普羅布考預(yù)防經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后對比劑腎病效果評價

黃郁玲，廖寶霞 ，連新龍

（青海省人民醫(yī)院老年病科，青海 西寧 810007）

急性心肌梗死的主要治療方式為經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI），但術(shù)中應(yīng)用的對比劑會對患者的腎功能產(chǎn)生一定影響，部分患者會出現(xiàn)一過性或輕度腎損害，如患者合并高齡、糖尿病、慢性腎功能不全、心力衰竭等高危因素，對比劑腎病的發(fā)生率將顯著升高[1]。對比劑腎病是指注射對比劑后48～72 h血肌酐（SCr）絕對值升高 44.2 μmol／L（或相對值升高 25% ），同時排除其他腎臟損害因素[2]。近年來，隨著心血管PCI術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，臨床對比劑腎病的發(fā)生率逐年升高，已成為僅次于腎毒性藥物和腎灌注不足引起的院內(nèi)腎功能衰竭的第三大原因，約11%的院內(nèi)獲得性腎功能衰竭由對比劑腎病引起[3]。普羅布考是臨床常用調(diào)脂藥物，具有抗氧化損傷、清除氧自由基的作用[4]，本研究中觀察了其降低PCI術(shù)后對比劑腎病發(fā)生率的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：有典型臨床表現(xiàn)，如持續(xù)較長時間（常大于30 min）的胸痛或不適；特征性的心電圖改變，心電圖表現(xiàn)為ST段抬高者診斷為ST段抬高型心肌梗死，心電圖無ST段抬高者診斷為非ST段抬高型心肌梗死（舊稱非Q波梗死）。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝116）

對比劑腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用對比劑24～96 h內(nèi)出現(xiàn)無尿、少尿、出冷汗、心悸、血壓下降等臨床癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)過敏性休克，尿檢結(jié)果異常，腎功能受損；SCr水平較治療前升高 50%或達(dá)到 26.4 μmol／L。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡不小于18歲；發(fā)病至入院時間不超過12 h；術(shù)中使用低滲非離子型對比劑碘佛醇。本研究符合醫(yī)學(xué)實驗倫理學(xué)原則，患者自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合PCI手術(shù)指征；惡性腫瘤；術(shù)前2周內(nèi)有心肺復(fù)蘇史或外傷史；免疫系統(tǒng)疾病和肝、腎功能障礙；對碘對比劑過敏；妊娠期或哺乳期。

病例選擇與分組：選取2017年1月至2018年1月行PCI手術(shù)治療的急性心肌梗死患者232例，按隨機(jī)數(shù)字表法均分為對照組和觀察組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

兩組患者均給予術(shù)前常規(guī)治療，且術(shù)前12～24 h內(nèi)靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液，速率為1 mL／（kg·h）。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者術(shù)前1 d至術(shù)后3 d內(nèi)每日口服普羅布考片（承德頸復(fù)康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133003，規(guī)格為每片 0.25 g），每日 2 次，每次 0.25g。

1.3 觀察指標(biāo)

取患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心，取上層血清，比較兩組患者術(shù)前1 d和術(shù)后3 d的以下指標(biāo)。腎功能：SCr（酶比色法）、胱抑素 C（Cys－ C，免疫比濁法）、尿素氮（BUN，酶比色法）、β2微球蛋白（β2－ MG，酶聯(lián)免疫吸附法）、腎小球濾過率估算值（eGFR，eGFR＝186×SCr－1.154×年齡 －0.203×0.74）；炎性反應(yīng)：超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs－CRP，免疫比濁法）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL，雙抗體夾心法）和內(nèi)皮素－1（ET－1，放射免疫法）；氧化應(yīng)激反應(yīng)：超氧化物歧化酶（SOD，雙抗體夾心法）和谷胱甘肽（GSH，雙抗體夾心法）；記錄術(shù)后3 d內(nèi)對比劑腎病的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。術(shù)后3 d內(nèi)觀察組對比劑腎病發(fā)生率為 4.31%，明顯低于對照組的 10.34%（P ＜0.05）。患者住院期間未發(fā)生肝功能異常、肌無力、心血管事件。

3 討論

冠脈介入領(lǐng)域的對比劑腎病對PCI術(shù)的療效和預(yù)后產(chǎn)生了嚴(yán)重影響，增加了住院和隨訪期不良事件的發(fā)生率和病死率[6]。臨床并未明確PCI術(shù)后對比劑腎病的發(fā)病機(jī)制，但可能與直接腎小管細(xì)胞毒性、氧自由基對腎臟造成的損傷、細(xì)胞凋亡、腎血流動力學(xué)改變、免疫因素和炎性反應(yīng)等因素的相互作用有關(guān)[7]。對比劑腎病的高危因素有糖尿病、腎功能不全、心力衰竭、血容量不足、低蛋白、使用腎毒性藥物、高齡、血紅蛋白血癥、副球蛋白血癥、低鉀、72 h內(nèi)重復(fù)／大劑量使用含碘對比劑等[8]。近年來，炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激損傷和腎功能受損與對比劑腎病發(fā)生的關(guān)系逐漸成為臨床研究的重點，并推測普羅布考可能有預(yù)防對比劑腎病發(fā)生的作用。

表2 兩組患者腎功能比較（s，n＝116）

表2 兩組患者腎功能比較（s，n＝116）

注：與本組術(shù)前 1 d比較， P ＜0.05。表 3同。

SCr（ mol／L） Cys－C（mg／L） BUN（mmol／L） 2－ MG（mg／L） eGFR[mL ／(min·1.73m2）]組別 術(shù)前1 d觀察組對照組t值P值74.52 ± 11.31 75.06 ± 12.44 1.671 0.094術(shù)后3 d 79.20 ± 13.47 87.12 ± 14.53 2.517 0.019術(shù)前1 d 1.01 ±0.30 1.00 ±0.32 1.697 0.086術(shù)后3 d 1.06 ± 0.28 1.16 ± 0.24 2.559 0.014術(shù)前1 d 5.51 ± 1.17 5.62 ± 1.33 1.945 0.057術(shù)后3 d 5.89 ± 1.24 6.31 ± 1.37 2.059 0.043術(shù)前1 d 2.35 ±1.10 2.51 ±0.66 1.689 0.088術(shù)后3 d 2.72 ± 1.38 4.27 ± 1.41 2.435 0.029術(shù)前1 d 84.33 ± 21.39 85.09 ± 22.15 1.861 0.072術(shù)后3 d 80.24 ± 17.78 73.10 ± 16.65 2.524 0.018

表3 兩組患者炎性因子及氧化應(yīng)激因子水平比較（s，n＝116）

表3 兩組患者炎性因子及氧化應(yīng)激因子水平比較（s，n＝116）

hs－CRP（mg／L） NGAL（U ／mL） ET －1（pg／mL） SOD（U ／mL） GSH（U ／mL）組別觀察組對照組t值P值術(shù)前1 d 4.87 ± 1.62 4.79 ± 1.81 1.747 0.082術(shù)后3 d 9.73 ± 4.43 11.27 ± 4.68 2.793 0.007術(shù)前1 d 22.14 ± 8.79 23.77 ± 9.45 1.597 0.203術(shù)后3 d 25.57 ± 8.34 34.49 ± 8.22 2.125 0.041術(shù)前1 d 92.27 ± 17.44 93.19 ± 18.65 1.876 0.070術(shù)后3 d 76.29 ± 14.32 85.17 ± 16.64 2.412 0.030術(shù)前1 d 55.48 ± 8.71 56.31 ± 9.10 1.652 0.098術(shù)后3 d 67.59 ± 9.22 59.37 ± 8.45 2.537 0.017術(shù)前1 d 3.68 ± 0.87 3.71 ± 0.90 1.912 0.068術(shù)后3 d 4.68 ± 1.02 4.03 ± 0.92 2.037 0.044

對比劑進(jìn)入人體后，腺苷和鈣離子促進(jìn)血管收縮并參與生成氧自由基，腎小球系膜細(xì)胞和基底膜細(xì)胞受損，生物活性顯著降低，促進(jìn)生成氧自由基，導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)[9]。SCr是肌肉組織代謝的最終產(chǎn)物，水溶性的血清SCr經(jīng)腎小球濾過后排出，且無法被腎小管重吸收，為評價腎小球濾過功能的重要指標(biāo)[10]。Cys－C是腎功能損傷的重要標(biāo)志物，不受患者年齡、體質(zhì)量、性別、飲食、合并疾病等因素的影響，經(jīng)腎小球濾過，不被腎小管重吸收，僅從腎臟排泄，且排出量恒定，為臨床評價腎功能變化的常用敏感指標(biāo)[11]。BUN是人體蛋白質(zhì)代謝的主要終末產(chǎn)物，經(jīng)腎小球濾過后在各段腎小管均可被重吸收，腎功能損害早期，血清BUN水平正常，但若腎小球濾過率降低，則血清BUN水平迅速升高[12]。β2－MG主要由有核細(xì)胞產(chǎn)生，相對分子質(zhì)量小的β2－MG可經(jīng)腎小球濾過，但會被腎小管完全重新吸收，故正常情況下血清內(nèi)β2－MG水平極低，可作為反映腎小管功能的指標(biāo)[13]。hs－CRP是由肝臟產(chǎn)生的全身炎性反應(yīng)標(biāo)志物，能誘導(dǎo)血管收縮和導(dǎo)致內(nèi)皮功能不全，造成腎血管損傷，引發(fā)腎組織缺氧、缺血[14]。若患者腎組織正常則NGAL呈低水平表達(dá)，但若發(fā)生腎毒性或缺血性腎損傷時，血清NGAL水平升高，可作為預(yù)測對比劑腎病的新指標(biāo)。SOD和GSH為抗氧化酶，可清除氧自由基，反映機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)[15]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后 3 d，兩組患者的血 SCr、Cys－C、BUN、β2－MG、hs－CRP、NGAL 水平均升高，血ET－1水平降低，且觀察組均低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者的血SOD和 GSH水平均升高，血eGFR降低，且觀察組均高于對照組（P＜0.05）。這是由于普羅布考為強(qiáng)抗氧化劑，其分子內(nèi)含有的酚羥基極易被氧化斷裂，并捕捉氧離子結(jié)合形成穩(wěn)定的酚氧基，從而降低血漿內(nèi)氧自由基的含量[16]。普羅布考具有較好的抗炎和抗氧化作用，能抑制脂質(zhì)過氧化和炎性因子的產(chǎn)生，降低尿蛋白含量，保護(hù)腎臟功能。因此，本研究中觀察組患者PCI術(shù)后對比劑腎病發(fā)生率低于對照組患者。

綜上所述，普羅布考可緩解急性心肌梗死患者PCI術(shù)后的炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)腎功能，降低對比劑腎病的發(fā)生率，值得臨床推廣。