谷氨酰胺聯(lián)合低分子肝素對老年重癥肺炎患者免疫功能及血氣指標的影響

黃 浪 ，陳 亮 ，許光宇

（1.海南省人民醫(yī)院，海南 ?？?570311； 2.海南省第三人民醫(yī)院，海南 三亞 572000；3.開封大學醫(yī)學部，河南 開封 475004）

重癥肺炎（SP）具有呼吸衰竭和其他臟器受累的表現(xiàn)，且為臨床常見危重疾病，病死率很高[1]。老年人呼吸系統(tǒng)功能發(fā)生退行性改變，易在原有的慢性呼吸系統(tǒng)疾病的基礎上發(fā)生再次感染而引發(fā)SP[2]。由于老年患者抵抗力較弱，而通?？咕委熎鹦?、不良反應較多，長期使用抗菌藥物會降低免疫功能，影響生活質(zhì)量，故需綜合治療。谷氨酰胺和低分子肝素是早期腸內(nèi)營養(yǎng)常用補充劑。谷氨酰胺屬人體非必需氨基酸，可促進蛋白質(zhì)合成，保護腸道黏膜和參與免疫細胞能量代謝[3]。低分子肝素多用于抗血栓、抗炎，用其輔助治療老年SP療效較好[4]。目前臨床鮮有兩藥聯(lián)用輔助治療老年SP的報道，本研究中對此進行了研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合SP診斷標準[5]；入院前2周內(nèi)未使用過抗凝藥物。本研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬對研究知情并簽署知情同意書。

排除標準：腦血管出血癥狀；抗菌藥物過敏史；肝、腎、肺功能重大缺陷；精神疾病或神經(jīng)功能障礙；合并高血壓、糖尿病等慢性病。

病例選擇與分組：選取2016年7月至2017年9月住院治療的老年SP患者95例，采用隨機數(shù)字分組法分為對照組（45例）與觀察組（50例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者入院后監(jiān)測心電圖，采用急性生理與慢性健康狀況量表Ⅱ（APACHEⅡ）評分。對照組患者給予常規(guī)抗感染、祛痰和糾正水電解質(zhì)治療，必要時給予機械通氣，鼻飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（紐迪希亞制藥有限公司，批號為 20160406，規(guī)格為 1.5 kcal／mL），第 1 天滴速為20 mL／h，第2天起每天增加20 mL，但最大不超過125 mL／h。觀察組患者在對照組治療基礎上給予谷氨酰胺聯(lián)合低分子肝素的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，取谷氨酰胺注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，批號為z160703 和 z170316，規(guī)格為每瓶 50 mL ∶10 g），以 1 ∶5的比例溶入氨基酸溶液中，最大濃度不超過3.5%，靜脈滴注，每日1次；同時給予低分子肝素鈣注射液（法國Laboratoire Glaxo Smith Kline，批號為 LG17023，規(guī)格為每瓶 0.2 mL∶2 050 AXaU）4 kU／kg皮下注射，每日 1次。兩組患者均治療1周。

1.3 觀察指標及療效判定標準

觀察指標：治療前后均抽取患者清晨空腹靜脈血5mL，室溫靜置，4000g離心15min，取上清液（即血清），置－80℃保存。檢測血清免疫球蛋白（IgA，IgG，IgM）、腫瘤壞死因子 －α（TNF －α）、白細胞介素 6（IL －6）、白細胞介素 8（IL － 8）水平，治療前后動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度（SaO2）。IgA，IgG，IgM采用免疫比濁試劑盒（上?？迫A生物工程股份有限公司，生產(chǎn)批號為 20170203）測定；TNF－α，IL－6和IL－8均采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（英國Abcam公司，批號分別為 ab9743，ab2919，ab1840）進行分析；采用GEMPremire 3000型血氣分析儀（美國Instrumentation Laboratory 公司）檢測患者 PaCO2，PaO2，SaO2。采用APACHEⅡ量表評價病情嚴重程度，包括急性生理評分、年齡評分和慢性健康評分三部分，滿分為71分，得分＞15分為重癥，≤15分為非重癥[6]。

療效評價[7]：顯效，癥狀顯著好轉(zhuǎn)，肺部羅音完全消失或顯著減少，血氣指標改善，肺部影像學檢查基本正常；有效，癥狀有所好轉(zhuǎn)，肺部羅音有所減少，血氣指標有所改善；無效：癥狀、肺部羅音和血氣指標均無任何改善?？傆行В斤@效＋有效。

安全性：記錄患者治療期間惡心嘔吐、消化不良、頭痛、頭暈等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。

3 討論

SP屬應激狀態(tài)，此時機體蛋白質(zhì)的分解代謝過度增強，會引起不同程度的蛋白質(zhì)消耗，因此會導致老年人的營養(yǎng)不足，進一步降低機體免疫功能，減弱呼吸肌耐力，加重呼吸衰竭[8]。對于老年SP患者，需在常規(guī)抗菌治療基礎上再給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療。谷氨酰胺可以促進機體蛋白質(zhì)的合成并參與機體免疫細胞的代謝過程；低分子肝素主要作用為抗炎、抗凝，預防老年SP患者的凝血功能障礙[9]。目前臨床已逐步開展兩藥聯(lián)用輔助治療老年SP的探索。本研究中，觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），說明兩藥聯(lián)用可增強療效。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

表3 兩組患者免疫因子水平比較（s，g／L）

表3 兩組患者免疫因子水平比較（s，g／L）

注：與本組治療前比較， P ＜0.05。表 4、表 5 同。

IgG IgA IgM組別對照組觀察組t值P值治療前9.47 ± 1.15 9.39 ±1.20 0.384 0.647治療后9.82 ± 1.15 12.03 ±1.54 3.281 0.000治療前2.01 ± 0.21 1.99 ±0.18 0.538 0.483治療后2.32 ±0.30 2.81 ±0.23 2.017 0.017治療前0.98 ±0.10 0.99 ±0.12 0.330 0.694治療后1.12 ±0.17 1.73 ±0.32 2.017 0.012

表4 兩組患者炎性因子水平比較（s，ng／L）

表4 兩組患者炎性因子水平比較（s，ng／L）

TNF－ IL－6 IL－8組別對照組觀察組t值P值治療前40.47±4.82 41.02±5.38 0.177 0.724治療后20.26 ±1.85 7.91 ±1.13 4.197 0.000治療前82.36±13.20 81.90±11.97 0.287 0.695治療后54.28 ±10.87 36.48 ±12.47 2.819 0.010治療前65.43 ±14.39 66.01 ±17.43 0.829 0.410治療后49.29 ±11.29 40.28 ±10.48 3.620 0.000

表5 兩組患者動脈血氣指標比較（s）

表5 兩組患者動脈血氣指標比較（s）

組別PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg） SaO2（%） APACHE Ⅱ評分（分）對照組（n＝45）觀察組（n＝50）t值P值治療前87.28 ± 6.37 88.15 ± 6.63 0.382 0.734治療后58.83 ± 5.36 47.36 ± 4.82 4.291 0.000治療前51.36 ± 4.82 50.94 ± 5.10 0.146 0.831治療后60.94 ± 5.73 70.36 ± 6.07 4.904 0.000治療前70.17 ± 5.37 71.28 ± 6.01 0.713 0.552治療后80.56 ± 6.48 85.38 ± 5.93 3.021 0.001治療前23.18 ± 5.18 22.83 ± 4.81 0.485 0.704治療后18.38 ± 4.24 15.57 ± 3.89 2.441 0.012

表6 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[例（%）]

在應激狀態(tài)下，老年SP患者機體免疫機能、肺功能會顯著下降。IgA，IgG，IgM是機體最基本的免疫球蛋白，主要參與機體內(nèi)的免疫反應，其水平越低表明機體免疫功能越差[10]。機體的自然殺傷細胞、巨噬細胞及中性粒細胞可通過釋放TNF－α、白細胞介素等炎性因子來參與機體免疫防御，誘導免疫細胞發(fā)生全身性的免疫炎性反應，TNF－α水平越高，說明機體內(nèi)的炎性反應越嚴重[11]，IL－6和IL－8為主要由活化的巨噬細胞、單核細胞、T淋巴細胞和B淋巴細胞等分泌的具有多種生物學功能的細胞因子，是介導機體炎性反應的重要細胞因子，在細菌、病毒感染會導致SP患者炎性細胞活化和細胞因子釋放，從而加重病情。本研究中發(fā)現(xiàn)，兩藥聯(lián)用相較單用常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)液，可增加老年SP患者機體內(nèi) IgA，IgG，IgM 水平，降低 TNF－α水平（P＜0.05）。這可能與谷氨酰胺的參與作用和低分子肝素的抗炎作用有關(guān)，谷氨酰胺是機體內(nèi)谷胱甘肽系統(tǒng)中的重要參與成分，該系統(tǒng)的正常運轉(zhuǎn)是機體內(nèi)細胞減輕氧化應激反應的主要機制，谷氨酰胺的補充有助于調(diào)節(jié)炎性反應與抗炎反應之間的平衡；肝素作為抗凝劑，主要用于調(diào)節(jié)抗凝血酶Ⅲ，在抗炎機制中，其可能通過調(diào)節(jié)白細胞的黏附聚集作用，起到抗黏附作用。APACHEⅡ評分主要用于反映疾病的嚴重程度，其可用于全面、客觀地評估急性和慢性病癥情況，在SP患者的預后評價中具有重要意義[12]。本研究結(jié)果顯示，谷氨酰胺與低分子肝素聯(lián)合應用可顯著降低老年SP患者的APACHEⅡ評分，有助于改善病情。血氣指標檢測結(jié)果顯示，谷氨酰胺與低分子肝素聯(lián)用可改善SP患者的氧合作用，改善肺功能，可能與兩藥的協(xié)同抗凝作用有關(guān)。兩組不良反應發(fā)生率均不高且相當，表明聯(lián)合用藥安全性好。兩藥作為臨床常用的早期營養(yǎng)補充劑和抗凝藥，合理使用時不良反應均較少，僅有少數(shù)案例在長期用藥后會引起骨質(zhì)疏松和大量出血的嚴重情況，但仍需注意用藥安全。

綜上所述，在常規(guī)抗菌和腸內(nèi)營養(yǎng)治療基礎上給予谷氨酰胺和低分子肝素聯(lián)合治療老年SP，不僅可提高療效，還可改善機體免疫功能和血氣分析指標，降低APACHEⅡ評分及體內(nèi)炎性因子水平，且不會增加不良反應，可為臨床治療老年SP提供參考。