(dǎo)下，加拿大社區(qū)康復(fù)在重視殘疾人身心健康的基礎(chǔ)上，同樣重視獨(dú)立生活能力，除了提供社區(qū)初級(jí)衛(wèi)生保健、心理健康服務(wù)之外，還為殘疾人提供物質(zhì)支援、生活照料、精神慰藉及綜合服務(wù)等。

2.2 社區(qū)康復(fù)服務(wù)的基礎(chǔ)——社會(huì)保障制度與醫(yī)療衛(wèi)生體系

2.2.1 英國(guó)

英國(guó)是世界上最早實(shí)行社會(huì)保障制度的國(guó)家之一，并且擁有全球最大的衛(wèi)生服務(wù)體系——國(guó)民健康服務(wù)體系（National Health Service，NHS）。在社會(huì)保障制度方面，英國(guó)有社會(huì)保險(xiǎn)制度、社會(huì)救濟(jì)制度和社會(huì)服務(wù)制度，它們涉及國(guó)民社會(huì)生活的各個(gè)方面，為國(guó)民提供基本生活保障。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系方面，最初英國(guó)國(guó)民衛(wèi)生系統(tǒng)包括全科醫(yī)生服務(wù)、社區(qū)護(hù)理、當(dāng)?shù)卦\所和心理健康服務(wù)。2013年4月，《健康與社會(huì)保障法案》正式生效，國(guó)民保健服務(wù)部門對(duì)NHS進(jìn)行了重組，取消了NHS的初級(jí)保健信托和衛(wèi)生部門，并將醫(yī)療保健資金轉(zhuǎn)移至“臨床調(diào)試組”，成立衛(wèi)生和社會(huì)福利部門，對(duì)成人社會(huì)護(hù)理進(jìn)行管理和服務(wù)。臨床調(diào)試組由全科醫(yī)生、注冊(cè)護(hù)士和二級(jí)保健醫(yī)生組成，對(duì)包括殘疾人在內(nèi)的所有公民提供醫(yī)院護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、緊急護(hù)理和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

表1 英國(guó)殘疾人社會(huì)保障政策的主要內(nèi)容[7]

2.2.2 日本

日本社會(huì)保障制度包含社會(huì)保險(xiǎn)制度以及針對(duì)兒童、殘疾人等弱勢(shì)群體的社會(huì)福利、社會(huì)救濟(jì)等[8]。它在借鑒歐美國(guó)家社會(huì)保障制度的同時(shí)，形成了自身的特點(diǎn)，如法律保障制度完善、覆蓋面廣，可依據(jù)不同階段的社會(huì)背景靈活調(diào)整，重視民間組織和家庭的作用等。在醫(yī)療衛(wèi)生體系方面，主要由醫(yī)療系統(tǒng)和保健系統(tǒng)構(gòu)成，分為國(guó)家、地方政府和基層單位三個(gè)層面。國(guó)家層面主要負(fù)責(zé)制定和推行衛(wèi)生保健計(jì)劃；地方政府通過(guò)獨(dú)立設(shè)置的衛(wèi)生主管部門將“衛(wèi)生保健”和“福祉”聯(lián)系起來(lái)；市町村是最基礎(chǔ)單位，負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生保健工作[9]。在治療與康復(fù)方面，大型的國(guó)家公立醫(yī)院和中等以下規(guī)模的私立醫(yī)院、診所為國(guó)民提供服務(wù)，各級(jí)醫(yī)院屬于非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，國(guó)民可以選擇初級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)或直接進(jìn)入醫(yī)院急診科獲得需要的服務(wù)。醫(yī)療康復(fù)經(jīng)費(fèi)主要來(lái)自國(guó)家財(cái)政，通過(guò)國(guó)家下?lián)芙?jīng)費(fèi)、各級(jí)財(cái)政分類負(fù)擔(dān)的方式基本上能夠滿足有康復(fù)需求的國(guó)民。作為有大量康復(fù)需求的特殊群體，殘疾人享受著地方政府特別制定的殘疾人康復(fù)計(jì)劃和預(yù)算。同時(shí)，日本法律要求公民必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工醫(yī)療保險(xiǎn)和國(guó)民健康保險(xiǎn)，惠及全體國(guó)民。個(gè)人醫(yī)療服務(wù)的支付由全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供，政府支付不低于70%的醫(yī)療費(fèi)。此外，日本政府通過(guò)《身體障礙者福祉法》《精神薄弱者福祉法》《老人福祉法》等一系列法律的制定保障殘疾人的權(quán)利[10]。

2.2.3 加拿大

加拿大政府為其公民，特別是社會(huì)弱勢(shì)群體建立了完善、可靠的社會(huì)安全網(wǎng)絡(luò)，以使公民可以在其需要的時(shí)候得到社會(huì)援助，享受社會(huì)資源。該網(wǎng)絡(luò)包含了社會(huì)收入分配政策、醫(yī)療服務(wù)政策、其他社會(huì)服務(wù)等，殘疾人的相關(guān)政策也在其中。政策由政府機(jī)構(gòu)和非政府機(jī)構(gòu)（如家庭、商業(yè)組織等）來(lái)共同執(zhí)行[11-12]。在醫(yī)療服務(wù)層面，加拿大醫(yī)療服務(wù)實(shí)行分級(jí)診療制度，13個(gè)省級(jí)和地區(qū)性公共醫(yī)療保健系統(tǒng)對(duì)國(guó)民提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。加拿大的醫(yī)療保障體系由公共醫(yī)療保健制度、醫(yī)療救助制度和私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)組成，其中，公共醫(yī)療保健制度占主導(dǎo)地位。公共醫(yī)療保健制度由省級(jí)部門提供和管理，省衛(wèi)生部門向每個(gè)報(bào)名參加醫(yī)療保障計(jì)劃的人頒發(fā)醫(yī)療健康卡，使其享受到除了心理健康和家庭護(hù)理之外所有的基本護(hù)理，保證人人都能獲得相同的醫(yī)療水平[13]。醫(yī)療保險(xiǎn)是加拿大政府最大的醫(yī)療計(jì)劃，各省采取不同的方案制定和管理醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。從1977年起，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用由聯(lián)邦政府資助轉(zhuǎn)變?yōu)椤凹榷ㄓ?jì)劃融資”，由各省負(fù)責(zé)初級(jí)保健和醫(yī)院護(hù)理的支出。除了醫(yī)療保險(xiǎn)，各省還會(huì)為特殊群體（如老年人、殘疾人）提供《健康法案》中未涉及的健康福利，如處方藥物保險(xiǎn)等。

2.3 社區(qū)康復(fù)服務(wù)的主要內(nèi)容

2.3.1 英國(guó)

殘疾、人口老齡化等問(wèn)題使得英國(guó)逐步開(kāi)展以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)，以便能夠安置大量疾病惡化和高度依賴社會(huì)的患者。在殘疾人康復(fù)社區(qū)的建設(shè)中，除了NHS和地方社會(huì)服務(wù)部門之間相互合作之外，也需要教育和就業(yè)部門、家庭福利部和志愿組織合作，使服務(wù)體系更加完善，填補(bǔ)法定康復(fù)機(jī)構(gòu)缺失的空白[14]。目前英國(guó)康復(fù)采取社會(huì)模式（Social Model），強(qiáng)調(diào)獨(dú)立生活能力，在國(guó)家、中間和社區(qū)三個(gè)層面形成了急診醫(yī)院、專科康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)康復(fù)連續(xù)性的康復(fù)服務(wù)體系。國(guó)家層面提供更加專業(yè)的住院康復(fù)服務(wù)；中間層面由國(guó)家和地方政府為社區(qū)服務(wù)提供專業(yè)的人員指導(dǎo)和支持，指導(dǎo)社區(qū)康復(fù)工作人員更好地進(jìn)行社區(qū)康復(fù)工作；社區(qū)為整個(gè)康復(fù)模式最基礎(chǔ)的層面，包括了社區(qū)康復(fù)的基本實(shí)踐，國(guó)家認(rèn)證的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如藥店、診所等），康復(fù)工作者的招募和培訓(xùn)，康復(fù)服務(wù)的持續(xù)跟蹤及對(duì)殘疾人家屬的技術(shù)培訓(xùn)等。社區(qū)康復(fù)涵蓋了最廣大殘疾人群體的康復(fù)需求。有資料顯示，機(jī)構(gòu)康復(fù)人均費(fèi)用為 100 美元，僅覆蓋20%的康復(fù)對(duì)象，而社區(qū)康復(fù)服務(wù)人均費(fèi)用僅9美元，卻覆蓋80%的康復(fù)對(duì)象。從2004年到2014年，英國(guó)的社區(qū)護(hù)理活動(dòng)增加了14%[15]。社區(qū)康復(fù)服務(wù)根據(jù)殘疾人自身具體狀況進(jìn)行調(diào)整。相關(guān)研究者針對(duì)不同功能障礙群體的社區(qū)康復(fù)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)社區(qū)視力康復(fù)的提供方主要有當(dāng)?shù)卣?1%）和非營(yíng)利性志愿組織（28%），除此之外，社區(qū)視力康復(fù)服務(wù)的提供方還包含了試點(diǎn)企業(yè)、營(yíng)利性組織、社會(huì)關(guān)懷等。針對(duì)視力障礙人士，社區(qū)康復(fù)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)以感覺(jué)障礙專家（Specialist sensory impairment team）團(tuán)隊(duì)（42%）、視力障礙專家團(tuán)隊(duì)（35%）為主，以社會(huì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)、專業(yè)身體和感覺(jué)團(tuán)隊(duì)、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)等為輔[16]。通過(guò)對(duì)532位英國(guó)專業(yè)健康保健人士調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)中風(fēng)康復(fù)服務(wù)通常由多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)（36%）和聯(lián)合社區(qū)康復(fù)團(tuán)隊(duì)（17%，包含社區(qū)康復(fù)及針對(duì)早期中風(fēng)出院患者提供家庭康復(fù)治療）[17]提供。在社區(qū)康復(fù)專業(yè)人員的構(gòu)成上（圖2），包含了治療師、護(hù)士、醫(yī)生、社工等多個(gè)領(lǐng)域的專家。

圖2 英國(guó)社區(qū)中風(fēng)患者康復(fù)專業(yè)人員構(gòu)成[17]

2.3.2 日本

日本殘疾人康復(fù)服務(wù)包括醫(yī)院治療性康復(fù)、社區(qū)康復(fù)和居家康復(fù)在內(nèi)的完整康復(fù)服務(wù)體系，居家康復(fù)和社區(qū)康復(fù)在整個(gè)體系中起到基礎(chǔ)性作用。每種康復(fù)服務(wù)又包括不同的康復(fù)系統(tǒng)，社區(qū)康復(fù)服務(wù)系統(tǒng)主要包括居家或機(jī)構(gòu)康復(fù)、慢性疾病康復(fù)、亞急性疾病專門康復(fù)以及急性治療和康復(fù)四個(gè)部分，同時(shí)社會(huì)福利、醫(yī)療保健貫穿其中[18]。日本社區(qū)康復(fù)以介護(hù)保險(xiǎn)制度為中心，以殘疾人、慢性疾病康復(fù)期的病人、老年人等為主要對(duì)象[19]。從20世紀(jì)80年代起，日本住院人數(shù)逐漸減少，醫(yī)院利用率降低，國(guó)家出臺(tái)措施鼓勵(lì)社區(qū)康復(fù)的發(fā)展，逐漸實(shí)現(xiàn)了從“機(jī)構(gòu)康復(fù)”到“社區(qū)康復(fù)”的轉(zhuǎn)變。2002年開(kāi)始實(shí)施的《精神保健福利法》強(qiáng)調(diào)社區(qū)對(duì)精神障礙者的治療、康復(fù)、回歸和適應(yīng)的重要作用，主要由精神保健福利中心、福利服務(wù)辦公室和精神障礙者居宅生活援助事業(yè)提供具體的支持與援助[20]。

日本強(qiáng)調(diào)以社區(qū)為基礎(chǔ)的包融性發(fā)展（Community-Based Inclusive Development，CBID），指出要將包括殘疾人在內(nèi)的所有弱勢(shì)群體納入社區(qū)發(fā)展中。東京墨田區(qū)和世田谷區(qū)除了福利機(jī)構(gòu)，還有“兒童日托中心”。該中心對(duì)有醫(yī)療需求的0-6歲殘疾兒童提供日間護(hù)理服務(wù)，通過(guò)醫(yī)療保健與社會(huì)福利，打破殘疾兒童相對(duì)孤立的生活狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。在“兒童日托中心”中不僅需要有醫(yī)療需求的殘疾兒童家屬參與，還需要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的家庭醫(yī)生、兒科護(hù)士、物理治療師以及社區(qū)工作人員共同參與殘疾兒童的康復(fù)與日間照料?！皟和胀兄行摹焙蛡鹘y(tǒng)的醫(yī)療模式的差別在于，日托中心在康復(fù)的基礎(chǔ)上注重殘疾兒童的社區(qū)融入，使每個(gè)殘疾兒童在正確感知生活的模式中進(jìn)行實(shí)踐和發(fā)展，逐步成為社會(huì)的一員[21]。

2.3.3 加拿大

加拿大中央衛(wèi)生部門受中央東北健康基金會(huì)和南中央健康基金會(huì)的支持，提供健康社區(qū)服務(wù)，包括社區(qū)居住支持服務(wù)、直接家庭服務(wù)計(jì)劃、家庭和社區(qū)護(hù)理、心理健康服務(wù)、特殊兒童福利津貼、死亡醫(yī)療救助等。其中社區(qū)居住支持服務(wù)可以為個(gè)人提供在其社區(qū)內(nèi)獨(dú)立生活的機(jī)會(huì)，幫助個(gè)人獲得克服障礙、增強(qiáng)獨(dú)立性和改善生活質(zhì)量所需的支持，服務(wù)由該地區(qū)的專業(yè)保健人員提供；家庭和社區(qū)護(hù)理主要由社區(qū)護(hù)士提供包括傷口護(hù)理、血液檢查、長(zhǎng)期護(hù)理和家庭支持（與社會(huì)工作者合作完成）、評(píng)估其他團(tuán)隊(duì)成員（如物理治療及營(yíng)養(yǎng)師等）的護(hù)理工作。殘疾兒童可參與衛(wèi)生當(dāng)局提供的各種社區(qū)支持計(jì)劃，如《家庭支持計(jì)劃》《特別援助計(jì)劃》。對(duì)于殘疾人的服務(wù)分為《直接家庭服務(wù)計(jì)劃》和《社區(qū)行為服務(wù)計(jì)劃》[22]（見(jiàn)表2）。

表2 加拿大殘疾人社區(qū)康復(fù)相關(guān)計(jì)劃[22]

基于家庭和社區(qū)的初級(jí)醫(yī)療保健在加拿大衛(wèi)生保健系統(tǒng)中占據(jù)十分重要的位置。有治療和康復(fù)需求的加拿大公民可以通過(guò)家庭醫(yī)生、專科醫(yī)生、免預(yù)約診所和社區(qū)醫(yī)療中心進(jìn)行康復(fù)治療。家庭醫(yī)生主要提供疾病預(yù)防、保健等基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，公民如有需要，可以通過(guò)預(yù)約公立醫(yī)院和私立診所的?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)診，進(jìn)行疾病檢查和治療。此外，免預(yù)約診所和社區(qū)醫(yī)療中心可以處理常見(jiàn)疾病與外傷，但社區(qū)醫(yī)療中心還提供健康教育、疾病預(yù)防等服務(wù)[23]。以阿爾伯塔省為例，該省建立了以社區(qū)為基礎(chǔ)的初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)社區(qū)的具體情況采取不同的方案，為包括殘疾人在內(nèi)的人群快速提供所需的護(hù)理和治療。初級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)以有康復(fù)服務(wù)需求的人群為中心，醫(yī)生為護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)者，提供包含家庭護(hù)理、長(zhǎng)期護(hù)理、專業(yè)護(hù)理、緊急護(hù)理和社區(qū)服務(wù)護(hù)理。對(duì)殘疾人而言，初級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)不僅提供醫(yī)療支持，也關(guān)注其收入、生活質(zhì)量、精神狀況。初級(jí)保健護(hù)士、家庭醫(yī)生、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師和社會(huì)工作者均在其中發(fā)揮重要作用[23]。以社區(qū)為基礎(chǔ)的初級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)也催生了社區(qū)心理健康護(hù)士的產(chǎn)生，社區(qū)心理健康護(hù)士的主要服務(wù)對(duì)象為社區(qū)精神障礙人群，并在新的康復(fù)實(shí)踐和社區(qū)心理健康服務(wù)體系的建設(shè)中起著核心作用。社區(qū)心理健康護(hù)士在建立社區(qū)與醫(yī)院機(jī)構(gòu)聯(lián)系方面發(fā)揮了重要作用，有利于建立社區(qū)康復(fù)服務(wù)關(guān)系，如在精神障礙人群出院之后通過(guò)康復(fù)護(hù)理更好地融入社區(qū)[24]。加拿大社區(qū)康復(fù)的又一特點(diǎn)是社會(huì)工作體制完善，涉及生活、健康、教育、醫(yī)療、治安等多個(gè)層面。

2.4 小結(jié)

綜上所述，英國(guó)、日本、加拿大社區(qū)康復(fù)服務(wù)存在以下特征。

第一，立法保障殘疾人社區(qū)康復(fù)相關(guān)權(quán)利。日本專門針對(duì)殘疾人設(shè)立相關(guān)法律，以保障殘疾人權(quán)益，使其能夠更好地參與社區(qū)康復(fù)。英國(guó)、加拿大也圍繞殘疾人康復(fù)、醫(yī)療等出臺(tái)相關(guān)政策，為社區(qū)康復(fù)的發(fā)展提供政策保障。立法和政策的出臺(tái)，使得社區(qū)康復(fù)的發(fā)展具有明確的指向性，同時(shí)，從某種程度上講，也為社區(qū)康復(fù)的發(fā)展提供了資金支持，使殘疾人在較高的社會(huì)福利下更好地享受醫(yī)療、康復(fù)等相關(guān)服務(wù)。

第二，社區(qū)康復(fù)的內(nèi)容日趨完善，WHO《社區(qū)康復(fù)指南》的包融性發(fā)展理念不斷深入。日本、加拿大的社區(qū)康復(fù)內(nèi)容相對(duì)完善，融入了包融性發(fā)展理念。在對(duì)殘疾人的康復(fù)中，不僅為殘疾人及其家人傳授基本的康復(fù)和訓(xùn)練技術(shù)，也關(guān)注殘疾人的心理健康、能力發(fā)展、社會(huì)融合等多個(gè)層面。與此同時(shí)，英國(guó)社區(qū)康復(fù)還對(duì)殘疾人進(jìn)行持續(xù)跟蹤，以保證康復(fù)的效果，滿足殘疾人康復(fù)需求。

第三，社區(qū)康復(fù)人員配備完善，專業(yè)素養(yǎng)良好。英國(guó)、日本、加拿大初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)較為完善，基本滿足了國(guó)民醫(yī)療保健需求。相應(yīng)的，社區(qū)康復(fù)人員配備完善，如門診醫(yī)生、護(hù)理人員、治療師、心理咨詢師等，這些人員職前均做過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，具備良好的專業(yè)素養(yǎng)。完善的社區(qū)康復(fù)人員配置，能夠更好地為殘疾人提供康復(fù)服務(wù)，同時(shí)，也能夠更好地將包融性發(fā)展理念融入社區(qū)康復(fù)的各個(gè)領(lǐng)域。

第四，針對(duì)不同需求的個(gè)體，提供個(gè)性化、精準(zhǔn)化社區(qū)康復(fù)服務(wù)。不同殘疾類型、殘疾等級(jí)的殘疾人，康復(fù)需求也不同，加之人口學(xué)因素（性別、年齡等）的影響，使得社區(qū)康復(fù)服務(wù)需要根據(jù)殘疾人的具體情況制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃。英國(guó)社區(qū)康復(fù)服務(wù)提供了全面、專業(yè)的團(tuán)隊(duì)，為具有不同功能障礙的個(gè)體提供具體的康復(fù)服務(wù)，以滿足其康復(fù)需求。日本在面臨“少子高齡化”的情況下，針對(duì)殘疾兒童、老年人提供了具體的社區(qū)康復(fù)服務(wù)。加拿大針對(duì)不同年齡段、不同發(fā)展需求的殘疾人制定了具體的社區(qū)康復(fù)服務(wù)計(jì)劃，內(nèi)容包括教育、醫(yī)療、住房等多個(gè)層面。

3.國(guó)外社區(qū)康復(fù)對(duì)我國(guó)的啟示

社區(qū)康復(fù)自引入我國(guó)以來(lái)已有三十多年的發(fā)展歷史。社區(qū)康復(fù)從最初個(gè)別試點(diǎn)逐步發(fā)展至全國(guó)推行，并已納入殘疾人事業(yè)各個(gè)五年發(fā)展計(jì)劃綱要。我國(guó)殘疾人事業(yè)“十一五”“十二五”發(fā)展綱要的提出，使社區(qū)康復(fù)進(jìn)入與公共服務(wù)體系全面融合和規(guī)范化實(shí)施期[25]?！稓埣踩吮Ｕ戏ā访鞔_規(guī)定社區(qū)康復(fù)是殘疾人康復(fù)工作的基礎(chǔ)，使社區(qū)康復(fù)有了法律保障。目前，“人人享有康復(fù)服務(wù)”目標(biāo)進(jìn)一步推動(dòng)了社區(qū)康復(fù)的發(fā)展?！丁笆濉奔涌鞖埣踩诵】颠M(jìn)程規(guī)劃綱要》《殘疾預(yù)防和殘疾人康復(fù)條例》《殘疾人康復(fù)服務(wù)“十三五”實(shí)施方案》等政策文件的頒布，一方面使社區(qū)康復(fù)服務(wù)目標(biāo)更加清晰明確，服務(wù)內(nèi)容更加規(guī)范具體，另一方面也標(biāo)志著我國(guó)社區(qū)康復(fù)迎來(lái)了新的發(fā)展階段。

我國(guó)社區(qū)康復(fù)在不斷探索和發(fā)展中，形成了“自上而下”與“自下而上”相結(jié)合的運(yùn)行機(jī)制[25]。該運(yùn)行機(jī)制既能發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，整合、協(xié)調(diào)有效資源，又能從社區(qū)康復(fù)工作出發(fā)，滿足殘疾人康復(fù)需求。在研究層面，研究者針對(duì)我國(guó)社區(qū)康復(fù)的研究主要包括了殘疾人社區(qū)康復(fù)服務(wù)與管理、殘疾人社區(qū)康復(fù)模式研究、殘疾人社區(qū)康復(fù)模式有效性探討三個(gè)內(nèi)容。

在殘疾人社區(qū)康復(fù)服務(wù)與管理研究中，研究者主要圍繞社區(qū)康復(fù)的運(yùn)行機(jī)制、社區(qū)康復(fù)的服務(wù)模式等層面展開(kāi)。張鳴生（2005）對(duì)惠州農(nóng)村社區(qū)康復(fù)模式的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，惠州農(nóng)村社區(qū)康復(fù)工作形成了組織管理網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)和工作服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，三大網(wǎng)絡(luò)相互支持，互為依托，其模式值得借鑒[26]。傅青蘭等人（2014）認(rèn)為完善殘疾人社區(qū)康復(fù)管理需要提升殘疾人社區(qū)康復(fù)管理理念、制定針對(duì)管理決策層面的政策、強(qiáng)化管理實(shí)施層面對(duì)策[27]。

在殘疾人社區(qū)康復(fù)模式的研究中，研究者從多種角度，探尋適用于我國(guó)國(guó)情的社區(qū)康復(fù)模式。李莉（2007）從社會(huì)保障實(shí)施社會(huì)化的角度出發(fā)，認(rèn)為殘疾人社區(qū)康復(fù)模式的資源基礎(chǔ)、籌資機(jī)制、管理協(xié)調(diào)、服務(wù)提供、技術(shù)指導(dǎo)以及支付方式是這種模式持續(xù)合理發(fā)展的關(guān)鍵要點(diǎn)[28]。王峻彥（2018）介紹了社區(qū)康復(fù)服務(wù)新模式，即“二、三級(jí)醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心—社區(qū)站點(diǎn)—家庭”四站式模式，指出此類模式可以充分發(fā)揮人力、物力資源的最大化作用[29]。

在對(duì)殘疾人社區(qū)康復(fù)模式有效性探討方面，研究者所關(guān)注的群體主要有殘疾兒童、精神障礙人群以及腦卒中患者。鄢慧妤等（2016）對(duì)精神分裂癥患者的研究指出，結(jié)合美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家在社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)方面的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的多維度康復(fù)模式可以幫助精神分裂患者改善精神癥狀、 恢復(fù)社會(huì)功能、 減輕家庭負(fù)擔(dān)，逐漸融入社會(huì)[30]。王萌等（2016）從個(gè)人—環(huán)境—活動(dòng)（PEO）及ICF模式角度，指出了家長(zhǎng)參與在一定程度上可以影響殘疾兒童的康復(fù)狀況，可以通過(guò)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行引導(dǎo)，建立學(xué)校、社區(qū)工作者等與家長(zhǎng)的聯(lián)系，宣傳普及社區(qū)康復(fù)知識(shí)等途徑調(diào)動(dòng)家長(zhǎng)參與社區(qū)康復(fù)的積極性[31]。林航等（2017）認(rèn)為個(gè)案管理模式、自我管理模式、社區(qū)卒中單元管理模式、我國(guó)本土化社區(qū)康復(fù)模式是目前我國(guó)腦卒中效果明顯的社區(qū)康復(fù)干預(yù)模式，能夠幫助腦卒中患者恢復(fù)身心健康，回歸家庭和社會(huì)[32]。

在“全面建成小康社會(huì)，殘疾人一個(gè)都不能少”的現(xiàn)在，如何能夠使殘疾人的生活水平、生活質(zhì)量提高，如何能夠使殘疾人擁有更幸福、更美好的生活，是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。殘疾康復(fù)無(wú)疑是解決這些問(wèn)題的有效途徑，而社區(qū)康復(fù)能夠盡可能多地使殘疾人享受到康復(fù)服務(wù)，從而減輕傷痛，恢復(fù)功能，使殘疾人更好地參與社會(huì)生活。自社區(qū)康復(fù)引入我國(guó)起，發(fā)展迅速。眾多研究者對(duì)社區(qū)康復(fù)進(jìn)行了一系列研究，取得了豐碩的成果，同時(shí)也面臨諸如社區(qū)康復(fù)覆蓋率低、康復(fù)基礎(chǔ)設(shè)施不完善、社區(qū)康復(fù)評(píng)價(jià)體系不健全等問(wèn)題?；诖耍Y(jié)合英國(guó)、日本、加拿大社區(qū)康復(fù)的經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)社區(qū)康復(fù)的發(fā)展可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。

第一，進(jìn)一步擴(kuò)大社區(qū)康復(fù)服務(wù)的覆蓋率，滿足殘疾人康復(fù)需求。中國(guó)國(guó)土面積廣，人口基數(shù)大，根據(jù)第二次全國(guó)殘疾人口抽樣調(diào)查結(jié)果，殘疾人占全國(guó)總?cè)丝跀?shù)的6.34%[25]。為進(jìn)一步調(diào)查殘疾人基本生活狀況，中國(guó)殘聯(lián)2015年開(kāi)展了殘疾人基本服務(wù)狀況和需求專項(xiàng)調(diào)查，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在康復(fù)層面，目前殘疾人特別是農(nóng)村殘疾人有著較高的康復(fù)需求，但接受過(guò)康復(fù)服務(wù)的人數(shù)較少。由此不難看出，我國(guó)康復(fù)服務(wù)，特別是社區(qū)康復(fù)服務(wù)的覆蓋率還有待提高，農(nóng)村及欠發(fā)達(dá)的偏遠(yuǎn)地區(qū)的社區(qū)康復(fù)工作有待進(jìn)一步提高。根據(jù)目前社區(qū)發(fā)展?fàn)顩r，結(jié)合殘疾人基本服務(wù)狀況和需求專項(xiàng)調(diào)查，針對(duì)重度殘疾人、農(nóng)村殘疾人康復(fù)需求，應(yīng)有針對(duì)性地提供社區(qū)康復(fù)服務(wù)，從而進(jìn)一步擴(kuò)大社區(qū)康復(fù)服務(wù)的覆蓋率，滿足殘疾人康復(fù)需求。

第二，進(jìn)一步將“包融性發(fā)展”貫穿于我國(guó)社區(qū)康復(fù)服務(wù)之中，促進(jìn)殘疾人社會(huì)融入。目前我國(guó)社區(qū)康復(fù)的內(nèi)容主要以醫(yī)學(xué)康復(fù)為主，輔以教育、就業(yè)、社會(huì)福利等內(nèi)容，社區(qū)康復(fù)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)有待提高。與WHO《社區(qū)康復(fù)指南》中以社區(qū)為基礎(chǔ)的包融性發(fā)展相比，我國(guó)社區(qū)康復(fù)從服務(wù)內(nèi)容到體系還存在一定距離。為了更好地實(shí)現(xiàn)社區(qū)康復(fù)中健康、教育、謀生、社會(huì)、賦能五個(gè)層面的理念，應(yīng)將《社區(qū)康復(fù)指南》的理念充分融入殘疾工作中，多途徑、多角度改善殘疾人生存和發(fā)展?fàn)顩r，使殘疾人能夠更好地融入社會(huì)生活。

第三，以《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》為指導(dǎo)，形成科學(xué)的社區(qū)康復(fù)評(píng)價(jià)體系?？祻?fù)服務(wù)評(píng)估是保證社區(qū)康復(fù)服務(wù)質(zhì)量的重要途徑，而目前我國(guó)針對(duì)不同殘疾類型的殘疾人的社區(qū)康復(fù)指南較為缺乏，康復(fù)效果評(píng)價(jià)方式、內(nèi)容不充分，康復(fù)服務(wù)評(píng)價(jià)體系不健全，這在一定程度上制約了社區(qū)康復(fù)的整體效果?！秶?guó)際功能、殘疾和健康分類》（International Classification of Functioning,Disability and Health, ICF）是由世界衛(wèi)生組織正式頒布的國(guó)際功能和殘疾分類標(biāo)準(zhǔn)，它為描述個(gè)體健康狀況和與健康有關(guān)的狀況提供了統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的語(yǔ)言和框架，并定義了健康的成分和一些與良好健康情況有關(guān)的成分（如教育和勞動(dòng)）[33,34,35]。ICF用“身體功能和結(jié)構(gòu)”，“活動(dòng)和參與”兩個(gè)列表來(lái)描述健康及健康相關(guān)領(lǐng)域，并在此基礎(chǔ)上認(rèn)為，殘疾是健康狀況和情境因素交互作用的結(jié)果，任何一個(gè)方面的變化都有可能影響一個(gè)或多個(gè)方面[36]。因此，建立基于ICF的社區(qū)康復(fù)方案與評(píng)估方案，將ICF理念融入社區(qū)康復(fù)工作人員的職前培訓(xùn)，能夠更好地評(píng)估社區(qū)康復(fù)的質(zhì)量，完善社區(qū)康復(fù)的內(nèi)容，滿足殘疾人康復(fù)需求，更好地增進(jìn)殘疾人福祉。

第四，進(jìn)一步加大社區(qū)康復(fù)的循證研究，為殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)提供決策支撐。良好的康復(fù)服務(wù)不僅需要完善的康復(fù)服務(wù)體系、專業(yè)的康復(fù)團(tuán)隊(duì)、健全的康復(fù)服務(wù)評(píng)價(jià)體系，還需要強(qiáng)大的科研力量去支撐。隨著循證醫(yī)學(xué)在我國(guó)的不斷發(fā)展，社區(qū)康復(fù)的循證研究也逐漸增多。而目前我國(guó)社區(qū)康復(fù)服務(wù)在制定和實(shí)施過(guò)程中的循證決策較為欠缺，因此，在明確不同類型、不同等級(jí)的殘疾人康復(fù)需求的基礎(chǔ)上，應(yīng)加大科研投入力度，探討行之有效的殘疾人康復(fù)措施，為殘疾人提供具有針對(duì)性的康復(fù)計(jì)劃。同時(shí)，對(duì)所采用康復(fù)手段的有效性進(jìn)行科學(xué)研究和實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，形成以證據(jù)為基礎(chǔ)的殘疾人康復(fù)干預(yù)措施并加以推廣，促進(jìn)其政策轉(zhuǎn)化，為殘疾人社區(qū)康復(fù)決策部門提供有力的決策支撐。