軍事訓練致運動性橫紋肌溶解癥合并肝功能不全2例

韓敏娜 韓小勇 曹秋紅

【關(guān)鍵詞】 軍事訓練；橫紋肌溶解癥；運動；肝功能不全

【中圖分類號】R969.4 【文獻標志碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）17-213-01

1 臨床資料

病例報告1 患者，男，18歲，某軍校新生學員，高中期間很少體能鍛煉，入軍校后進行新兵強化訓練，2017年10月3日起，每天進行蛙跳、長跑訓練，后逐漸出現(xiàn)雙側(cè)大腿肌肉腫痛，輕度活動受限，10月7日就診院校衛(wèi)生所，體溫36.5℃，精神狀態(tài)良好，心肺未見異常，肝脾未觸及，觸雙側(cè)大腿腫脹，注水感，尿茶水色，衛(wèi)生所醫(yī)生考慮橫紋肌溶解癥，轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院急診，急診查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶392.7U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶1225.2 U/L、肌酸激酶84868.0 U/L、肌紅蛋白定量3311.0ng/ml、肌酸激酶同工酶11.23ng/ml、二氧化碳30.7mmol/L、乳酸脫氫酶1590U/L、肌酐85.3umol/L，當日以橫紋肌溶解癥收入醫(yī)院急診監(jiān)護室，給予靜脈大量補液、堿化尿液、保肝、維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療，病情逐日好轉(zhuǎn)，2017年10月17日痊愈出院。出院診斷：運動性橫紋肌溶解癥；肝功能不全。

病例報告2 患者，男，17歲，某軍校新生學員，高中期間很少體能鍛煉，參加新兵強化訓練，2017年9月13日蹲30分鐘后出現(xiàn)右大腿腫痛，就診院校衛(wèi)生所，精神狀態(tài)良好，心肺未見異常，肝脾未觸及，觸右側(cè)大腿腫脹，較左側(cè)硬度增加，觸痛明顯，尿濃茶色，考慮橫紋肌溶解癥，轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院急診，急診查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶89.1U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶286.2 U/L、肌酸激酶36541.0 U/L、肌紅蛋白定量7900.0ng/ml，以橫紋肌溶解癥收入急診病房。給予堿化尿液、靜滴大量液體、保護肝功能、糾正電解質(zhì)失衡等對癥支持治療，2017年9月20日痊愈出院。出院診斷：運動性橫紋肌溶解癥；肝功能不全。

2 討論

運動性橫紋肌溶解癥在部隊的軍事訓練中發(fā)病率很高，如無及早發(fā)現(xiàn)診斷，可能會導致急性腎衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血等多臟器功能衰竭，甚至危及生命，增加非戰(zhàn)斗減員，所以部隊醫(yī)務工作者尤其是基層醫(yī)務工作者掌握對運動性橫紋肌溶解癥的早期發(fā)現(xiàn)診斷及其治療方法顯得尤為重要。

運動性橫紋肌溶解癥（exercise-induced rhabdomyolysis，EIR）是指運動后肌纖維破裂導致肌細胞內(nèi)容物如肌酸激酶（CK）、肌紅蛋白等釋放入血引起的臨床綜合征。嚴重者可發(fā)生急性腎功能不全、肝功能不全等多器官功能損傷，甚至可見彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）危及生命[1]，其中急性腎功能衰竭是最常見的嚴重并發(fā)癥。EIR多見于多見于高強度軍事訓練、馬拉松長跑、5公里負重越野、蛙跳、平素不經(jīng)常鍛煉而突然大量劇烈運動的人員等。研究顯示高達39%的新兵在訓練第1周可出現(xiàn)血肌紅蛋白含量增高[2]。EIR臨床表現(xiàn)為肌痛、腫脹、無力、尿色改變（根據(jù)肌紅蛋白濃度可分為茶水色、醬油色、洗肉水色尿等），部分患者可伴意識喪失，大量出汗，頭痛、惡心、嘔吐、高熱等全身癥狀。嚴重EIR還存在繼發(fā)于ARF、高鉀血癥、低鈣血癥、DIC、急性筋膜間室綜合征等并發(fā)癥的表現(xiàn)。EIR實驗室診斷：多見CK、AST、ALT、LDH等顯著升高，尤其是CK超過正常峰值5倍即1000U/L并以CK-MM為主，對診斷橫紋肌溶解癥有意義，亦可見血肌酐、尿素氮、尿酸含量升高及高血鉀、低血鈣等電解質(zhì)紊亂。血清肌酸激酶升高的程度是反應肌肉損傷程度的重要指標，但肌酸激酶升高的程度與急性腎功能不全的嚴重程度的關(guān)系仍未確定，如病例1中肌酸激酶已達正常高限的400多倍仍未出現(xiàn)急性腎功能不全，橫紋肌溶解癥引起急性肝功能損害者亦較多見，且較嚴重，如病例1天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶高達1225.2 U/L，但其機制目前尚不清楚；結(jié)合患者的訓練史、受損部位肌肉疼痛、硬度增加、觸之注水感等癥狀及查體，尤其是尿色加深如茶水色、醬油色、可樂色等及肌肉硬度的增加對EIR的早期發(fā)現(xiàn)診斷具有重要意義，但最確診需要根據(jù)實驗室檢查結(jié)果，特別是CK值超過正常峰值5倍以上并以CK—MM為主。

對EIR的治療主要針對保護腎臟功能，大量補液，堿化尿液，必要時給予利尿劑利尿，適量應用小劑量糖皮質(zhì)激素，預防急性腎功能不全的發(fā)生[3-5]，出現(xiàn)肝功能不全者立即給予保肝治療，如出現(xiàn)嚴重腎功能不全、DIC等嚴重并發(fā)張癥可給予血液透析、低分子肝素等，一旦診斷EIR應早期輸注大量晶體液，如果腎臟排出正常，24h可輸入10-12L，堿化尿液可減少肌紅蛋白分解生成亞鐵血紅素，防止腎小管損傷，同時對抗EIR時的代謝性酸中毒和高鉀血癥，一般靜脈應用5% 碳酸氫鈉堿液或口服碳酸氫鈉片，維持PH值大于6.5，利尿可加速肌紅蛋白的排泄，從而減輕其對腎小管的堵塞和毒性，可應用呋塞米或甘露醇，呋塞米不受尿量限制，可優(yōu)先選用，且有排鉀作用，甘露醇無尿患者慎用，但其可擴充血容量，改善腎前性缺血，清除氧自由基，減輕對腎臟的氧化損傷。已發(fā)生的ARF和或難以糾正的電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥、持續(xù)性代謝性酸中毒，應盡快介入血液凈化治療。

參考文獻

[1] Baxter RE，Moore JH.Diagnosis and treatment of acute exertionalrhabdomyolysis [J].J Oahop Sports Phys Ther，2003，33（3）：104-108

[2] Sayers SP，Clarkson PM.Exercise-induced rhabdomyolysis [J].Curt Sports Med Rep，2002，1（2）：59-60.

[3] 孟建中，張永壽，葛延明，等.過度訓練致橫紋肌溶解癥并發(fā)急性腎衰竭的相關(guān)因素分析[J]. 實用醫(yī)藥雜志，2004，21（9）：769-771，774

[4] Krouzecky A， Matejovic M， Rokyta R Jr， et a1. Rhabdomyolysis--development， causes， sequelae and therapy. Vnitr Lek 2003；49（8）：668-672

[5] Hamston S.A review of rhabdomyolysis.Dimens Crit Care Nurs 2004；23（4）：155-161