中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用

史益凡，林春燕，鮑傳慶，許炳華，趙 輝，沈曉明

快速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）是近十余年外科發(fā)展的大趨勢(shì)。其核心理念是圍手術(shù)期采用各種有效措施減少患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激，以促進(jìn)術(shù)后的快速康復(fù)。FTS在結(jié)直腸外科的運(yùn)用被認(rèn)為最為成功[1]。然而FTS的實(shí)施并不簡(jiǎn)單，涉及到臨床、麻醉、護(hù)理等相關(guān)科室的協(xié)作方可促成。目前，國(guó)內(nèi)主要在部分大型醫(yī)院有所開(kāi)展，具體實(shí)施還需不斷摸索。在其理念指導(dǎo)下的靈活運(yùn)用是一個(gè)值得研究的方向?；诖耍瑹o(wú)錫市第三人民醫(yī)院胃腸外科近幾年來(lái)嘗試TFS理念指導(dǎo)下腹腔鏡微創(chuàng)結(jié)合圍手術(shù)期中醫(yī)藥干預(yù)治療結(jié)直腸癌，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月—2017年6月無(wú)錫市第三人民醫(yī)院收治的結(jié)直腸癌病例63例，隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組31例，治療組32例。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、TNM臨床分期及腫瘤部位等一般資料方面具有可比性（P＞0.05），詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者基線特征比較

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）腸鏡及病理確診為結(jié)直腸癌的患者；（2）術(shù)前腫瘤臨床分期Ⅱ期及Ⅲ期，可行根治性切除的擇期手術(shù)；（3）年齡18～75周歲之間；（4）無(wú)心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾??；（5）無(wú)嚴(yán)重精神疾病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)依從性差者；（2）既往有腹部手術(shù)史者；（3）有嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能行全麻及手術(shù)者；（4）腫瘤穿孔或梗阻需急診手術(shù)者；（5）近三個(gè)月內(nèi)接受過(guò)放化療者；（6）有嚴(yán)重精神疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 入院后簽訂知情同意書(shū)并宣教。處理：在FTS理念指導(dǎo)下進(jìn)行：（1）術(shù)前心理疏導(dǎo)，靜脈全身麻醉；（2）術(shù)前3 d無(wú)渣半流，術(shù)前1 d流質(zhì)；（3）術(shù)前晚口服洗腸散清潔腸道（本院自制電解質(zhì)散）；（4）術(shù)前8 h禁食，4 h禁水；（5）術(shù)前30 min靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素；（6）行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù), 兩組均由同一專家主刀；（7）術(shù)中不常規(guī)放胃管、導(dǎo)尿管及引流管，無(wú)尿潴留者術(shù)后48 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管；（8）術(shù)中保溫；（9）術(shù)后控制補(bǔ)液量，視病情抗感染3～6 d；（10）術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類鎮(zhèn)痛劑使用；（11）術(shù)后定時(shí)翻身拍背排痰，每小時(shí)活動(dòng)雙下肢，并盡早下床活動(dòng)；（12）腸功能恢復(fù)，盡早經(jīng)口進(jìn)食。

1.2.2 治療組 入院后簽訂知情同意書(shū)并宣教。處理：在對(duì)照組處理基礎(chǔ)上術(shù)后12 h始行穴位按摩及中藥外敷，具體如下：（1）穴位按摩：取穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)三穴：足三里、上巨虛及下巨虛，專業(yè)中醫(yī)師及護(hù)理師取穴按摩，雙側(cè)六穴，拇指持續(xù)按摩，力度以酸麻脹重明顯且患者能耐受為度，每穴按摩5 min，2次/d，分別于上、下午進(jìn)行，其間行中藥穴位外敷。（2）中藥穴位外敷：取穴同上。中藥組方為：肉桂20 g，丁香20 g，延胡索40 g。中藥均為精準(zhǔn)化顆粒劑，制劑來(lái)源于江蘇江陰天陰中藥顆粒劑有限公司。中藥顆粒加凡士林適量，以溫開(kāi)水調(diào)成稠厚膏狀，約45～50 ℃，手觸無(wú)燙感，分別涂抹于雙側(cè)胃經(jīng)三穴并完全覆蓋穴位，醫(yī)用寬膠布固定，局部保溫，留置5～6 h，藥膏冷卻可局部熱敷以增強(qiáng)療效。中醫(yī)藥干預(yù)至肛門有連續(xù)排氣即予停止。

1.2.3 觀察指標(biāo) 腸功能恢復(fù)指標(biāo)：術(shù)后護(hù)理專人每2 h巡視一次，記錄肛門首次連續(xù)排氣時(shí)間及首次排便時(shí)間。炎癥指標(biāo)等：分別于術(shù)前、術(shù)后第3 d、術(shù)后第7 d取空腹外周血檢測(cè)WBC及CRP。術(shù)后并發(fā)癥：觀察術(shù)后切口感染、肺部感染、吻合口瘺、胃潴留等常見(jiàn)并發(fā)癥。住院時(shí)間：患者排氣排便暢，能進(jìn)流質(zhì)或半流，無(wú)需腸外營(yíng)養(yǎng)，可下床行走,且無(wú)明顯不適可出院，記錄出院時(shí)間。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用 SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用表示，正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布用非參數(shù)檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，取α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

3 結(jié)果

2.1 腸功能恢復(fù)情況 治療組首次肛門連續(xù)排氣時(shí)間明顯早于對(duì)照組（P＜0.01）；首次排便時(shí)間治療組亦明顯早于對(duì)照組，（P=0.026）；住院時(shí)間治療組明顯少于對(duì)照組，（P=0.019）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

表2 兩組腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

組別 首次排氣時(shí)間(h) 首次排便時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)治療組 46.4±13.7 74.4±11.1 9.3±1.3對(duì)照組 67.6±14.3 85.4±13.4 12.4±1.7 P值 0.000 0.026 0.019

2.2 兩組術(shù)后炎癥指標(biāo)比較 術(shù)前兩組間的WBC比較無(wú)顯著差異，但術(shù)后第3 d治療組WBC計(jì)數(shù)顯著低于對(duì)照組，(P=0.023)，術(shù)后第7 d兩組無(wú)顯著差異（P=0.079）。術(shù)前CRP兩組間無(wú)顯著差異（P＞0.05），術(shù)后第3 d治療組明顯低于對(duì)照組(＜0.01)，術(shù)后第7 d治療組亦明顯低于對(duì)照組 (P=0.004)。詳見(jiàn)表3。

2.3 并發(fā)癥比較 治療組1例合并糖尿病患者切口感染，對(duì)照組1例術(shù)后尿潴留，經(jīng)對(duì)癥處理均好轉(zhuǎn)。兩組均無(wú)吻合口瘺及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，無(wú)再次手術(shù)者，出院一月無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥再次住院者。

表3 兩組術(shù)后WBC及CRP炎癥指標(biāo)比較

3 討論

3.1 FTS在結(jié)直腸外科的運(yùn)用及困惑 結(jié)直腸癌是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，以手術(shù)為主的綜合治療仍是目前的主要治療手段。而手術(shù)及麻醉等引起的創(chuàng)傷和應(yīng)激影響患者術(shù)后的順利康復(fù)。FTS順應(yīng)微創(chuàng)及快速康復(fù)外科的趨勢(shì)應(yīng)運(yùn)而生，它不是一種技術(shù)，而是一種理念，即通過(guò)圍手術(shù)期采取的積極措施，減少患者創(chuàng)傷及應(yīng)激，以促進(jìn)術(shù)后患者的快速康復(fù)[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡技術(shù)及快速康復(fù)外科成為微創(chuàng)外科領(lǐng)域重要的推動(dòng)力量，且在結(jié)直腸外科得到廣泛認(rèn)可，因而一同被譽(yù)為近10年來(lái)結(jié)直腸外科最大的進(jìn)展[3]。兩者的結(jié)合運(yùn)用已成為國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者努力和追求的方向[4]。有報(bào)道腹腔鏡聯(lián)合快速康復(fù)外科可以降低手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者免疫功能的影響更小，在術(shù)后機(jī)體恢復(fù)方面有明顯優(yōu)越性[5-6]。但FTS沒(méi)有統(tǒng)一的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)的圍手術(shù)期理念根深蒂固，加之多?？茀f(xié)作不足等種種原因致使FTS推廣困難，而FTS結(jié)合腹腔鏡也處于起步階段[7]。仍需要對(duì)FTS流程和模式不斷的探索和創(chuàng)新才能取得進(jìn)步和突破。

3.2 中醫(yī)藥與FTS 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“未病先防，既病防變”，即疾病發(fā)生之前積極采取措施以預(yù)防疾病的發(fā)生，已患疾病要防止進(jìn)一步加重惡化。其理念與FTS不謀而合。受此理論啟發(fā)，結(jié)合結(jié)直腸外科手術(shù)及康復(fù)現(xiàn)狀，我們運(yùn)用溫通行氣中藥外敷結(jié)合穴位按摩以促進(jìn)術(shù)后腸功能的早期恢復(fù)，并減輕炎癥反應(yīng)，符合FTS理念。中醫(yī)藥在圍手術(shù)期應(yīng)用已久，且積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。劉鐵龍等[8]報(bào)道中醫(yī)藥干預(yù)在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期 FTP 模式中安全、有效，有利于免疫功能、腸道功能的恢復(fù)。李博萍等[9]運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合治療結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能障礙，取得滿意療效。王永興等[10]報(bào)道中藥外敷治療腸梗阻可以有效改善腸功能及微循環(huán)。

3.3 中醫(yī)理論及其在胃腸功能恢復(fù)中的應(yīng)用 我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸手術(shù)導(dǎo)致的胃腸功能紊亂可引起術(shù)后體內(nèi)毒素停留、營(yíng)養(yǎng)攝入障礙，進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)，術(shù)后患者肛門排氣排便越早恢復(fù)相應(yīng)越快，炎癥反應(yīng)亦輕。如何改善胃腸功能成為術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。胃腸為六腑，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“六腑以通為用”。腸道手術(shù)，金仞傷及經(jīng)絡(luò)血脈，瘀血阻滯腸腑，腑氣不通，濁陰不降，脾胃升降失司，導(dǎo)致一系列胃腸功能紊亂癥狀。故而理氣通腑瀉濁成為基本的治則。祖國(guó)醫(yī)學(xué)在行氣通腑、改善胃腸功能方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其針灸及穴位敷藥療效肯定。陳輝等[11]應(yīng)用電針刺激下合穴，發(fā)現(xiàn)能顯著改善血清胃泌素水平，促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)。麥思聰?shù)萚12]通過(guò)電針預(yù)處理結(jié)合全麻，結(jié)果提示可以減少結(jié)直腸癌手術(shù)患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、通氣恢復(fù)時(shí)間以及腹腔引流管拔除時(shí)間。鄧文闊[13]通過(guò)循經(jīng)穴位按摩胸背部經(jīng)絡(luò)穴位，發(fā)現(xiàn)循經(jīng)穴位按摩可明顯促進(jìn)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，縮短患者住院日。

結(jié)合中醫(yī)理論，我們結(jié)合臨床實(shí)際，選取主治胃腸疾病的足陽(yáng)明胃經(jīng)三穴，即足三里、上巨虛及下巨虛。三穴為六腑下合穴，是治療六腑病證的主要穴位，對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)具有雙向調(diào)節(jié)作用。該三穴“合治六腑”，以健脾、通腑、消滯，達(dá)到治療胃腸疾病的目的。本研究的結(jié)果亦顯示中藥外敷及穴位按摩在術(shù)后腸功能恢復(fù)及炎癥反應(yīng)方面有明顯優(yōu)勢(shì)，兩組比較有差異（P＜0.05）。

3.4 體會(huì)與展望 本研究基于FTS在實(shí)踐中的困惑出發(fā)，結(jié)合中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用較為安全的外敷中藥及穴位按摩干預(yù)措施，不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，取得了滿意療效。所選取外敷中藥為顆粒劑，劑量精準(zhǔn)，易于調(diào)制膏劑，結(jié)合操作簡(jiǎn)便的穴位按摩，達(dá)到“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的效果。研究結(jié)果提示中藥外敷結(jié)合穴位按摩可促進(jìn)結(jié)直腸癌術(shù)后腸功能的早期恢復(fù)，縮短進(jìn)食及住院時(shí)間，并改善炎癥，安全可行。說(shuō)明中醫(yī)藥干預(yù)有助于結(jié)直腸癌術(shù)后的快速康復(fù)。本研究樣本量較少，結(jié)論不免有局限性，有待進(jìn)一步大樣本、多中心研究支持。但對(duì)中醫(yī)藥的不斷挖掘和探索必將會(huì)充實(shí)快速康復(fù)外科的內(nèi)容。