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    AngioJet機(jī)械血栓清除治療急性下肢深靜脈血栓形成

    2018-12-28 01:11:14李曉鋒劉明明
    關(guān)鍵詞:周徑濾器尿激酶

    趙 健,谷 巖,張 晶,楊 森,李曉鋒,劉 輝,劉明明,何 菊

    急性下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是臨床常見病,其主要危害是急性肺栓塞和下肢深靜脈血栓后遺癥(postthrombosis syndrome,PTS),在住院患者的發(fā)病率可高達(dá)10%~20%[1],而致死性PE約占DVT患者的5%~10%,已成為住院患者中僅次于心肌梗死和腦卒中的死亡原因[2]。導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis,CDT)是將溶栓藥物直接持續(xù)泵入血栓中,能較快溶解血栓,在臨床中已得到廣泛應(yīng)用。隨著介入技術(shù)及新型器械的進(jìn)展,AngioJet機(jī)械血栓清除裝置為下肢DVT的治療提供了新的器材選擇[3],對(duì)于急性DVT可及早清除血栓、開通血管,愈發(fā)受到重視。本研究回顧性分析2015年2月—2016年5月天津市第一中心醫(yī)院79例DVT患者的臨床資料,對(duì)AngioJet的療效及安全性等進(jìn)行分析。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析本組79例DVT患者,均通過下肢血管彩超或下肢深靜脈造影確診,全部為混合型血栓,按治療方法不同分為AngioJet組42例,CDT組37例,均有患肢腫脹,無肺栓塞癥狀。入院時(shí)兩組患者在一般資料方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 兩組患者一般臨床資料

    1.2 下腔靜脈濾器植入 經(jīng)患足留置針行深靜脈順行造影,明確血栓情況。經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺,于腎靜脈開口下方植入下腔靜脈濾器。共植入先健臨時(shí)濾器24例,Cook可回收濾器36例,貝朗永久濾器19例。

    1.3 手術(shù)方法 79例均在收入院1~3 d內(nèi)手術(shù)。AngioJet組4例經(jīng)脛后靜脈,38例經(jīng)腘靜脈;CDT組2例經(jīng)小隱靜脈,2例經(jīng)脛后靜脈,33例經(jīng)腘靜脈。術(shù)中全身肝素化,將導(dǎo)絲送至下腔靜脈,造影確認(rèn)濾器內(nèi)無血栓。AngioJet組沿導(dǎo)絲將AngioJet導(dǎo)管至血栓的近心端,應(yīng)用噴射模式,在血栓內(nèi)噴射尿激酶20~30萬U。20 min后,應(yīng)用吸栓模式清除血栓,將導(dǎo)管以2 mm/s逐步進(jìn)行血栓清除,直至造影證實(shí)血栓基本清除并確認(rèn)濾器有無攔截血栓。抽吸總時(shí)間控制在430 s以內(nèi)。CDT組導(dǎo)絲通過血栓病變,置入溶栓導(dǎo)管。每日泵入尿激酶50~80萬U,根據(jù)凝血功能、有無出血情況調(diào)整尿激酶用量。平均溶栓時(shí)間3~7 d。拔管時(shí)造影,確認(rèn)殘余血栓情況及濾器內(nèi)有無攔截血栓。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄或閉塞,行球囊擴(kuò)張。對(duì)于殘余狹窄大于50%,造影仍有血流淤滯者,行支架植入術(shù)。AngioJet組30例植入臨時(shí)濾器,12例植入永久濾器,其中4例術(shù)中濾器攔截血栓,AngioJet吸栓后3例臨時(shí)濾器均順利取出。術(shù)中20例行AngioJet機(jī)械血栓清除后,發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄并行髂靜脈球囊擴(kuò)張,15例擴(kuò)張后殘存狹窄>50%,共植入支架22枚(Wallstent 13枚,E-Luminexx 9枚 )。CDT組27例植入臨時(shí)濾器,10例植入永久濾器,其中3例術(shù)中濾器攔截血栓,1例溶栓后殘余血栓較大未取出濾器,2例臨時(shí)濾器順利取出。術(shù)中12例溶栓后發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄并行髂靜脈球囊擴(kuò)張,10例擴(kuò)張后殘存狹窄>50%,共植入支架13枚(Wallstent 9枚,E-Luminexx 4枚 )。

    1.4 術(shù)后處理 術(shù)后均予抗凝治療。對(duì)于無誘因DVT,術(shù)后予12 個(gè)月的抗凝治療[4]。對(duì)于一過性原因DVT,給予6 個(gè)月的抗凝治療。檢測(cè)凝血功能,應(yīng)用華法林時(shí)維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶原時(shí)間2~3左右。同時(shí)患肢穿彈力襪至少半年。

    1.5 療效評(píng)價(jià) (1)測(cè)量術(shù)前及手術(shù)后第1天健患肢大腿(膝上15 cm)、小腿(膝下15 cm)周徑。(2)尿激酶使用量及并發(fā)癥發(fā)生。(3)隨訪癥狀及體征,復(fù)查下肢血管彩超。依據(jù)Villalta 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]將PTS分為四級(jí):正常為0~4分,當(dāng)Villalta評(píng)分≥5分時(shí),可以診斷為PTS;輕度為5~9分;中度為10~14分;重度Villalta評(píng)分≥15分,或出現(xiàn)靜脈性潰瘍。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19. 0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 療效 79例均成功穿刺。AngioJet組血栓抽吸時(shí)間(330±65) s,尿激酶用量(25±5)萬U。術(shù)后35例出現(xiàn)一過性血尿,均24 h內(nèi)消失。1例出現(xiàn)一過性腎功能不全,1例術(shù)中噴注尿激酶后出現(xiàn)寒顫,予地塞米松治療后好轉(zhuǎn)。無出血發(fā)生。3例術(shù)中出現(xiàn)心慌不適,停止血栓清除后癥狀消失。CDT組平均溶栓時(shí)間(4±2.4) d,尿激酶總用量(246±125)萬U。溶栓過程中4例出現(xiàn)血尿,1例出現(xiàn)消化道出血,1例出現(xiàn)耳部出血,對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。1例應(yīng)用低分子肝素期間發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板抵抗,改用利伐沙班1周后血小板恢復(fù)正常。兩組均無腦出血及肺栓塞等發(fā)生。治療前后AngioJet組及CDT組健患側(cè)大小腿周徑差差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前AngioJet組、CDT組健患側(cè)大小腿周徑差差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組患者治療前后健患側(cè)大腿和小腿周徑差比較(cm,)

    表2 兩組患者治療前后健患側(cè)大腿和小腿周徑差比較(cm,)

    治療前治療后大腿周徑差 小腿周徑差 大腿周徑差 小腿周徑差A(yù)ngioJet組 5.6±1.8 4.2±1.8 1.8±1.5 1.7±1.2 CDT 組 5.4±2.3 4.1±2.0 2.7±1.7 2.6±1.4 t值 0.56 -2.3 -2.4 -3.0 P值 0.57 0.82 0.01 0.003

    2.2 隨訪 術(shù)后隨訪24~28個(gè)月,平均(25.6±1.5)個(gè)月。兩組隨訪率均90%。AngioJet組 1例術(shù)后1個(gè)月血栓復(fù)發(fā)再入院,確診前列腺癌。2例出現(xiàn)輕度血栓后遺癥。CDT組1例術(shù)后2周自行停用抗凝藥物,血栓復(fù)發(fā)。3例出現(xiàn)輕度血栓后遺癥,2例出現(xiàn)中度血栓后遺癥。AngioJet組、CDT組于術(shù)后1年及2年,依Villalta 評(píng)分原則進(jìn)行評(píng)分,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    表3 兩組患者出院后1年、2年Villalta評(píng)分比較()

    1年2年AngioJet組 3.1±1.5 3.3±1.7 CDT 組 4.7±2.6 4.9±3.0 t值 -3.2 -2.66 P值 0.002 0.009

    3 討論

    急性下肢DVT即使早期持續(xù)規(guī)范抗凝治療,仍有20%~50%出現(xiàn)PTS[6]。在抗凝基礎(chǔ)上,盡早開通血流,能有效保護(hù)深靜脈瓣膜,降低PTS的發(fā)生[7]。目前常用的腔內(nèi)治療方法為CDT及機(jī)械血栓清除(包括AngioJet等)。CDT能將溶栓藥物直接持續(xù)泵入血栓中,能較快溶解血栓,緩解腫脹,其溶栓效果臨床應(yīng)用較為確切,與抗凝治療相比,在減少PTS發(fā)生中效果顯著,但可能增加2倍出血的可能,3倍顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn),1.5倍PE的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

    AngioJet機(jī)械血栓清除可減少溶栓藥物使用量、治療時(shí)間及手術(shù)次數(shù),同時(shí)在血栓清除及預(yù)防PTS發(fā)生方面效果等同甚至優(yōu)于CDT治療,在臨床應(yīng)用日益廣泛[10-11]。本組患者均成功穿刺,并行AngioJet機(jī)械血栓清除,下肢腫脹均得到明顯緩解,吸栓后造影血栓完全清除患者高達(dá)83%。有效性與文獻(xiàn)報(bào)道效果類似[12]。Rao等[13]認(rèn)為,對(duì)存在持續(xù)溶栓禁忌的患者,機(jī)械血栓清除可迅速清除血栓,恢復(fù)血流,治療安全有效。AngioJet組1例為1個(gè)月內(nèi)胃腸手術(shù)后,1例為3周內(nèi)骨盆骨折,均應(yīng)用尿激酶25×105U,術(shù)后均無大出血。AngioJet機(jī)械血栓清除系統(tǒng)在溶栓藥物噴射和抽吸過程中,基于伯努利原理,驅(qū)動(dòng)泵產(chǎn)生高壓高速的水流沖擊,存在有碎解的血栓脫落肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[14]。本組研究中,對(duì)于急性DVT患者,在AngioJet治療前均行下腔靜脈濾器植入預(yù)防肺栓塞,其中4例行PMT后發(fā)現(xiàn)濾器內(nèi)攔截血栓,圍手術(shù)期內(nèi)無肺栓塞發(fā)生。AngioJet清除血栓,導(dǎo)致大量紅細(xì)胞破壞,釋放的血紅蛋白經(jīng)腎臟排泄出現(xiàn)血紅蛋白尿,控制抽吸時(shí)間可減少紅細(xì)胞破壞。本組患者平均吸栓時(shí)間(330±65) s,均予術(shù)前及術(shù)后水化、堿化尿液等治療。其中35例出現(xiàn)血尿,均于24 h內(nèi)消失。1例輕度腎功能不全,1周后復(fù)查肌酐恢復(fù)正常。3例行靜脈血栓清除時(shí)出現(xiàn)心慌、心悸不適,考慮高速流體動(dòng)力沖擊血管壁刺激所致,停止操作后癥狀均消失。對(duì)于一過性心慌不適可耐受者,可行間斷抽吸完成手術(shù)。本組髂股靜脈血栓經(jīng)AngioJet血栓清除及CDT后,常會(huì)發(fā)現(xiàn)髂靜脈受壓導(dǎo)致的Cockett綜合征,遂行髂靜脈球囊擴(kuò)張,即時(shí)造影可恢復(fù)髂靜脈血流通暢。但靜脈壁薄缺乏彈性,單純球囊擴(kuò)張難以使靜脈管腔保持開通狀態(tài),DVT復(fù)發(fā)率較高(47%~73%)[15]。支架植入治療髂靜脈通暢高,可有效預(yù)防DVT復(fù)發(fā),降低PTS發(fā)生率[16]。本研究中共25例患者植入支架,隨訪期間髂靜脈支架通常率100%,僅1例輕度PTS患者,無DVT再發(fā)。

    AngioJet機(jī)械血栓清除治療下肢急性DVT,可迅速清除血栓,恢復(fù)血流,挽救靜脈瓣膜功能。術(shù)前行下腔靜脈濾器可有效預(yù)防肺栓塞,其安全性高,并發(fā)癥少。近中期內(nèi)可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓后遺癥的發(fā)生,遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步隨訪及大宗病例觀察。

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