不同鎳鈦器械用于單根管一次性治療的臨床對(duì)比研究

王娜 舍玉秀 龍晏 邱申彩 陳曉燕 吳佩玲

[摘要]目的：評(píng)價(jià)三種鎳鈦器械在一次性根管治療中的臨床療效，為尋找理想的機(jī)用根管預(yù)備器械提供科學(xué)依據(jù)。方法：對(duì)90例單根管慢性根尖周炎患牙評(píng)估，并根據(jù)所使用的器械隨機(jī)分為三組：WO組（WaveOne）、PTN組（ProTaper Next）和PT組（ProTaper），在預(yù)備前后，根管內(nèi)分別取樣進(jìn)行厭氧菌接種培養(yǎng)，檢測(cè)根管內(nèi)厭氧菌數(shù)量變化，記錄三組根管預(yù)備開始至結(jié)束所需時(shí)間并對(duì)患者術(shù)后疼痛情況進(jìn)行回訪。結(jié)果：各組器械預(yù)備后菌落數(shù)均有明顯的下降，菌落數(shù)下降差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組根管預(yù)備時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），WO組用時(shí)最短，PT組用時(shí)最長(zhǎng)；三組術(shù)后24h疼痛率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三組術(shù)后7d疼痛差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：三組鎳鈦器械用于感染根管的一次性治療各有優(yōu)勢(shì)，應(yīng)綜合臨床具體情況選擇，機(jī)械預(yù)備并不能完全清除根管內(nèi)的所有微生物，機(jī)械預(yù)備應(yīng)配合化學(xué)預(yù)備提高根管治療的成功率。

[關(guān)鍵詞]機(jī)械預(yù)備；一次性根管治療；單根管；微生物；細(xì)菌培養(yǎng)

[中圖分類號(hào)]R781.05 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）09-0104-03

A Comparative Study on Different Nickel Titanium Instruments for Single Root Canal Treatment

WANG Na，SHE Yu-xiu，LONG Yan，QIU Shen-cai，CHEN Xiao-yan，WU Pei-ling

（Department of Stomatology，the Second Affilicated Hospital to Xinjiang Medical University，Urumqi 830063， Xinjiang，China）

Abstract： Objective To evaluate the clinical effect of three kinds of nickel titanium instruments in disposable root canal therapy， and to provide a scientific basis for finding the ideal root canal preparation instruments. Methods 90 cases of single root canal chronic periapical periodontitis were evaluated and divided into 3 groups randomly according to the instruments used： group WO （WaveOne）， group PTN （ProTaper Next） and PT group （ProTaper）. The anaerobes were inoculated in root canal before and after preparation， and the number of anaerobes in the root canal was detected， and three groups of root canal were recorded. Results The colony number of each group was significantly decreased after instrument preparation， but the difference of colony number decreased. There was no statistical significance （P<0.05）. There was a significant difference in the time of root canal preparation between the three groups （P<0.05）， and the time in group WaveOne was the shortest and the time in ProTaper group was the longest ，The difference of 24h pain rate in the 3 groups was statistically significant， and there was no significant difference in the one week postoperative pain in the 3 groups. Conclusion Three groups of nickel and titanium instruments have advantages in one time treatment of root canal infection. It should be selected in a comprehensive clinical situation. Mechanical preparation can not completely remove all microbes in the root canal. Mechanical preparation should cooperate with chemical preparation to improve the success rate of root canal therapy.

Key words： mechanical preparation；one-off root canal therapy；single root canal；microorganism；bacterial culture

一系列研究表明，厭氧菌為感染根管內(nèi)的優(yōu)勢(shì)致病菌[1]。根管內(nèi)感染微生物的有效清除對(duì)根管治療的成功起到關(guān)鍵性作用，隨著一次性根管治療的廣泛應(yīng)用，減少了診療的次數(shù)和時(shí)間，提高了患者治療的依從性，也避免根管反復(fù)開放造成的細(xì)菌繼發(fā)感染，但與此同時(shí)，由于無(wú)診間封藥，根管內(nèi)微生物的清除則主要依靠機(jī)械預(yù)備[2]。根管治療的成功率在很大程度上取決于機(jī)械預(yù)備的效果，因此探究現(xiàn)有鎳鈦器械清理感染根管的能力，對(duì)于提高一次性根管治療的成功率有重要意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2018年1月在新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院口腔科就診的90例患者為研究對(duì)象，其中男44例，女46例，年齡18～45歲，共90顆患牙。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者無(wú)全身系統(tǒng)性疾病及藥物過(guò)敏史，無(wú)精神疾病，語(yǔ)言表達(dá)清晰；②患牙經(jīng)臨床及X線片確診為慢性根尖周炎的下頜尖牙或中切牙，根管通暢，患牙無(wú)牙髓病治療史，無(wú)竇道及瘺管，無(wú)自發(fā)痛；③患者術(shù)前1個(gè)月內(nèi)未接受抗生素治療[3]；④患牙X線片表示：根周牙槽骨吸收<1/3，根尖孔完整，無(wú)根尖孔敞開，無(wú)內(nèi)外吸收，無(wú)鈣化，根管形態(tài)無(wú)明顯變異；⑤牙冠去腐后缺損不超過(guò)2/3，可以使用橡皮障；⑥患者配合治療，依從性較好。研究過(guò)程經(jīng)當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)審查，所有符合條件的患者均簽署了知情同意書，患者按就診號(hào)隨機(jī)分成三組，三組患者的性別、年齡、全身情況及牙位等一般資料比較，無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 治療方法：所有的治療程序均應(yīng)在無(wú)菌條件下進(jìn)行，研究過(guò)程中所使用的儀器材料均已消毒滅菌，患者術(shù)前含漱2%洗必泰2min，無(wú)菌高速球鉆及低速球鉆去盡牙體腐質(zhì)后，無(wú)菌生理鹽水沖洗。局麻下用橡皮障隔濕患牙，5.25%的次氯酸鈉消毒患牙[4]，更換無(wú)菌高速球鉆開髓、揭頂，建立直線通路。15#探查根管，結(jié)合根尖定位儀及根尖片確定工作長(zhǎng)度。WaveOne組（單只銼往復(fù)運(yùn)動(dòng)預(yù)備系統(tǒng)）：根據(jù)廠家使用說(shuō)明，參考術(shù)前片和K銼型號(hào) 、選取合適錐度器械，馬達(dá)輔助下，設(shè)置轉(zhuǎn)速為350rpm，扭矩為2.0N·cm，采用冠向下方式預(yù)備；ProTaper器械組（經(jīng)典）：根據(jù)廠家使用說(shuō)明，SX銼用于根管口的敞開和成形；S1、S2用于根管口及根管中上段的初步成形：三根完成銼F1、F2、F3用于根管最后的清理成形，預(yù)備手法為順時(shí)針旋轉(zhuǎn)30°～60°切削牙本質(zhì)，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)30°～60°，退出器械，重復(fù)該過(guò)程，逐漸達(dá)到所需要的長(zhǎng)度；ProTaper Next組（持續(xù)旋轉(zhuǎn)預(yù)備系統(tǒng)）：根據(jù)廠家使用說(shuō)明，參考術(shù)前片和K銼型號(hào)、使用3只器械Sx、X1、X2，馬達(dá)輔助下，設(shè)置轉(zhuǎn)速為350rpm，扭矩為2.0N·cm，用Sx敞開根管冠三分之一，按照X1～X2順序預(yù)備根管，X1、X2均達(dá)到工作長(zhǎng)度，根管預(yù)備過(guò)程配合EDTA作為潤(rùn)滑劑，每次更換器械均使用4ml生理鹽水沖洗，根管內(nèi)始終保持濕潤(rùn)[5]。

根管預(yù)備前后，分別進(jìn)行細(xì)菌取樣，使用相對(duì)應(yīng)無(wú)菌紙尖吸干殘液，大錐度牙膠尖和iRoot SP根管糊劑[6]充填根管。治療結(jié)束后，拍攝X線片，以根充材料距離根尖<2mm為恰填[7]。出現(xiàn)超填或欠填，立即去除重新充填。

1.3 細(xì)菌的取樣和培養(yǎng)

1.3.1 根管預(yù)備前取樣（S1）：建立直線通路后，15# K銼疏通探查根管，無(wú)菌拔髓針拔出成形牙髓，無(wú)菌生理鹽水沖洗，無(wú)菌鑷子將一根15號(hào)無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)紙尖入根管深處有阻力處停止，保持紙尖與根管壁相接觸，停留40s取出，再用兩根15號(hào)無(wú)菌紙尖吸干根管內(nèi)殘夜。將拔髓針、根管銼和三根紙尖放入含有標(biāo)本液的離心管內(nèi)備檢。

1.3.2 根管預(yù)備后取樣（S2）：根備結(jié)束后，15號(hào)無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)紙尖插入根管內(nèi)至根尖處，保持紙尖與根管壁相接觸，停留40s取出，再以無(wú)菌生理鹽水4ml沖洗根管，再用兩根15號(hào)無(wú)菌紙尖吸干根管內(nèi)液體，將三根紙尖放入含有標(biāo)本液的離心管內(nèi)備檢。

樣品放置于震蕩器上充分震蕩，并在旋渦震蕩器上震蕩1mim。在超凈工作臺(tái)上，預(yù)備前用BHI培養(yǎng)液100倍系列梯度稀釋，預(yù)備后用BHI培養(yǎng)液10倍系列稀釋，吸取0.1ml稀釋液均勻接種于BHI培養(yǎng)基，將厭氧培養(yǎng)基置于厭氧培養(yǎng)袋內(nèi)，恒溫孵育箱下，37℃培養(yǎng)72h，觀察并記錄細(xì)菌菌落數(shù)量和形態(tài)，根據(jù)菌落生長(zhǎng)情況，選擇菌落生長(zhǎng)數(shù)目在30～300個(gè)范圍的平皿進(jìn)行記數(shù)，每毫升樣本中菌落的形成單位（colony forming unit CFU/ml）來(lái)記數(shù)菌落數(shù)量，比較同一根管預(yù)備前后菌落的變化情況。

1.4 術(shù)后疼痛和臨床療效評(píng)價(jià)

1.4.1 術(shù)后24h對(duì)患者進(jìn)行電話回訪，詢問(wèn)急性疼痛情況，要求患者1周后復(fù)診，進(jìn)行相關(guān)檢查及臨床評(píng)定。疼痛分級(jí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analog scale ，VAS）疼痛量表[8]，由患者進(jìn)行自我評(píng)定：0分：無(wú)痛；1～3分：輕度疼痛；4～7分：中度疼痛；局部疼痛明顯，但可耐受，無(wú)需服用藥物；8～10分：疼痛劇烈，不能耐受，影響飲食和睡眠，需要服用抗生素和止痛藥控制。患者依據(jù)自身感受在疼痛卡上選擇疼痛范圍并記錄。術(shù)后7d患者疼痛情況由不知情醫(yī)生對(duì)患牙進(jìn)行臨床評(píng)定[9]，記錄患牙疼痛狀況。無(wú)痛：臨床檢查無(wú)不適；輕度疼痛：輕度叩、觸、咬診有不適或疼痛（+）；中度疼痛：叩診疼痛（++），或觸和咬診疼痛；劇烈疼痛：叩診疼痛（+++），或不能咬合。

1.4.2 根管預(yù)備時(shí)間：分別記錄三組鎳鈦器械從第一支鎳鈦器械預(yù)備根管開始到最后完成預(yù)備的總時(shí)間。以上操作均由同一醫(yī)師完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：SPSS22.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素方差分析比較各組細(xì)菌數(shù)量下降情況、根管預(yù)備時(shí)間及術(shù)后疼痛情況，多個(gè)樣本兩兩比較采用LSD法，當(dāng)P<0.05時(shí)，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；反之，則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同機(jī)械預(yù)備前后根管內(nèi)細(xì)菌的檢出情況及菌落數(shù)量變化：所有待檢患者預(yù)備前根管內(nèi)厭氧菌菌落計(jì)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.364，P>0.05），并且所有根管經(jīng)機(jī)械預(yù)備后細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)均明顯下降，表明機(jī)械預(yù)備能有效清除單根管內(nèi)厭氧菌，對(duì)三組細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)下降差值進(jìn)行比較（F=402.540，P<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 三組器械根管預(yù)備時(shí)間的比較：不同器械根管預(yù)備時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=190.083，P<0.05），三組器械WO組用時(shí)最短，PT組用時(shí)最長(zhǎng)，見表2。

2.3 三組患者術(shù)后急性疼痛的比較：三組患者術(shù)后24h疼痛情況差異較大，其中WO組疼痛率可達(dá)到46.7%，PT組疼痛率為30.0%，PTN組疼痛率僅為20.0%，但術(shù)后7d三組患者均無(wú)疼痛情況出現(xiàn)。

3 討論

根尖周病的致病因素很多，其中細(xì)菌感染起至關(guān)重要的作用，根尖周病是常見的口腔細(xì)菌感染性疾病，它在以厭氧菌為主的多種細(xì)菌作用下通過(guò)其毒性產(chǎn)物（如內(nèi)毒素等）直接損害組織細(xì)胞，或引發(fā)組織炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)，間接導(dǎo)致組織損傷，從而引起腫脹、疼痛等一系列臨床癥狀，最終會(huì)導(dǎo)致牙髓壞死、根尖周組織破壞。無(wú)菌鼠實(shí)驗(yàn)表明在無(wú)菌條件下，牙髓暴露不會(huì)引起牙髓壞死，如果牙髓暴露的牙齒位于有菌的口腔環(huán)境中，可導(dǎo)致牙髓壞死和根尖周炎。學(xué)者們對(duì)外傷后未漏髓但發(fā)生牙髓壞死的牙齒不同情況進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)根管內(nèi)能檢出細(xì)菌的壞死牙髓可發(fā)生根尖周炎，而不能檢出細(xì)菌的壞死牙髓未發(fā)生根尖周的病變[10]。隨著現(xiàn)代牙髓病學(xué)理論及治療技術(shù)的不斷改進(jìn)，根管治療術(shù)的成功率明顯提高，甚至達(dá)到90%左右。目前認(rèn)為，根管充填后殘留在根管內(nèi)的細(xì)菌是造成根管治療術(shù)失敗的主要原因，因而，徹底的清理和消毒根管系統(tǒng)，清除根管內(nèi)細(xì)菌及其毒性產(chǎn)物，是防止根尖周病變發(fā)生并促進(jìn)根尖周病變愈合的前提條件。過(guò)去的根管治療方法以采用間隔期封失活劑或封藥消毒的多次治療較為常見。但隨著根管治療所應(yīng)用的材料及技術(shù)的發(fā)展，以及對(duì)根管系統(tǒng)解剖的清晰認(rèn)識(shí)，對(duì)根管系統(tǒng)內(nèi)的組織、細(xì)菌及炎癥產(chǎn)物的徹底清理和沖洗后，根管內(nèi)感染的微生物大多可以清除，再輔以嚴(yán)密地封閉根管系統(tǒng)，以隔絕對(duì)根尖周組織的刺激，促進(jìn)根尖周病變的愈合，目前一次性根管治療術(shù)被廣泛應(yīng)用，已有研究證實(shí)根管治療兩次法并不能明顯降低感染根管內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量和種類，與一次法的療效不存在明顯差異[11]。

三組器械預(yù)備方式均采用冠根向預(yù)備，可以有效去除頸部牙本質(zhì)障礙，清除根管內(nèi)碎屑，并有效對(duì)根尖部進(jìn)行蕩洗，同時(shí)在預(yù)備根尖部時(shí)，可以獲得良好的手感反饋。ProTaper Next銼共5只，大多數(shù)病例只需要用到前兩到三只器械即可完成，并且采用獨(dú)特的熱處理工藝，保留切割效率的基礎(chǔ)上，提高銼的柔韌性和抗循環(huán)疲勞的能力，降低器械分離發(fā)生的可能性；其獨(dú)特的偏心矩形橫截面（橫截面的面積為切割包絡(luò)面面積的46%），使銼蛇形運(yùn)動(dòng)，為碎屑排溢提供更大空間[12]；近年來(lái)一系列研究也證實(shí)其在根管內(nèi)的中心定位能力更好[13]。WaveOne 則是單銼成形，無(wú)需更換器械，降低40%根備時(shí)間，大大提升了臨床醫(yī)生的接診效率，采用特殊熱處理材質(zhì)，彈性及抗循環(huán)疲勞能力更強(qiáng)，輕松安全預(yù)備彎曲根管；基于平衡力的往復(fù)運(yùn)動(dòng)，大大降低了銼針因旋入效應(yīng)而發(fā)生卡針，降低斷針發(fā)生的可能性，基于其優(yōu)良性能，兩種器械在臨床上都被廣泛應(yīng)用，因此探究其在一次性根管治療中的臨床效果具有重要意義。

評(píng)價(jià)根管治療效果最直觀的反饋來(lái)自患者，而患者則通過(guò)治療時(shí)間、治療過(guò)程中舒適度及術(shù)后疼痛來(lái)判斷，因此比較三組器械根管預(yù)備時(shí)間和術(shù)后疼痛情況對(duì)于臨床醫(yī)生根據(jù)情況選擇合適器械具有一定的指導(dǎo)意義。本研究中WaveOne組在操作時(shí)間上優(yōu)于ProTaper Next組，但術(shù)后24h出現(xiàn)疼痛的患者略多于ProTaper Next，兩組患者在1周后復(fù)診出現(xiàn)疼痛的情況相當(dāng)，由此可以說(shuō)明兩種器械均能取得較好的臨床效果，臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的器械，對(duì)于張口受限，有顳下頜關(guān)節(jié)疾患的患者可以考慮選擇用時(shí)較短的WaveOne器械，而對(duì)于疼痛敏感的患者則可以考慮使用ProTaper Next器械進(jìn)行預(yù)備，以降低患者的不適程度，提升患者滿意度。

本研究在樣本的選擇上，選取上頜、根管均較為粗大的尖牙或中切牙，降低無(wú)關(guān)因素的干擾，并最大程度上貼近實(shí)際臨床情況，進(jìn)一步增強(qiáng)結(jié)論的可靠性，但樣本量相對(duì)較少，且僅研究了單根牙，并未對(duì)多根牙進(jìn)行研究，因此，為了得出更加符合臨床實(shí)際的結(jié)論，還有待進(jìn)一步研究。

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[收稿日期]2018-05-11 [修回日期]2018-06-10

編輯/李陽(yáng)利