新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎外科手術(shù)處理及手術(shù)預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

劉明坤， 張 炳， 黃文華， 方一凡

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis, NEC)是一種新生兒期常見(jiàn)的急腹癥，也是NICU中引發(fā)患兒死亡的常見(jiàn)原因之一[1]。近年來(lái)，隨著低出生體質(zhì)量?jī)号c早產(chǎn)兒存活率的增加，NEC的發(fā)病率也呈明顯升高趨勢(shì)。NEC一經(jīng)發(fā)生，病情進(jìn)展迅速，如不及時(shí)給予有效的治療可致患兒死亡，存活的患兒也可并發(fā)短腸綜合征、腸狹窄、神經(jīng)系統(tǒng)損害等后遺癥[2-3]。在NEC的治療上，對(duì)于病情較輕的患兒可采取保守治療，但對(duì)部分病情危重的患兒需及時(shí)行手術(shù)治療[4]。2015年5月-2017年10月，筆者醫(yī)院收治行外科手術(shù)治療的NEC患兒共50例，現(xiàn)針對(duì)患兒的手術(shù)處理及預(yù)后影響因素進(jìn)行回顧性分析，以期為該病制定臨床合理的治療方案、改善患兒預(yù)后提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 50例中，男性28例，女性22例；胎齡(35.2±4.6)周(27～40周)；出生體質(zhì)量(2 322.7±486.2)g(945～4 012 g)；發(fā)病時(shí)間為出生后(9.8±2.5)d(7 h～15 d)。患兒均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》中NEC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)臨床癥狀、腹部X線(xiàn)片檢查等確診。Bell分期Ⅱ期14例，Ⅲ期36例。排除合并其他嚴(yán)重先天性消化道畸形或先天缺陷、機(jī)械性腸梗阻等。

1.2方法

1.2.1手術(shù)處理方法 患兒均具有NEC的手術(shù)指征：臨床情況惡化、腹腔游離氣體、腹壁觸及包塊、腹壁紅斑、腹腔穿刺陽(yáng)性。50例中，行腸切除+腸造瘺+腹腔沖洗引流術(shù)27例(3例自動(dòng)出院后死亡)；行腸切除腸吻合術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)6例；行單純腸穿孔修補(bǔ)術(shù)5例(1例死亡)；行單純開(kāi)腹沖洗引流術(shù)6例；病情危重行剖腹探查后見(jiàn)全腸壞死6例(放棄治療后死亡)。

1.2.2手術(shù)預(yù)后影響因素 對(duì)可能影響手術(shù)預(yù)后的因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析，包括基本資料、手術(shù)方式、術(shù)中情況等，如代謝性酸中毒、新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征、新生兒硬腫癥、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前使用呼吸機(jī)、穿孔情況、腸壞死情況、彌漫性腹膜炎等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，影響因素單因素分析采取χ2檢驗(yàn)，多因素分析采取多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床分期與預(yù)后 50例中，手術(shù)探查后確診為NECⅡ期14例，治愈13例，死亡1例，治愈率92.8%；Ⅲ期36例，治愈27例，死亡9例，治愈率75%。2組經(jīng)Fisher確切概率法比較顯示差別無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。10例患兒的死亡原因主要是嚴(yán)重腸壞死或腸穿孔使腹腔感染加重，引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)、敗血癥、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)等。

2.2NEC手術(shù)預(yù)后影響因素單因素分析 經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，NEC手術(shù)患兒發(fā)生如代謝性酸中毒、新生兒硬腫癥、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間<1 d、術(shù)前使用呼吸機(jī)、多處腸段穿孔、腸壞死廣泛病變，則術(shù)后死亡率高(P<0.05，表1)。

表1 NEC手術(shù)預(yù)后影響因素單因素分析

2.3NEC手術(shù)預(yù)后影響因素多因素Logistic回歸分析 將單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，代謝性酸中毒、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間<1 d、術(shù)前使用呼吸機(jī)、多處腸段穿孔、腸壞死廣泛病變是影響NEC患兒手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=5.062～9.562，P<0.05，表2)。

表2 NEC手術(shù)預(yù)后影響因素多因素Logistic回歸分析

3 討 論

NEC是嚴(yán)重影響NICU患兒預(yù)后的常見(jiàn)急腹癥，病死率較高，尤其是行手術(shù)治療的NEC患兒，由于病情重、進(jìn)展快，術(shù)后死亡率更高[6]。本研究中，50例NEC患兒的術(shù)后死亡率為20%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。研究顯示，影響NEC手術(shù)療效的因素眾多，若能對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效識(shí)別，并給予針對(duì)性干預(yù)，則有利于提高患兒的存活率，改善患兒預(yù)后[7]。本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，代謝性酸中毒、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間<1 d、術(shù)前使用呼吸機(jī)、多處腸段穿孔、腸壞死廣泛病變是影響NEC患兒手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=5.062～9.562，P<0.05)。

本研究中，術(shù)前使用呼吸機(jī)是影響NEC手術(shù)治療預(yù)后的高危因素之一。其原因可能是需機(jī)械通氣治療的患兒多為早產(chǎn)兒，且機(jī)械通氣治療過(guò)程中需進(jìn)行氣管插管以及留置氣管內(nèi)導(dǎo)管，上述操作可使食管黏膜的完整性被破壞，增加了院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣治療的患兒，其抗生素的使用時(shí)間也較長(zhǎng)，易導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，使病情加重。

發(fā)病至手術(shù)時(shí)間<1 d的NEC患兒多為爆發(fā)型，病情進(jìn)展迅速，術(shù)中多可見(jiàn)大量腸壞死，病死率高。臨床上對(duì)于此類(lèi)患兒，應(yīng)給予密切關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，多處腸段穿孔、腸壞死廣泛病變可使NEC手術(shù)患兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加8.075及9.562倍。其原因與多處腸段穿孔、腸壞死廣泛病變病情危重密切相關(guān)[8-9]。目前對(duì)于腸壞死廣泛病變的患兒尚缺乏有效的治療措施，治療上首選高位空腸造瘺術(shù)。如病變范圍廣泛，病情危重并合并嚴(yán)重腹腔間隙綜合征，可選擇“patch，drain and wait”手術(shù)，病情平穩(wěn)后再行二次剖腹探查手術(shù)[10-12]。

NEC的不同分期與患兒的預(yù)后密切相關(guān)。王薇等的研究顯示，10例死亡病例中，7例為Ⅲ期，死亡原因均為腸穿孔氣腹患兒[13]。本研究中，Ⅱ及Ⅲ期患兒病死率分別為7.2%及25%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[14]。因此，提高患兒生存率的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)和有效治療，避免進(jìn)展到Ⅲ期。本研究顯示，Ⅱ期與Ⅲ期患兒的死亡率差別并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與樣本量不夠及診治水平提高后死亡率下降有關(guān)，有待后期繼續(xù)收集數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析。

代謝性酸中毒在臨床上較為多見(jiàn)，本研究顯示，pH值<7.2、低鈉血癥的患兒死亡率較高，提示在NEC的治療過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的內(nèi)環(huán)境，從而及時(shí)采取有效的措施維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，以提高患兒的存活率。發(fā)生NEC時(shí)，患兒發(fā)生代謝性酸中毒、彌漫性腹膜炎、敗血癥、休克等，可導(dǎo)致腸道嚴(yán)重缺血及腸壁壞死，與出生窒息或休克時(shí)發(fā)生的NEC病理變化相似[15]。本研究中，代謝性酸中毒是影響NEC手術(shù)治療預(yù)后的高危因素。其原因主要在于，代謝性酸中毒發(fā)生后，機(jī)體處在一種應(yīng)激狀態(tài)，為了保障重要器官如心、腦等的血液供應(yīng)，腸系膜血管可發(fā)生強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致更多的血液流向心、腦，由此可致腸黏膜缺血，使胃腸道蠕動(dòng)變慢，引發(fā)局部微環(huán)境變化，加重腸黏膜損傷，從而加速NEC病情進(jìn)展[16]。侯龍龍等的研究顯示，代謝性酸中毒可引起腸道嚴(yán)重缺血，導(dǎo)致腸壁壞死，也是影響NEC患兒預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素之一[17]。

綜上所述，在NEC的外科手術(shù)治療中，預(yù)后的影響因素較多，其中代謝性酸中毒、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間<1 d、術(shù)前使用呼吸機(jī)、多處腸段穿孔、腸壞死廣泛病變是影響NEC患兒手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，針對(duì)影響NEC手術(shù)預(yù)后的高危因素給予針對(duì)性的干預(yù)有助于降低死亡率，改善患兒預(yù)后。