經(jīng)后路一期病灶清除植骨內固定治療成人胸椎結核

王 猛， 劉航濤， 林正龍， 何向陽， 林國葉

近年來，隨著社會人口流動性的增加以及耐藥菌的不斷出現(xiàn)，導致脊柱結核的發(fā)病率有上升趨勢。胸椎結核約占脊柱結核的40%左右，其發(fā)病率僅次于腰椎結核，主要表現(xiàn)為腰背部及下肢頑固性疼痛、椎體病理性骨折，主要是因為結核破壞椎體并壓迫脊髓神經(jīng)所致。另外，相較于腰椎，胸椎髓外椎管空間相對較小，壓迫后緩沖間隙也小，因此患者容易出現(xiàn)癱瘓等不良后果，嚴重影響患者的生活質量[1]。胸椎結核治療周期長，需全程化療。手術清除結核病灶組織，重建脊柱穩(wěn)定性，解除壓迫的神經(jīng)組織，能使患者癥狀得到快速緩解，是一種有效的輔助治療方法[2-3]。2012年1月-2016年6月，筆者所在科室對14例成人胸椎結核患者采用后路一期病灶清除、椎間植骨結合椎弓根螺釘內固定治療，均取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 14例中，男性8例，女性6例；年齡(34±2.6)歲(18～47歲)；病程6.4月(3～14月)。結核節(jié)段分布：T7/81例，T8/92例，T9/104例，T10/114例，T11/121例，T9-112例。臨床表現(xiàn)為胸背部疼痛，肋間神經(jīng)痛，不同程度消瘦、食欲不振、低熱、盜汗等結核中毒癥狀，脊柱后凸畸形，均無竇道形成。術前血沉明顯升高，為(49±9.8)mm/h(24～96 mm/h)；影像學檢查提示，相應節(jié)段椎體骨質破壞、死骨、椎間隙狹窄、結核病灶突入椎管壓迫脊髓、椎旁膿腫等，4例椎弓根有不同程度的破壞，胸椎后凸Cobb角(30±3.7)°(14°～45°)。術前患者神經(jīng)功能評級按美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)分級標準：A級1例，B級2例，C級5例，D級6例，E級0例。

1.2術前準備 術前采用異煙肼(isoniazid, INH)、利福平(rifampicin, RFP)、乙胺丁醇(ethambutol, EMB)、鏈霉素(streptomycin, SM)連續(xù)規(guī)范化療4周，同時進行營養(yǎng)支持等對癥處理，并動態(tài)監(jiān)測血沉?；颊呓Y核中毒癥狀改善，體溫正常(<37.5 ℃)，結核桿菌檢驗陰性，血沉<40 mm/h后開始手術。對于ASIA分級為A，B級或進行性癱瘓患者，血沉可以放寬至<60 mm/h。

1.3手術方法 全身麻醉，取俯臥位，C臂機透視定位病椎，以病椎為中心做背部后正中切口。顯露棘突，剝離兩側豎棘肌至顯露椎板及關節(jié)突關節(jié)。在病椎相鄰椎體植入雙側椎弓根螺釘。預彎并暫時安裝病灶較輕側的椎弓根螺釘連接棒，以免損傷脊髓。行病灶清除及椎管減壓。先切除椎體破壞嚴重一側的橫突、關節(jié)突、椎弓根，在胸肋關節(jié)外1.5～3 cm處截斷，必要時結扎相應側的肋間血管，切斷肋間神經(jīng)[4]。徹底清除殘存的椎間盤、干酪樣結核病灶、肉芽組織、硬化骨、死骨及膿腫，然后行椎管減壓。同樣方法處理另一側病灶。修整病椎上下骨面直至滲血。雙氧水及INH生理鹽水(1∶1 000)反復加壓沖洗，負壓抽吸膿腔。置入合適大小的充填同種異體骨的鈦籠或椎間融合器，局部用SM 1.0 g，INH 0.3 g，安裝縱向椎弓根螺釘連接棒，適當加壓嵌緊植骨塊，透視確定后凸畸形矯正、植骨塊及內固定位置滿意后，放置引流，關閉切口。

1.4術后處理 術后引流量<20 mL/24 h時拔除傷口引流管，繼續(xù)給予一般支持治療以及抗結核藥物治療(HRZ三聯(lián)，每日口服)，持續(xù)9～12月。依據(jù)患者情況，術后2周可佩帶支具坐起，4周可下地活動。根據(jù)病情佩戴支具3～6月，3月內避免過度負重和劇烈活動。每3月復查1次，包括實驗室檢查(血沉、肝、腎功能)、影像學檢查及患者神經(jīng)功能情況。

2 結 果

患者手術時間為(260±46.7)min(120～340 min)；術中出血(415±137.1)mL(350～670 mL)。術中未發(fā)生醫(yī)源性脊髓損傷。所有患者傷口均一期愈合。術后隨訪(11±0.9)月(8～14月)。所有患者未出現(xiàn)傷口感染、結核復發(fā)、內固定松動、斷裂等并發(fā)癥；血沉檢查結果均正常。所有病例植骨均獲得骨性融合，平均骨融合時間為6.1月?；颊咝g后胸椎后凸Cobb角平均為(17±2.3)°(11°～34°)，較術前改善了13°(圖1)。按ASIA分級標準評價，患者術后神經(jīng)功能均較術前好轉，1例A級恢復到C級；2例B級患者，恢復到C級1例，恢復到E級1例；5例C級患者，恢復到D級2例，恢復到E級3例；6例D級患者，恢復到E級5例。將術后ASIA分級較術前至少提高一級視為改善，則本組改善率為92.9%(13/14)。

A：術前，T8/9呈現(xiàn)嚴重的骨質破壞，局部椎旁膿腫形成和脊髓受壓；B：術后，內固定位置良好；C：術后3月，植骨融合，未見后凸角明顯丟失.圖1 T8/9節(jié)段結核患者術前后影像學檢查Fig 1 Imaging examination of T8/9 segmental tuberculosis patients before and after surgery

3 討 論

雖然化療依然是治療胸椎結核的主要方法，但手術治療胸椎結核也越來越受到重視[5]。手術治療的目的是徹底清除病灶、解壓、矯正后凸畸形進展和重建脊柱穩(wěn)定性[6-9]。常見方法有一期或分期、前路或后路病灶清除椎間植骨融合內固定術等。

3.1前路及前后路聯(lián)合的特點 目前抗結核藥物已能清除致病菌治愈結核，因此雖然病灶清除仍是手術治療的目的之一，但更重要的是解除脊髓壓迫，矯正椎體后凸畸形，穩(wěn)定脊柱。所以前路及前后路聯(lián)合術雖然更便于清除結核病灶，但有一定不足[10-12]：(1)創(chuàng)傷大。前路開胸創(chuàng)傷大，且增加病灶擴散、感染的機會。前路小切口開胸入路的方法依然有發(fā)生血氣胸等并發(fā)癥的可能性。而前后路聯(lián)合相較來說創(chuàng)傷更大一些；(2)耗時長。特別是前后路聯(lián)合患者術中需改變體位，對高齡或心肺功能不全者有一定風險；(3)高位胸椎結核病灶位置特殊，周圍解剖結構復雜，病灶顯露困難，前路手術操作難度較大；(4)開胸術后胸腔閉式引流，要求引流通暢，防止肺不張，術后1周拔管，患者痛苦，也增加護理難度；(5)前后路聯(lián)合時先行后路固定，因而在前路撐開植骨時會受影響，可能影響矯正椎體后凸畸形的效果。

3.2后路一期病灶清除椎間植骨融合內固定術的特點 (1)單一入路，操作簡單，耗時短，創(chuàng)傷相對??；(2)該術式在脊柱前椎體間植骨融合，能使脊柱獲得堅強穩(wěn)定性，而椎弓根螺釘固定又保護了前方植骨的穩(wěn)定性，能促進植骨融合，進一步加強后凸畸形矯正后的穩(wěn)定性；(3)術中可在直視下操作，降低對脊髓、神經(jīng)、胸腔等的損傷[4]。術中臨時固定撐開椎體既可以穩(wěn)定脊柱，又增大椎間隙，擴大顯露視野，避免脊髓損傷；(4)無須開胸，不影響患者呼吸功能，對肺功能差的患者來說更為重要；(5)徹底矯正畸形，解除脊髓壓迫，一次性完成椎體的結核病灶清除和穩(wěn)定性重建手術。

3.3病灶清除的“徹底”性 手術治療脊柱結核強調“徹底清除”病灶，因為病灶清除不徹底，在合適條件下有可能導致復發(fā)。但從病理學角度來說，胸椎結核是一個復雜的炎性病理過程，其結核病灶邊界不規(guī)則，在術中，僅憑肉眼識別很難達到“徹底清除”。因此，不主張為了“徹底清除”病灶而大范圍切除骨質，只要術中骨質血運好、肉眼未見病灶即可，要盡量保留病椎的完整性。本組術中從不同角度進行病灶刮除，然后用雙氧水及INH生理鹽水(1∶1 000)反復加壓沖洗，負壓抽吸，基本能達到清除病灶的目的，術后隨訪無結核復發(fā)病例。

3.4關于脊柱穩(wěn)定性的破壞與重建 手術清除病灶會影響、破壞脊柱三柱結構，使其喪失穩(wěn)定性，故現(xiàn)有報道中多采用病灶清除、植骨、內固定三者同時進行[13-14]。有觀點認為，經(jīng)后路清除結核病灶由后向脊柱前中路操作，人為破壞脊柱的后柱結構，造成脊柱不穩(wěn)，影響椎間植骨融合和椎弓根螺釘?shù)姆€(wěn)定性，造成后凸畸形矯正丟失。但張宏其等認為，后路手術雖然切除了小關節(jié)和肋橫突關節(jié)，造成局部穩(wěn)定性降低，但并不影響整體效果[11]，分析原因：(1)胸椎活動度小，小關節(jié)維持穩(wěn)定性的作用相對有限；(2)胸廓支持胸段脊柱的穩(wěn)定性，即分散了胸椎應力，又構成一個整體，提高了胸椎的抗旋轉和抗屈曲能力[11]；(3)后路椎弓根螺釘貫穿脊柱三柱結構，縱橫向構成“三維立體”穩(wěn)定結果，在椎體重建過程中提供充分加壓，使脊柱獲得持久穩(wěn)定性。(4)不管哪種手術方法都會在一定程度上破壞脊柱穩(wěn)定性，對脊柱結構的破壞無法完全避免。本研究14例患者隨訪，植骨均融合，后凸畸形得到矯正且未見復發(fā)，無內固定失敗病例，因此該術式未對脊柱穩(wěn)定造成明顯影響。

綜上所述，后路一期病灶清除椎間植骨結合椎弓根釘內固定治療胸椎結核，創(chuàng)傷小，能徹底清除病灶，有效矯正后凸畸形，重建脊柱穩(wěn)定性，療效可靠。但脊柱結核的治療是一個長期的過程，手術治療只是一個重要的輔助手段，全身抗結核治療才是貫穿始終的主要手段。