停用氯吡格雷后血小板功能“反跳”與缺血性腦卒中相關(guān)性研究

于穎慧，韓敬哲，單 敬，趙 云，王紅梅，朱建國

（哈勵遜國際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000）

缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科最常見的多病因疾病，預(yù)后差，致死率和致殘率高，給患者家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。目前的研究證明，抗血小板聚集治療有效[2]。氯吡格雷為吩噻吡啶類抗血小板藥，經(jīng)肝臟代謝后，可選擇性地與血小板表面腺苷酸環(huán)化酶偶聯(lián)的二磷酸腺苷受體結(jié)合[3]，臨床應(yīng)用安全性高，能顯著降低缺血事件的危險性。血小板功能“反跳”是指停用氯吡格雷后短期內(nèi)發(fā)生臨床不良事件，以及中斷氯吡格雷治療后，反映血小板活性的各項指標(biāo)均較使用氯吡格雷治療前的基礎(chǔ)水平高[4]。其發(fā)生機(jī)制大概與抗血小板聚集能力減弱、炎性因子增多，以及對花生四烯酸途徑誘導(dǎo)的血小板聚集抑制減弱有關(guān)，但尚不完全明確[5]。本研究中采用PL－11型血小板分析儀對需要服用氯吡格雷和因各種原因停用氯吡格雷的缺血性腦卒中患者通過誘聚劑二磷酸腺苷（ADP）、花生四烯酸（AA）進(jìn)行血小板功能動態(tài)監(jiān)測，探討血小板聚集率的變化在缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展中的作用，以期為氯吡格雷與血小板功能和缺血性腦卒中的相關(guān)性提供理論依據(jù)和臨床指導(dǎo)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；男性或非妊娠期、非哺乳期的育齡期女性（未進(jìn)行手術(shù)節(jié)育且處于初潮到絕經(jīng)后1年期間）；腦梗死發(fā)生初期；初次發(fā)病或既往病史的遺留；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)低于4分的再次發(fā)病者；發(fā)病48 h內(nèi)，符合急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)神經(jīng)影像學(xué)檢查證實；需要服用抗血小板藥物；入組時NIHSS評分不低于4分；患者同意接受該治療，并簽署知情同意書；能配合病史數(shù)據(jù)的采集和隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：暈針；有顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血病史；心房顫動等心源性腦栓塞；嚴(yán)重殘疾或疾病終末期；有抗血小板治療禁忌證；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；肺部感染，或嚴(yán)重全身感染；有嚴(yán)重過敏反應(yīng)史，對至少2種食物或藥物過敏，半年內(nèi)有免疫接種史；其他腦部器質(zhì)性病變引起顱內(nèi)高壓癥狀，如腦腫瘤；血清人類免疫缺陷病毒(HIV)陽性，梅毒抗體陽性，乙型肝炎或丙型肝炎；重型精神病、認(rèn)知功能障礙，不能明白或無法簽署知情同意書；凝血功能障礙；難以控制的高血壓，經(jīng)治療血壓不低于 180 ／110 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；嚴(yán)重糖尿?。ê喜⑼砥诓l(fā)癥）經(jīng)醫(yī)治未能控制；其他影響肢體活動功能的疾病，治療前合并有跛行、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等引起的肢體活動功能障礙，可能影響神經(jīng)或功能檢查；近期參加過臨床試驗；經(jīng)醫(yī)生判斷，有不適合進(jìn)行臨床研究的其他情況。

病例選擇：選擇2014年9月至2015年11月醫(yī)院收治需服用氯吡格雷（75 mg／d）且常規(guī)服用阿司匹林的缺血性腦卒中患者289例。其中男169例，女120例；年齡 40～80 歲，平均（65.2±4.2）歲；NIHSS 評分為（9.6 ±2.8）分；既往吸煙史 180 例，高血壓史 235 例，糖尿病史212例，血脂異常史208例。所有入組患者生命體征均平穩(wěn)。

1.2 儀器及藥物

PL－11型血小板功能分析儀（南京神州英諾華醫(yī)療科技有限公司）及配套專用清液、血小板稀釋液、質(zhì)控品；誘聚劑（南京神州英諾華醫(yī)療科技有限公司）：PLR－06血小板誘聚劑（主要組成成分為腺苷－5′－二磷酸二鈉，ADP磷酸二酯酶）、PLR－07血小板誘聚劑（主要成分為AA）；含3.20%檸檬酸鈉的抗凝真空采血管。硫酸氫氯吡格雷片（杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20056410，規(guī)格為每片 75 mg）口服，75 mg ／d，建議終身服用。

1.3 方法

所有血樣本均為外周靜脈血，均使用3.20%檸檬酸鈉抗凝真空管采集受試者肘靜脈血3 mL，采集時間通常為晨起(7：30)，抽血時不扎止血帶，采血后30 min內(nèi)立即送檢，監(jiān)測服用氯吡格雷時的血小板功能，統(tǒng)計其發(fā)生氯吡格雷“抵抗”或低反應(yīng)性的比例。隨訪并統(tǒng)計持續(xù)服藥患者的復(fù)發(fā)率（即主要終點(diǎn)事件或聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率），篩選出因各種原因（經(jīng)濟(jì)、出血、健康宣教不到位等）停服氯吡格雷的患者例數(shù)（統(tǒng)計停藥比例）。對停藥患者繼續(xù)在1，2，4周時（至少持續(xù)2個月）進(jìn)行血小板功能監(jiān)測，包括ADP和AA。統(tǒng)計明顯血小板“聚集”反跳情況或主要終點(diǎn)事件（主要指缺血性腦卒中）發(fā)生情況。

使用微量加樣器吸取充分混勻的檸檬酸鹽抗凝血加至PL－11檢測試管，在誘聚劑ADP或AA誘導(dǎo)下開始自動檢測。當(dāng)獲得最低血小板計數(shù)時自動換算結(jié)果，用最大血小板聚集率（MAR）表示，MAR＝（初始血小板數(shù)－最低血小板數(shù)）÷初始血小板數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

凝血相關(guān)指標(biāo)：采用PL－11型血小板功能分析儀檢測誘聚劑ADP；AA的最大聚集率；抵抗比率、抵抗患者復(fù)發(fā)比率、非抵抗患者比率及停藥比率；停藥后血小板反跳曲線、反跳與復(fù)發(fā)相關(guān)性；常規(guī)同步檢測凝血酶原時間（PT）并計算國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，活化部分凝血活酶時間（APTT），纖維蛋白原（FIB），凝血酶時間（TT）。

主要或聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生情況：主要終點(diǎn)事件卒中復(fù)發(fā)／短暫性腦缺血（TIA）復(fù)發(fā)，出血事件（腦出血、消化道出血及其他出血事件）。記錄持續(xù)抗血小板治療3個月內(nèi)缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)次數(shù)，以NIHSS評分減少1分以上為依據(jù)。聯(lián)合終點(diǎn)事件定義為出現(xiàn)下列情況之一，腦卒中復(fù)發(fā)、新發(fā)心肌梗死、TIA、其他血管性事件（包括肺栓塞、深靜脈血栓形成或周圍動脈閉塞性疾?。?、血管性事件致死、其他原因致死。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 氯吡格雷“抵抗”或低反應(yīng)率患者復(fù)發(fā)率及停藥率

根據(jù)測得ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率，認(rèn)為基礎(chǔ)血小板聚集率值與用藥后差值≤基礎(chǔ)聚集率差值的10.00%，被認(rèn)為是氯吡格雷“抵抗”或低反應(yīng)[6]。289例患者中，氯吡格雷抵抗30例（10.38%），繼續(xù)隨訪，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)TIA或缺血性腦卒中8例（26.67%），非氯吡格雷“抵抗”或低反應(yīng)者 259 例（89.62% ）。因各種原因（經(jīng)濟(jì)、出血、健康宣教不到位等）停服氯吡格雷153例，停藥比為52.94%，停藥后的復(fù)發(fā)率為26.83%。詳見表1。

表1 氯吡格雷“抵抗”或低反應(yīng)率患者復(fù)發(fā)率及停藥率

表2 患者停用氯吡格雷（非抵抗123例）前、后ADP及AA途徑誘導(dǎo)的MAR比較(%)

2.2 停服氯吡格雷前后的MAR

對停服氯吡格雷的患者（非抵抗123例）繼續(xù)進(jìn)行為期2個月以上（1周、2周、4周）的血小板功能監(jiān)測，血小板聚集率均出現(xiàn)不同程度的增加，ADP－PL－11顯示的范圍為45.00% ～60.00%。詳見表2和圖1。

2.3 停服氯吡格雷、血小板功能和缺血性腦卒中的相關(guān)性

76例患者出現(xiàn)了血小板聚集功能“反跳”，并有33例存在缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)。血小板反跳和缺血性腦卒中復(fù)發(fā)明顯相關(guān)（P＜0.05），提示停服氯吡格雷、血小板功能與缺血性腦卒中存在相關(guān)性。詳見圖1和圖2。

圖1 患者停服氯吡格雷前后血小板功能變化情況（ADP－PL－11誘導(dǎo)）

圖2 患者停服氯吡格雷后復(fù)發(fā)情況變化

2.4 停用氯吡格雷缺血性腦卒中患者一般資料

因各種原因停用氯吡格雷的153例患者中，男92例（60.13%），女 61 例（39.87% ）；年齡（68.5 ± 5.8）歲；NIHSS 評分（10.8±3.2）分；既往有吸煙史 108 例（70.59%），高血壓史 123 例（80.39%），糖尿病史 95 例（62.09% ），血脂異常史 116 例（75.82% ）。其中反跳組患者（76例）與非反跳組患者（77例）的臨床特征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表 3。

表3 停服氯吡格雷的缺血性腦卒中患者的一般資料

3 討論

抗血小板聚集治療是缺血性腦卒中二級預(yù)防中的主要措施[7]。目前，超過95.00%需要檢測血小板功能的患者及高風(fēng)險人群未經(jīng)過聚集功能檢測[8]。在既往缺血性腦卒中或TIA患者中，抗血小板治療可使腦卒中復(fù)發(fā)率降低 11.00% ～15.00%[9]。氯吡格雷是目前臨床常用的抗血小板藥物。在現(xiàn)實生活中，因經(jīng)濟(jì)原因、出血、健康宣教不到位、對疾病不理解等導(dǎo)致很多缺血性腦卒中患者不能堅持服用氯吡格雷，以致與氯吡格雷相關(guān)的ADP途徑必然會受到影響。本研究中，停服氯吡格雷前后患者血小板功能差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步說明可能存在血小板功能“反跳”。

但目前尚無前瞻性試驗報道抗血小板藥物停藥后血小板功能“反跳”與不良局部缺血事件之間存在直接關(guān)聯(lián)，但血小板活性標(biāo)志物“反跳”與即時發(fā)生的有害血管事件之間的一致性提示潛在的因果關(guān)系[10]。本研究結(jié)果顯示，停用氯吡格雷后血小板功能“反跳”確實存在，血小板聚集增強(qiáng)，會使血管內(nèi)的血栓發(fā)生概率增加。Airoldi等[11]的調(diào)查結(jié)果顯示，停用氯吡格雷是血栓再發(fā)的一個極強(qiáng)因子。但此類研究目前并不多，仍需要更大規(guī)模的研究來進(jìn)一步證實其科學(xué)性，且目前只有證據(jù)表明停用與血小板功能“反跳”和卒中的復(fù)發(fā)有關(guān)，但延長氯吡格雷的使用時間能否從中獲益、獲益的必要性尚不明確，這三者之間的關(guān)系還有待于進(jìn)一步探索。

缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的原因包括高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥，潛在的危險因素則有卵圓孔未閉，不良生活方式包括吸煙、飲酒、脂肪和膽固醇及鹽的過多攝入，缺乏體育鍛煉，肥胖等[12]。這些危險因素已有充足的臨床試驗證據(jù)，但仍需進(jìn)一步研究去確定重要和常見的危險因素。本研究結(jié)果顯示，停用氯吡格雷治療后出現(xiàn)血小板功能“反跳”與缺血性腦卒中的發(fā)生存在相關(guān)性。停用氯吡格雷后 1，2，4周時由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率先增強(qiáng)后逐漸減弱，這也提供了停藥后可能出現(xiàn)“反跳”情況的時間窗，臨床不良事件的增多也可認(rèn)為是血小板“反跳”的一個表現(xiàn)。Sibbing等[13]進(jìn)行了一項小樣本隨機(jī)雙盲研究，比較逐漸停用和突然中斷氯吡格雷治療后的血小板功能變化，發(fā)現(xiàn)逐漸停用并未帶來更低的血小板聚集率，服用氯吡格雷的患者ADP途徑誘導(dǎo)的血小板聚集率明顯大于未服用氯吡格雷的患者。因此，這些證據(jù)顯示，停服氯吡格雷有可能就是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性腦卒中的另一個重要危險因素。

有報道指出，中斷氯吡格雷治療后會出現(xiàn)血小板功能“反跳”，致使主要不良心臟事件發(fā)生，但缺乏更有力、更科學(xué)的證據(jù)來驗證血小板功能“反跳”的機(jī)制與臨床不良事件的關(guān)系。血小板的功能在缺血性腦卒中發(fā)生、發(fā)展中的重要作用已得到循證醫(yī)學(xué)的證實，但對血小板功能的監(jiān)測尚處于發(fā)展階段，如何更加合理地應(yīng)用氯吡格雷也存在著爭議，血小板功能“反跳”也需更大范圍的臨床試驗來證實。本研究結(jié)果顯示，停用氯吡格雷后存在血小板功能“反跳”的危險，血小板功能“反跳”與缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)有一定程度的關(guān)聯(lián)。

綜上所述，缺血性腦卒中患者停用氯吡格雷后存在血小板功能“反跳”，血小板功能變化會增加缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的概率。減少血小板功能“反跳”帶來的不利影響，指導(dǎo)抗血小板藥物更合理地應(yīng)用，制訂個體化的抗血小板聚集治療策略，可改善缺血性腦卒中的預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。血小板功能監(jiān)測也將廣泛應(yīng)用于臨床，其有望成為預(yù)測缺血性腦卒中的發(fā)生，以及預(yù)防、指導(dǎo)臨床用藥的一個新指標(biāo)，有重要臨床意義。