大面積燒傷患者經(jīng)瘢痕外周靜脈置管中磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料的應(yīng)用效果研究

劉璐 蔣亮

[摘要]目的：研究磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料在大面積燒傷患者經(jīng)瘢痕外周靜脈置管的臨床應(yīng)用效果。方法：選取筆者醫(yī)院2014年6月-2017年10月收治的326例大面積燒傷恢復(fù)期行二期手術(shù)治療患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，兩組均行經(jīng)瘢痕外周靜脈置管，置管后觀察組（174例）應(yīng)用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料覆蓋，再以普通套管貼膜固定置管；對照組（152例）僅應(yīng)用普通套管貼膜覆蓋周圍皮膚及置管。觀察兩組患者局部感染率、皮膚損傷率、貼膜更換次數(shù)及更換時(shí)疼痛評分情況。結(jié)果：觀察組局部感染率（10.34%）、皮膚損傷率（8.05%）均顯著低于對照組（29.61%，34.21%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者貼膜次數(shù)及疼痛評分均顯著少于對照組[（1.35±0.34）次，（1.67±1.52）分vs（2.79±1.20）次、（3.98±2.21）分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在大面積燒傷患者經(jīng)瘢痕外周靜脈置管中應(yīng)用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料可減少患者創(chuàng)面瘢痕和套管貼膜之間的粘連損傷，減輕患者疼痛，并可降低局部感染率。

[關(guān)鍵詞]磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料；大面積燒傷患者；瘢痕；外周靜脈置管

[中圖分類號]R47 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號]1008-6455（2018）09-0134-03

Study on the Application Effect of Sulfadiazine Silver Lipid Water Gel Dressing in Patients with Large Area Burn Through Scar Peripheral Venous Catheter

LIU Lu，JIANG Liang

（Dazhou Central Hospital of Sichuan，Dazhou 635000，Sichuan，China）

Abstract： Objective To study the clinical application of sulfadiazine silver lipid water gel dressing in the treatment of large area burn patients with scar peripheral venous catheter. Methods 326 patients with large area burns who underwent second-stage operation from June 2014 to October 2017 in our hospital were selected. According to the random number table method， the patients were divided into the two groups. The two groups were treated with external venous catheterization via a scar. After the catheterization， the observation group （174 cases） was covered with sulfadiazine silver lipid water gel dressing， and then the catheter was fixed with a common casing film. The control group （152 cases） only used ordinary casing film to cover the surrounding skin and catheterization. The local infection rate， skin injury rate， number of patch changes and pain score were observed in the two groups. Results The local infection rate （10.34%） and skin injury rate （8.05%） of the observation group were significantly lower than those of the control group （29.61%， 34.21%）， the differences were statistically significant（P<0.05）. The number of patches and pain score of the observation group were significantly less than those of the control group [（1.35±0.34）times，（1.67±1.52）points vs（2.79±1.20）times、（3.98±2.21）points]， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The use of the sulfadiazine silver lipid water gel dressing in the peripheral venous catheters of patients with extensive burn wounds can reduce the adhesion damage between the scars on the wound surface of the patient and the casing film， reduce pain in patients， reduce the rate of local infection.

Key words： sulfadiazine silver lipid water gel dressing； large area burn patients； scar； peripheral vein catheterization

燒傷后早期瘢痕局部組織質(zhì)地較硬，無彈性，隨著時(shí)間的推移，瘢痕厚度逐漸變薄，質(zhì)地變軟，反復(fù)摩擦易引起皮膚組織破潰，處理不當(dāng)易造成周圍皮膚感染，故經(jīng)瘢痕留置外周靜脈導(dǎo)管是靜脈輸液的禁忌證[1]。而對于大面積燒傷患者而言，全身瘢痕面積大，基本無正常皮膚，采用中心靜脈置管操作復(fù)雜、費(fèi)用高，適宜長時(shí)間留置患者[2]。為確保大面積燒傷患者恢復(fù)期行二期手術(shù)治療的短期輸液需求，減少經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，臨床常采用經(jīng)瘢痕外周靜脈置管輸液，但置管套管針貼膜透氣性差，更換時(shí)可導(dǎo)致皮膚破損，繼而感染。因此，找到適宜敷料迫在眉睫。近年來，對燒傷創(chuàng)面采用“濕性傷口愈合”法成為新穎操作方式。“濕性傷口愈合”理論在1962年被提出，其對燒傷患者主張使用特性各異敷料，在創(chuàng)口表面形成一個濕潤環(huán)境，當(dāng)痂皮與壞死的組織被溶解后，加快受傷皮膚上皮化進(jìn)程，使患者傷口得以愈合[3]。目前可使用凡士林紗布加敷磺胺嘧啶鋅等一些藥物，對傷口進(jìn)行包扎處理。但該方式不僅不能減輕患者的痛苦，還易遺留瘢痕，影響美觀，因而臨床應(yīng)用受限[4]。為降低留置導(dǎo)管對患者創(chuàng)面皮膚造成的損傷，筆者醫(yī)院改進(jìn)了對置管周邊皮膚的處理方式，使用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料進(jìn)行治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2014年6月-2017年10月大面積燒傷恢復(fù)期行二期手術(shù)治療患者326例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《凍傷與燒傷的診斷與防治》中關(guān)于大面積燒傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，燒傷總面積>50% TBSA；②恢復(fù)期二期手術(shù)治療經(jīng)瘢痕外周靜脈置管輸液者；③瘢痕不存在破潰者；④以四肢瘢痕區(qū)域作為穿刺部位者；⑤患者家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同一患者≥2次穿刺失敗或≥2個穿刺部位；②感染性疾病或全身存在明顯感染癥狀者；③燒傷部位合并復(fù)合創(chuàng)傷者；④伴嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑤惡性腫瘤者；⑥對本研究敷料禁忌。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組174例，其中：男98例，女76例；年齡23～68歲，平均（38.54±6.44）歲；燒傷總面積54%～83% TBSA，平均（68.34±9.72）% TBSA。對照組152例，其中：男87例，女65例；年齡21～69歲，平均（39.62±6.85）歲；燒傷總面積53%～82% TBSA，平均（69.07±9.86）% TBSA。兩組患者臨床基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法：兩組患者均由同組高年資護(hù)理干預(yù)人員留置套管針：評估血管，確定穿刺部位，遵照靜脈留置輸液技術(shù)規(guī)范完成置管操作與護(hù)理。置管后，對照組應(yīng)用普通套管貼膜敷料固定：敷料規(guī)格6cm×7cm（法國優(yōu)格醫(yī)療用品公司），以貼膜中心部位往周圍抹平固定，完成貼膜固定后，采用彈力繃帶行外固定。觀察組應(yīng)用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料覆蓋，再以普通套管貼膜固定：行瘢痕外周靜脈置管前，取磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料（法國優(yōu)格醫(yī)療用品公司）1張，規(guī)格為5cm×5cm，并將其對折，沿著對折線，剪成長1cm，寬0.5cm的長方形，沿著一側(cè)中線位置剪至邊緣，放置一旁備用。行外周靜脈置管后，先以磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料行套管針固定，并置針柄于磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料的開口位置，再行普通套管貼膜固定，方式同對照組。每隔3d，對普通套管貼膜、磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料更換1次，當(dāng)產(chǎn)生松脫、卷邊，或敷料下套管針周邊出現(xiàn)滲血、水汽，影響敷貼效果時(shí)，予以及時(shí)更換。

1.3 觀察指標(biāo)：①局部感染、皮膚損傷情況：由同組高年資護(hù)士進(jìn)行每日定時(shí)檢查，記錄患者穿刺點(diǎn)周圍皮膚局部感染情況。以置管位置產(chǎn)生積液、紅腫硬結(jié)、積膿，范圍2cm內(nèi)判定為局部感染[6]。同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者首次更換貼膜敷料時(shí)皮膚受損率，對傷口顏色做出評估，“紅”代表外觀為紅色的創(chuàng)面，存在新鮮肉芽，“黑”代表黑色壞死結(jié)痂，創(chuàng)傷部位血液供應(yīng)缺乏，“黃”提示創(chuàng)面存在黃色分泌物及壞死組織。上述情況均提示皮膚受損[7]；②貼膜更換次數(shù)及疼痛評分：統(tǒng)計(jì)兩組患者貼膜更換次數(shù)，并采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）[8]評估貼膜更換時(shí)患者疼痛程度，評分0～10分，分?jǐn)?shù)越高示疼痛程度越重。該評估由同1位高年資醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x?±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組局部感染、皮膚損傷情況比較：觀察組局部感染率（10.34%）、皮膚損傷率（8.05%）均顯著低于對照組（29.61%、34.21%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料是采用法國優(yōu)格研發(fā)的非閉合技術(shù)—脂質(zhì)水膠專利技術(shù)，有10cm×12cm、15cm×20cm兩種規(guī)格，它是一種沒有粘性、非閉合性的抗菌脂質(zhì)水膠體敷料，不與創(chuàng)口床粘連，由含磺胺嘧啶銀水膠體（羧甲基纖維素鈉）顆粒、凡士林浸漬在100%聚酯網(wǎng)組成，水膠體顆粒吸收創(chuàng)面分泌物變成水膠體，形成脂質(zhì)水膠體接觸界面，創(chuàng)造出有益于傷口愈合的濕性愈合環(huán)境，敷料可以無損傷方式移出。已有研究表明，該環(huán)境有利于毛細(xì)血管再生，促纖維蛋白溶解，進(jìn)而清除壞死組織，促使多種生長因子釋放，有效防止結(jié)痂[9]。相關(guān)資料顯示，磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料在臨床應(yīng)用中具有預(yù)防創(chuàng)面感染、不黏連創(chuàng)面、換藥疼痛度小或無疼痛等優(yōu)勢[10]。本研究中，觀察組皮膚損傷率（8.05%）低于對照組（34.21%），疼痛VAS評分亦較對照組低。提示磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料有助于實(shí)現(xiàn)對瘢痕創(chuàng)面的保護(hù)，減少敷料黏連造成皮膚破損及疼痛。此外，磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料具備水膠體顆粒、聚酯網(wǎng)孔，可助于實(shí)現(xiàn)對瘢痕穿刺周邊油脂及滲液的吸收，防止瘢痕浸泡，達(dá)到較好的引流效用。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，采用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料組中貼膜敷料的更換次數(shù)顯著較少[11]。本研究顯示，觀察組貼膜更換次數(shù)為（1.35±0.34）次，低于對照組的（2.79±1.20）次，進(jìn)一步驗(yàn)證了上述研究。提示該敷料可減少貼膜敷料更換，這同時(shí)也有助于減少敷料更換時(shí)造成的組織損傷及疼痛。瘢痕表面由于凹凸不平，容易積垢，進(jìn)而滋生細(xì)菌，誘發(fā)皮膚局部炎癥反應(yīng)。而磺胺嘧啶銀為抗菌藥物結(jié)合體，兼具雙重抗菌（磺胺嘧啶、Ag+）作用，對革蘭陽性、陰性菌均具顯著抗菌效果，其中銀離子可阻斷細(xì)菌代謝，防止DNA復(fù)制，干擾細(xì)菌傳輸，進(jìn)而控制并預(yù)防局部感染。哺乳動物細(xì)胞中銀離子具有細(xì)胞毒性，可造成細(xì)胞線粒體損害[12]。但經(jīng)臨床研究驗(yàn)證，磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料所釋放的銀離子水平低、相對穩(wěn)定，且并不經(jīng)過機(jī)體代謝，其安全性能高，可在預(yù)防感染的同時(shí)促肉芽組織新生，加快創(chuàng)面愈合[13]。本研究中，觀察組局部感染率（10.34%）顯著低于對照組的29.61%，可能與磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料提供了濕性環(huán)境，促創(chuàng)面修復(fù)的同時(shí)防治感染，降低疼痛度有關(guān)[14]。

盡管磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料應(yīng)用綜合效果理想，但仍需注意以下事項(xiàng)：①置管前，需嚴(yán)格評估局部血管情況，如上肢置管，可自肘下3cm部位探查至直徑0.35cm、長1cm左右的貴要靜脈，由于瘢痕牽拉制約，患者肩部關(guān)節(jié)僅向外展19°，不得外旋。并采用血管彩超，評估置管部位血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，取低風(fēng)險(xiǎn)部位置管；②由于大面積燒傷患者瘢痕增生面積大，置管操作中穿刺阻力相對大且不易進(jìn)針，故應(yīng)嚴(yán)格掌控穿刺力度，采用輕度邊旋轉(zhuǎn)邊進(jìn)針方式，以避免瘢痕破壞，影響皮膚愈合；③由于磺胺嘧啶銀為磺胺的銀鹽，經(jīng)磺胺嘧啶弱酸與硝酸鹽反應(yīng)而成，仍具有磺胺藥特性[15]，因此對磺胺藥禁忌者禁止使用。且磺胺嘧啶銀強(qiáng)效、持久抗菌，應(yīng)用過程中需密切進(jìn)行肝腎功能檢測；④磺胺嘧啶銀在臨床應(yīng)用中可能產(chǎn)生藥物熱、局部皮炎、局部刺激等反應(yīng)，故應(yīng)加強(qiáng)癥狀觀察，嚴(yán)格進(jìn)行常規(guī)消毒，對相應(yīng)反應(yīng)對癥處理。且妊娠、哺乳期婦女不宜使用。此外，磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料價(jià)格相對高，單次用藥花費(fèi)高于普通套管貼膜敷料，而基于整個治療過程看，磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料的應(yīng)用減少了用藥次數(shù)，可相對減輕用藥花費(fèi)負(fù)擔(dān)；且提高了愈合率，可避免加深不愈轉(zhuǎn)而行手術(shù)治療的花費(fèi)。故整體而言適用于大面積燒傷患者。

綜上所述，在大面積燒傷患者經(jīng)瘢痕外周靜脈置管中磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料的使用可減少患者創(chuàng)面瘢痕和套管貼膜之間的粘連損傷，減輕患者疼痛，并可降低局部感染率，因而頗具臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

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[收稿日期]2018-07-03 [修回日期]2018-08-06

編輯/朱婉蓉