抗腫瘤藥物規(guī)范化調(diào)配與臨床用藥安全

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(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450052)

目前，惡性腫瘤的防治已成為一個(gè)全球性健康、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)多重問題[1-3]。目前，化療主要用于不能手術(shù)的晚期、轉(zhuǎn)移性腫瘤和早期惡性腫瘤手術(shù)后患者的輔助治療等，應(yīng)用廣泛[4-5]。靜脈用抗腫瘤藥物調(diào)配作為抗腫瘤藥物使用的重要環(huán)節(jié)，與臨床用藥安全密切相關(guān)。靜脈用抗腫瘤藥物調(diào)配過程中非整支藥物調(diào)配是否正確和部分特殊化療藥物的調(diào)配質(zhì)量是抗腫瘤藥物規(guī)范化調(diào)配的關(guān)鍵因素，對抗腫瘤藥物臨床用藥安全至關(guān)重要。對此，結(jié)合我院靜脈用藥調(diào)配中心的具體工作情況，本文將工作中影響非整支藥物調(diào)配正確性的原因以及特殊化療藥物的調(diào)配技巧進(jìn)行分析、歸納，希望為靜脈用抗腫瘤藥物的規(guī)范化調(diào)配提供參考，盡可能保證臨床用藥安全。

1 非整支藥物的調(diào)配

實(shí)際應(yīng)加劑量不滿整支的藥物統(tǒng)稱為非整支藥物?；颊咚没熕幬飫┝客ǔ０大w表面積公式計(jì)算[6]，而按這個(gè)公式所計(jì)算的藥物劑量大部分為非整支藥物。非整支藥物的調(diào)配與整支藥物調(diào)配相比影響因素較多，且調(diào)配時(shí)差錯(cuò)率較高，針對這一問題，我們通過成立品管圈制定相應(yīng)的對策來減少非整支藥物劑量調(diào)配差錯(cuò)，提高非整支藥物調(diào)配準(zhǔn)確率。

1.1原因分析通過統(tǒng)計(jì)2014年7月1日至10月31日非整支藥物調(diào)配差錯(cuò)記錄本，我們發(fā)現(xiàn)非整支藥物調(diào)配錯(cuò)誤的主要原因分為以下5種。

1.1.1 調(diào)配前未查對出非整支藥物 主要有以下幾方面原因造成調(diào)配前未查對出是非整支藥物：1)調(diào)配人員責(zé)任心不強(qiáng)，調(diào)配前未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；2)非整支藥物在瓶簽上未做明顯標(biāo)識(shí)；3)瓶簽位置粘貼不合理，不利于查對；4)調(diào)配人員每天需要在有限的時(shí)間內(nèi)完成當(dāng)天的調(diào)配工作，勞動(dòng)強(qiáng)度和精神壓力較大，易疲勞[7]；5)非整支藥物和整支藥物同時(shí)調(diào)配時(shí)，由于慣性思維，不能及時(shí)辨別。

1.1.2 非整支藥物劑量 1)抗腫瘤藥物調(diào)配時(shí)非整支藥物較多且不易計(jì)算，容易出現(xiàn)計(jì)算錯(cuò)誤，導(dǎo)致抽吸藥液劑量不準(zhǔn)確；2)工作量大，易引起口算錯(cuò)誤；3)新進(jìn)人員對非整支藥物調(diào)配不熟練。這些均可造成非整支藥物劑量調(diào)配錯(cuò)誤。

1.1.3 非整支藥物溶媒 目前我院常用的溶媒有2類，包括質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%氯化鈉注射液和質(zhì)量分?jǐn)?shù)5%葡萄糖注射液，均有4種規(guī)格，分別是50、100、250、500 mL。在粘貼瓶簽時(shí)，若溶媒種類或規(guī)格粘貼錯(cuò)誤，調(diào)配時(shí)未查對出，將會(huì)導(dǎo)致最終藥物調(diào)配錯(cuò)誤。

1.1.4 非整支藥物排水不準(zhǔn)確 對于嬰幼兒、兒童、心血管疾病患者以及溶媒量或濃度有特殊要求的藥物，經(jīng)常會(huì)有一些醫(yī)囑需要的溶媒劑量不在上述常用溶媒規(guī)格范圍內(nèi)，需要通過排出一部分溶媒的方法，將溶媒量調(diào)整至需要的劑量才能進(jìn)行稀釋，若排水時(shí)多排、少排或漏排，也會(huì)導(dǎo)致最終藥物調(diào)配錯(cuò)誤。

1.1.5 批次錯(cuò)誤 我院靜脈用藥調(diào)配中心承擔(dān)全院所有科室的抗腫瘤藥物的調(diào)配工作，為保證調(diào)配后成品輸液質(zhì)量，調(diào)配時(shí)將所有抗腫瘤藥物分批次分科室調(diào)配，以便在調(diào)配后及時(shí)送達(dá)病區(qū)。由于抗腫瘤藥物大多需現(xiàn)用現(xiàn)配且有用藥先后順序，若審方人員批次分配錯(cuò)誤，會(huì)出現(xiàn)藥物提前或延遲調(diào)配的情況，容易造成藥物報(bào)廢、患者無法及時(shí)用藥或出現(xiàn)用藥順序錯(cuò)誤的不良后果。

為了降低非整支藥物的調(diào)配差錯(cuò)率，我們開展了品管圈活動(dòng)，統(tǒng)計(jì)各個(gè)原因所造成的差錯(cuò)例數(shù)，依據(jù)二八定律[8]，選定未查對出非整支藥物、非整支藥物劑量、非整支藥物溶媒等3項(xiàng)作為改善重點(diǎn)，并制定相應(yīng)措施。

1.2改進(jìn)措施

1.2.1 加強(qiáng)調(diào)配人員責(zé)任心 在醫(yī)療服務(wù)中，責(zé)任心是醫(yī)護(hù)從業(yè)者重要的人格特質(zhì),更維系著患者的生命和安全[9]。工作中我們通過以下幾個(gè)方面加強(qiáng)調(diào)配人員責(zé)任心的培養(yǎng)：1)排班時(shí)，將責(zé)任心強(qiáng)的人員和責(zé)任心較差的人員搭配，在日常工作中提供指導(dǎo)和幫助，并借助榜樣的力量提高調(diào)配人員的責(zé)任心；2)對個(gè)別缺乏責(zé)任心，經(jīng)常發(fā)生差錯(cuò)的人員，護(hù)士長或負(fù)責(zé)人有針對性地定期談話、溝通，使其逐步認(rèn)識(shí)到責(zé)任心對醫(yī)務(wù)工作者的重要性；3)制定相關(guān)的工作制度和考評細(xì)則，并采取一定的獎(jiǎng)懲措施。

1.2.2 非整支藥物增加標(biāo)識(shí) 將非整支藥物數(shù)量下面增加一加粗的下劃線，便于識(shí)別。

1.2.3 改變瓶簽粘貼位置 將瓶簽粘貼于溶媒的正面，需查對的內(nèi)容直接顯示在視線范圍內(nèi)。

1.2.4 合理安排上班和休假時(shí)間 靜脈用藥調(diào)配中心工作性質(zhì)決定了調(diào)配人員與其他工作崗位相比上班時(shí)間較早，整天休息少，且沒有連休，加上調(diào)配時(shí)精神壓力大，易發(fā)生差錯(cuò)。為盡量保證員工休息，調(diào)節(jié)員工身心壓力，我們采取如下措施：1)建立微信群，每天晚上下班前由固定班次在微信群里告知次日上班時(shí)間，不同班次再據(jù)此確定自己的上班時(shí)間。這樣既保證按時(shí)完成調(diào)配工作，又避免上班時(shí)間和工作量不匹配而浪費(fèi)大家的休息時(shí)間；2)制定年休假制度，根據(jù)上年度的考勤情況，每人給予相應(yīng)天數(shù)的帶薪假期；3)員工生日當(dāng)天，可帶薪休假。

1.2.5 制定非整支藥物劑量計(jì)算公式 粉針劑抽取劑量=注入溶媒量×非整支藥物數(shù)量；注射液抽取劑量=藥物劑量×非整支藥物數(shù)量。

1.2.6 制作常用非整支藥物劑量表 將常用非整支藥物的劑量和應(yīng)抽取的劑量一一對應(yīng)，制成表格，供調(diào)配人員查對。

1.2.7 采用雙人復(fù)核的方式保證劑量計(jì)算的準(zhǔn)確性 常用的非整支藥物，通過常用非整支藥物劑量表進(jìn)行再次核對。對于不常用的非整支藥物，首先由調(diào)配人員對此藥物劑量進(jìn)行計(jì)算，而后報(bào)告調(diào)配組長對此藥物劑量再次計(jì)算并復(fù)核。

1.2.8 加強(qiáng)對新進(jìn)人員培訓(xùn) 挑選工作能力強(qiáng)，有責(zé)任心的老員工對新進(jìn)員工進(jìn)行一對一帶教，根據(jù)新進(jìn)員工對工作的接受能力決定帶教時(shí)間，直到完全熟悉該崗位為止。

1.2.9 將不同規(guī)格溶媒分開放置 將質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%氯化鈉注射液和質(zhì)量分?jǐn)?shù)5%葡萄糖注射液共8種規(guī)格的溶媒按固定的順序放置，并粘貼醒目標(biāo)簽，上架時(shí)雙人核對。

1.2.10 制定排水工作流程和標(biāo)記方法 需排水的藥物在完成排水工作后，在溶媒劑量下打?qū)μ?hào)，以提示其他崗位人員該組液體排水工作已完成，并在調(diào)配間準(zhǔn)備電子秤，對于疑似多排、少排和漏排的情況，通過稱量的方法確定溶媒量，以保證排水劑量準(zhǔn)確無誤。

1.2.11 分批次打印 負(fù)責(zé)打印標(biāo)簽的人員在打印標(biāo)簽時(shí)，將批次和科室分開打印，并向貼簽人員進(jìn)行口頭交代，從根源上避免批次錯(cuò)誤。

1.3效果評價(jià)采取以上措施后，統(tǒng)計(jì)2014年12月15日至2015年4月15日的非整支藥物調(diào)配差錯(cuò)記錄本，并與采取措施前的差錯(cuò)例數(shù)進(jìn)行比較。改善后，各原因所對應(yīng)的調(diào)配差錯(cuò)例數(shù)均顯著減少，尤其是未查對出非整支藥物、非整支藥物劑量、非整支藥物溶媒等3項(xiàng)原因。根據(jù)公式計(jì)算出改善幅度為70.97%：改善幅度=[(改善前差錯(cuò)例數(shù)-改善后差錯(cuò)例數(shù))/改善前差錯(cuò)例數(shù)]×100%。見表1。

表1 改善前、后非整支藥物調(diào)配差錯(cuò)統(tǒng)計(jì)分析表 n

2 特殊藥物的調(diào)配

2.1現(xiàn)配現(xiàn)用藥物調(diào)配不同種類的抗腫瘤藥物，成品輸液的穩(wěn)定性差別較大，若在集中調(diào)配時(shí)，不考慮成品輸液穩(wěn)定性，將會(huì)造成藥物調(diào)配后還未送到病區(qū)，即出現(xiàn)渾濁、不良反應(yīng)增加、效價(jià)降低甚至失效的結(jié)果。例如多西他賽注射液、注射用福莫司汀、注射用達(dá)卡巴嗪和依托泊苷注射液等需要調(diào)配后立即使用。

為避免調(diào)配后的成品輸液放置時(shí)間過長，根據(jù)不同藥物成品輸液的穩(wěn)定性，對每一批次藥物的調(diào)配先后順序做了統(tǒng)一規(guī)定，并采用“一對八工作模式”。“一”：調(diào)配組長，負(fù)責(zé)藥物分發(fā)、成品輸液收回、耗材的補(bǔ)充等，這個(gè)崗位至關(guān)重要，要熟練掌握各科室的用藥時(shí)間和藥物穩(wěn)定性；“八”：調(diào)配人員，負(fù)責(zé)藥物調(diào)配，嚴(yán)格遵守“先二層，再三層，兩邊進(jìn)，中間出”的調(diào)配順序和原則。

這有效保證了先調(diào)配穩(wěn)定性好的藥物，現(xiàn)配現(xiàn)用的藥物放到每一批次的最后調(diào)配，最大限度縮短了成品輸液的放置時(shí)間。

2.2多西他賽的調(diào)配我院多西他賽注射液每天最大調(diào)配量約400支，95%為臨時(shí)醫(yī)囑，且大部分為乳腺外科，乳腺外科醫(yī)囑信息約910發(fā)至靜脈用藥調(diào)配中心，根據(jù)病區(qū)的工作需要，1130需調(diào)配完成，送至病區(qū)，且第1袋調(diào)配完成和最后1袋調(diào)配完成的時(shí)間相差約2 h，嚴(yán)重影響成品輸液質(zhì)量。在查閱說明書和文獻(xiàn)資料后，我們對目前調(diào)配多西他賽的3種方法做了比較，結(jié)果顯示振蕩器助溶方法所需時(shí)間最短(表2)。因此，我院采取振蕩器助溶的方法調(diào)配多西他賽，在保證成品輸液質(zhì)量的同時(shí)，能夠按照約定的時(shí)間送至病區(qū)，很好滿足了臨床工作需求。

表2 多西他賽不同調(diào)配方法用時(shí)對比表 min

2.3易起泡沫藥物調(diào)配部分抗腫瘤藥物在調(diào)配時(shí)，如多西他賽、依托泊苷、紫杉醇等，由于表面活性劑的加入，在液面上有較多的泡沫產(chǎn)生，很容易造成污染和藥物損失，從而影響藥物療效[10]?，F(xiàn)將工作中總結(jié)的避免產(chǎn)生泡沫的方法介紹給大家，以便共同探討，提高調(diào)配質(zhì)量：1)注入溶劑時(shí)，要將注射器緊貼瓶壁緩慢注入；2)在將藥液注入輸液袋時(shí)，一定要將注射器針頭完全放在液面下，并緩慢注入；3)在將藥液注入輸液袋后，將袋內(nèi)多余的空氣抽出，以免在運(yùn)送過程中震蕩引起泡沫。

2.4難溶性藥物調(diào)配溶解度較小或使用劑量大的藥物需用較大劑量溶媒溶解[11]。對此，針對不同藥物，我們制定了每種藥物的最小溶媒劑量(表3)，任何人調(diào)配時(shí)均需按此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。針對不同的抗腫瘤藥物，我們制定了相應(yīng)的調(diào)配流程和技巧，在保證調(diào)配質(zhì)量的前提下，提高了工作效率，且可確?；颊呒皶r(shí)安全用藥。

表3 常用藥物最小溶媒劑量表

3 討論

抗腫瘤藥物的調(diào)配較普通藥物更為復(fù)雜，而抗腫瘤藥物的作用機(jī)制決定了該類藥物具有治療窗窄、特異性差、不良反應(yīng)較多、一旦使用不當(dāng)將造成嚴(yán)重不良后果甚至患者死亡等特點(diǎn)[12]。為保證患者用藥安全，抗腫瘤藥物使用的各個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)提高警惕、采取有效措施，安全合理有效使用抗腫瘤藥物。

非整支藥物的正確調(diào)配以及特殊抗腫瘤藥物的調(diào)配質(zhì)量和效率作為抗腫瘤藥物規(guī)范化調(diào)配的關(guān)鍵因素，對成品輸液質(zhì)量和臨床用藥安全具有重要意義。工作中，對影響調(diào)配質(zhì)量的各個(gè)環(huán)節(jié)和因素均需加強(qiáng)管理、制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和措施，切實(shí)保障抗腫瘤藥物調(diào)配環(huán)節(jié)的質(zhì)量安全。