晚期直腸癌合并腸造口患者心理痛苦篩查及精準(zhǔn)護(hù)理研究

徐 瑩, 郭素萍

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 腫瘤科, 江蘇 泰州, 225300)

直腸癌是消化道系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。在中國(guó)直腸癌以腹膜返折以下的低位直腸癌占多數(shù)，且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles術(shù))是目前治療中低位直腸癌的主要手術(shù)方式。由于手術(shù)切除范圍廣、功能性損壞大以及永久性結(jié)腸造口等因素對(duì)患者心理健康、生存質(zhì)量等都會(huì)造成嚴(yán)重影響[2]。造口的長(zhǎng)期存在以及造口并發(fā)癥的發(fā)生、腫瘤的長(zhǎng)期治療，經(jīng)濟(jì)消耗大，家庭社會(huì)支持疲勞，個(gè)人形象變化等多種因素導(dǎo)致患者病理、生理、心理的變化，產(chǎn)生心理痛苦，加劇對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。本研究通過(guò)對(duì)晚期直腸癌合并腸造口患者進(jìn)行心理痛苦管理篩查，根據(jù)心理痛苦影響因素個(gè)性化精準(zhǔn)護(hù)理，取得了很好的護(hù)理效果，為臨床對(duì)晚期直腸癌合并腸造口患者的心理護(hù)理提供了依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2018年2月在本院腫瘤內(nèi)科住院晚期直腸癌合并腸造口患者105例，隨機(jī)分成觀察組52例、對(duì)照組53例，2組患者均經(jīng)組織病理學(xué)診斷為直腸癌，均行乙狀結(jié)腸處永久性腸造口術(shù)，根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)第8版結(jié)直腸癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅲb期及以上。對(duì)照組男30例、女23例，年齡32～78歲; 平均(51.3±7.5)歲; 平均體質(zhì)量為(59.8±7.4) kg; 平均病程為(45.3±9.6)月。觀察組男33例、女19例; 年齡(31～76)歲，平均(50.6±6.8)歲; 平均體質(zhì)量為(60.5±6.9) kg; 平均病程為(47.5±8.7)個(gè)月。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡≤78歲的成人直腸癌合并腸造口患者、經(jīng)病理確診直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)且分期為Ⅲb期及以上的患者; 認(rèn)知能力正常，能夠讀懂并理解調(diào)查表內(nèi)容; 自愿接受此次研究的患者[3]。排除標(biāo)準(zhǔn): 年齡>78歲，直腸癌合并腸造口分期不符合Ⅲb期及以上的患者，不愿接受此項(xiàng)研究的患者; 存在語(yǔ)言溝通障礙及心理痛苦認(rèn)知障礙的患者; 存在嚴(yán)重的傳染病患者及有嚴(yán)重的肝腎等重要器官衰竭的危重癥患者[4]。

1.2 方法

1.2.1 成立多學(xué)科研究小組: 護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，組員為管床醫(yī)生、心理醫(yī)師、心理咨詢(xún)師、國(guó)際造口師(ET)、營(yíng)養(yǎng)師、腫瘤專(zhuān)科護(hù)士、志愿者等[5], 由心理醫(yī)生負(fù)責(zé)進(jìn)行培訓(xùn)，包括篩查表使用、導(dǎo)示語(yǔ)應(yīng)用、放松訓(xùn)練方法等，小組成員討論制定研究方案，并進(jìn)行5～10例患者的預(yù)演，并根據(jù)對(duì)篩查流程中存在問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化，確定正式研究方案。由研究小組人員對(duì)DMSM評(píng)分表填寫(xiě)進(jìn)行全面系統(tǒng)講解，由患者本人根據(jù)自我認(rèn)知進(jìn)行填表評(píng)估。

1.2.2 精準(zhǔn)護(hù)理: 2組患者初入院時(shí)，均對(duì)其采用美國(guó)NCCN推薦的心理痛苦篩查(DMSM)、心理痛苦溫度計(jì)(DT) 和心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表(PL)進(jìn)行心理痛苦評(píng)分[6]和心理痛苦程度分級(jí)。同時(shí)，采用腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)和分級(jí)。全員參與討論分析患者心理痛苦程度，對(duì)DT≥2分的患者進(jìn)行干預(yù)，逐條分析影響因素的產(chǎn)生原因，采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)助的方法，制定個(gè)性化的影響因素評(píng)估表，每周動(dòng)態(tài)評(píng)估2～3次。對(duì)軀體影響因素通過(guò)積極處理造口并發(fā)癥，有效指導(dǎo)造口排便管理，個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)、癥狀精準(zhǔn)干預(yù)、陪伴指導(dǎo)等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)助實(shí)施治療護(hù)理。對(duì)社會(huì)影響因素通過(guò)召開(kāi)患者家庭會(huì)議、走進(jìn)社區(qū)招募志愿者、宗教人士協(xié)作等方式尋求有力的患者家庭、社會(huì)支持，滿(mǎn)足患者的社會(huì)、靈性需求。邀請(qǐng)患者和陪伴者參加癌友會(huì)沙龍、造口患者聯(lián)誼會(huì)等，使患者間的交流和自我管理能力的提升，增加自信心和社會(huì)融入感，有效減輕其心理痛苦。對(duì)由于精神、心理因素引起的心理痛苦的患者，由經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的腫瘤專(zhuān)科護(hù)士和心理咨詢(xún)師運(yùn)用心理學(xué)原理、放松療法等方法進(jìn)行針對(duì)性心理干預(yù); 對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)存在焦慮、抑郁的患者進(jìn)一步采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)[7]進(jìn)行焦慮、抑郁現(xiàn)狀的客觀評(píng)價(jià)篩查，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行心理疏導(dǎo)或藥物治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)診到專(zhuān)科醫(yī)院治療; 對(duì)存在極重度心理痛苦者請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行心理疏導(dǎo)[8], 組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診，邀請(qǐng)宗教人士和社會(huì)志愿者參與的個(gè)性化護(hù)理。經(jīng)心理醫(yī)生診斷存在客觀嚴(yán)重心理疾病的患者可經(jīng)會(huì)診轉(zhuǎn)專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行治療。2組患者于出院時(shí)再次進(jìn)行DMSM評(píng)分[9]、患者生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)以及患者對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度調(diào)查。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

心理痛苦評(píng)價(jià): 采用DMSM視覺(jué)模擬尺度表，其信度和效度在許多國(guó)家和地區(qū)得到驗(yàn)證，中文版的診斷閾值≥4分[10]。該表由2部分組成: ① 心理痛苦溫度計(jì)(DT), 設(shè)有0～10分11個(gè)刻度，分?jǐn)?shù)越高表示心理痛苦程度越重，其中0分代表無(wú)痛苦, 1～3分表示輕度痛苦, 4～6分表示中度痛苦, 7～9分表示重度痛苦, 10分代表極度痛苦, DT≥4分為具有顯著臨床意義的心理痛苦程度。② 心理痛苦相關(guān)因素列表(PL), 包括5個(gè)部分共40個(gè)子目。第1部分為實(shí)際問(wèn)題(6個(gè)子目)，第2部分為交往問(wèn)題(4個(gè)子目)，第3部分情緒問(wèn)題(9個(gè)子目)，第4部分身體問(wèn)題(20個(gè)子目)，第5部分為精神宗教信仰問(wèn)題(1個(gè)子目)，患者在存在的問(wèn)題前打“√”。

腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)估: 采用腫瘤常用生活質(zhì)量評(píng)估表(QOL)[11]對(duì)患者入院和出院時(shí)的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該表由12項(xiàng)內(nèi)容組成，每1項(xiàng)內(nèi)容由1～5分不同的分值構(gòu)成，目前適用的QOL分級(jí): 滿(mǎn)分為60分, 50～60分為良好, 40～<50分為較好, 30～<40分為一般, 20～<30分為差, <20分為極差。本研究將一般到良好歸類(lèi)為好，差和極差歸類(lèi)為差。

患者護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表: 是由本院制定并常規(guī)使用的住院患者對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度調(diào)查表，該表共有20個(gè)條目，包含對(duì)護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)技術(shù)、環(huán)境衛(wèi)生、疾病知識(shí)指導(dǎo)、康復(fù)功能鍛煉、疼痛等癥狀控制及時(shí)性等，每項(xiàng)滿(mǎn)分為5分，0分為不滿(mǎn)意、3分為較滿(mǎn)意、5分為滿(mǎn)意，總分為100分。依據(jù)江蘇省“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”工作方案要求: 優(yōu)質(zhì)護(hù)理A類(lèi)病房出院患者滿(mǎn)意度應(yīng)為90%以上。本研究統(tǒng)計(jì)調(diào)查總分<90分為不滿(mǎn)意, ≥90分為滿(mǎn)意, ≥95分為非常滿(mǎn)意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 20.0計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者入出院前后心理痛苦評(píng)分比較

入院時(shí)，觀察組DT≥2分累計(jì)發(fā)生率84.6%, 其中DT≥4分發(fā)生率40.4%; 對(duì)照組DT≥2分累計(jì)發(fā)生率81.0%, 其中DT≥4分發(fā)生率達(dá)35.8%, 2組心理痛苦評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院時(shí)心理痛苦分值均低于入院時(shí)，觀察組出院心理痛苦評(píng)分顯著DT≥2分累計(jì)發(fā)生率21%, 其中DT≥4分發(fā)生率僅5.7%, 對(duì)照組DT≥2分累計(jì)發(fā)生率50.9%, 其中DT≥4分發(fā)生率24.5%, 觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者入出院時(shí)心理痛苦評(píng)分(DT)結(jié)果[n(%)] 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者入出院心理痛苦影響因素

個(gè)性化干預(yù)后，觀察組患者出院時(shí)心理痛苦影響因素改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，主要影響患者心理痛苦因素的11個(gè)條目中8個(gè)條目?jī)?nèi)容均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 僅客觀經(jīng)濟(jì)條件、現(xiàn)存疾病(抑郁、便秘/腹瀉)需長(zhǎng)期調(diào)整，短期改善不顯著，見(jiàn)表2。

2.3 2組患者生活質(zhì)量評(píng)估比較

入院時(shí), 2組QOL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 出院時(shí)，觀察組QOL顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

2.4 2組患者出院時(shí)護(hù)理滿(mǎn)意度比較

觀察組不滿(mǎn)意10例，滿(mǎn)意25例，非常滿(mǎn)意17例; 對(duì)照組分別為25、23、5例。觀察組滿(mǎn)意度為80.8%, 顯著高于對(duì)照組的52.8%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

晚期直腸癌患者術(shù)后常常表現(xiàn)為造口并發(fā)癥、消化功能紊亂、社會(huì)適應(yīng)能力下降、疾病擔(dān)憂、孤獨(dú)等癥狀并呈進(jìn)行性加重，治療過(guò)程中出現(xiàn)的這些身體、家庭和情緒問(wèn)題都極大地刺激了患者的心理痛苦的產(chǎn)生[12]。心理痛苦管理篩查工具(DMSM)是美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)推薦使用的可以全面系統(tǒng)檢測(cè)患者身心痛苦的心理評(píng)估工具，本研究通過(guò)對(duì)晚期直腸癌合并腸造口患者進(jìn)行心理痛苦篩查，針對(duì)影響心理痛苦的個(gè)性化因素采取聯(lián)合醫(yī)療、護(hù)理、心理、精神科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)及社會(huì)、宗教多方力量實(shí)施個(gè)性化精準(zhǔn)護(hù)理，獲得了滿(mǎn)意效果，為臨床對(duì)直腸癌合并腸造口患者的精準(zhǔn)護(hù)理提供依據(jù)。

表2 2組患者入出院時(shí)心理痛苦主要影響因素比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表3 2組患者入出院時(shí)生活質(zhì)量比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

本研究結(jié)果表明, 2組晚期直腸癌合并腸造口患者初入院時(shí)心理痛苦評(píng)分均較高，中重度心理痛苦人數(shù)比例占總患者人數(shù)的38%, 分析與永久性腸造口的排便模式改變產(chǎn)生氣味和生活不便使患者社會(huì)融入感下降、患者多方角色的變化、疾病進(jìn)展、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、生活質(zhì)量顯著下降有關(guān)。經(jīng)過(guò)本院專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行心理痛苦評(píng)分后，研究小組對(duì)觀察組患者分析患者心理痛苦程度、對(duì)DT≥2分的患者即進(jìn)行干預(yù)，針對(duì)影響因素的產(chǎn)生原因采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)助的個(gè)性化精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)。在干預(yù)全過(guò)程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心理痛苦評(píng)分變化的同時(shí)，及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案。出院時(shí), 2組患者經(jīng)過(guò)綜合治療和護(hù)理后，其心理痛苦程度均下降，且觀察組患者降低程度更顯著，表明對(duì)晚期直腸癌合并腸造口患者進(jìn)行DMSM評(píng)估后進(jìn)行個(gè)性化精準(zhǔn)護(hù)理有效，護(hù)理人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)后可以熟練、全面地對(duì)患者進(jìn)行心理痛苦篩查、心理疏導(dǎo)，細(xì)心捕捉到患者的情緒及心理變化過(guò)程，幫助患者建立戰(zhàn)勝癌癥、治愈疾病的信心，使得觀察組患者的生活質(zhì)量評(píng)估及護(hù)理滿(mǎn)意度顯著高于常規(guī)護(hù)理組。

綜上所述，對(duì)直腸癌合并腸造口患者采取心理痛苦管理篩查工具(DMSM)評(píng)估及精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)顯著減輕了患者的身心痛苦，有效促進(jìn)身心康復(fù)。心理痛苦管理篩查工具具有簡(jiǎn)便快捷、經(jīng)濟(jì)高效的優(yōu)點(diǎn)，極易被護(hù)理人員操作并評(píng)估患者心理痛苦，從而有效提高患者生活質(zhì)量及護(hù)理滿(mǎn)意度，為直腸癌合并腸造口患者的心理護(hù)理提供心理痛苦管理篩查-診斷-精準(zhǔn)干預(yù)的模式。