右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛臨床評價(jià)

殷延仁 ，高華林 ，鄒 奇

（1.南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 211900； 2.上海市浦東醫(yī)院，上海 201300）

臨床腹部手術(shù)術(shù)后常采用硬膜外鎮(zhèn)痛及靜脈鎮(zhèn)痛方式，但前者不能用于凝血障礙患者，后者鎮(zhèn)痛效果欠佳[1－2]。神經(jīng)阻滯為術(shù)后鎮(zhèn)痛新方法，將局部麻醉（簡稱局麻）藥物注入相應(yīng)的神經(jīng)干、叢、節(jié)周圍位置，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[3]。超聲引導(dǎo)腹橫肌平面（TAP）阻滯常用于腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛，臨床局麻藥常用羅哌卡因，但該藥用量大、作用時間短[4－5]。研究表明，右美托咪定可延長局麻藥的作用時間，降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率[6]。本研究中采用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因進(jìn)行膽管炎手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，探究其對患者氧化應(yīng)激、炎性因子及術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于80歲；有基本的聽說讀寫能力；了解本研究中手術(shù)方案；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬對研究知情，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、肝、腎等器質(zhì)性病變及凝血功能異常；精神性及認(rèn)知功能障礙；有慢性疼痛病史；近期有鎮(zhèn)痛藥物使用史；有藥物過敏史。

病例選擇與分組：選取我院2015年8月至2017年5月收治的膽總管結(jié)石伴急性膽管炎患者52例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各26例。觀察組中，男14例，女 12 例，年齡 31～76歲，平均（60.24±12.27）歲；對照組中，男 15例，女 11例，年齡 33～79歲，平均（61.02 ± 10.09）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者均采用腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，術(shù)后行TAP阻滯。常規(guī)消毒鋪巾，采用SonoSite彩超儀定位髂嵴、肋緣及腋中線，探頭置前側(cè)腹壁腋中線，出現(xiàn)腹橫肌聲像圖后，利用顯像技術(shù)雙向穿刺，每側(cè)為1／2局麻藥劑量。對照組患者予鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20060137，規(guī)格為每支100 mL ∶100 mg）15 mL ＋0.9% 氯化鈉注射液 25 mL，靜脈注射。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上加用鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格為每支 2 mL∶200μg）20 μg，靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后疼痛評分：采用視覺模擬評分法（VAS）對患者術(shù)后 1 h（T1）、術(shù)后 6 h（T2）、術(shù)后 12 h（T3）、術(shù)后 24 h（T4）的疼痛程度進(jìn)行評分。

氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)檢測：分別于術(shù)前（T0）及T4時采集患者空腹靜脈血，測定血清超氧化物歧化酶（SOD）及丙二醛（MDA）水平，前者采用黃嘌呤氧化酶法測定，后者采用硫代巴比妥酸比色法測定。

炎性因子測定：于前述多時間點(diǎn)采集患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法，測定血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素6（IL－6）及腫瘤壞死因子－α（TNF－α）水平。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）診斷：采用韋氏成人記憶量表及智力量表測定患者術(shù)前及術(shù)后1，3，7 d的神經(jīng)精神功能，采用國際POCD研究小組推薦的復(fù)合Z分法判定患者術(shù)后是否出現(xiàn)POCD。

安全性：記錄術(shù)后24 h不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 Microsoft Excel軟件錄入與整理數(shù)據(jù)，采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以s表示，

行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表4。觀察組患者出現(xiàn)惡心嘔吐、尿潴留癥狀各1例，對照組患者出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀1例，尿潴留 2例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)（7.69%比11.53% ，P ＞0.05）。

表1 兩組患者 VAS評分比較（s，分，n＝26）

表1 兩組患者 VAS評分比較（s，分，n＝26）

注：與對照組同時點(diǎn)比較， P＜0.05。表 4同。

組別觀察組對照組T1T2T3T4 1.23 ± 0.56 1.19 ± 0.74 1.42 ± 0.59 2.37 ± 1.08 1.56 ± 0.77 3.01 ± 1.24 1.64 ± 0.79 3.45 ± 0.98

表2 兩組患者血清SOD及MDA水平比較（s，n＝26）

表2 兩組患者血清SOD及MDA水平比較（s，n＝26）

注：與本組 T0時比較， P＜0.05；與對照組同時點(diǎn)比較，＃P ＜0.05。表 3 同。

組別SOD（U ／mL） MDA（mmol／L）T0T4T0T4觀察組對照組76.48 ± 10.29 75.98 ± 11.07 69.27 ± 9.17 ＃62.33 ± 8.26 5.98 ± 1.25 6.11 ± 1.08 7.02 ± 1.15 ＃8.45 ± 1.27

表3 兩組患者炎性因子水平比較（s，n＝26）

表3 兩組患者炎性因子水平比較（s，n＝26）

組別觀察組時間對照組TNF － （mg／mL）11.49 ± 2.07 13.49 ± 3.15 ＃16.77 ± 4.01 ＃20.45 ± 5.07 ＃25.89 ± 5.44 ＃12.07 ± 3.33 15.87 ± 4.61 20.55 ± 4.92 27.29 ± 5.29 32.22 ± 7.45 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 CRP（mg ／L）7.02 ± 2.11 9.22 ± 1.98 ＃12.48 ± 5.76 ＃19.05 ± 6.24 ＃25.66 ± 7.01 ＃7.56 ± 3.01 12.04 ± 2.32 18.27 ± 3.46 26.66 ± 5.64 37.98 ± 8.19 IL － 6（pg ／mg）9.98 ± 2.15 11.65 ± 2.89 ＃13.05 ± 3.07 ＃17.64 ± 4.67 ＃20.49 ± 5.88 ＃10.49 ± 2.46 13.49 ± 2.04 18.26 ± 3.79 23.78 ± 5.06 29.69 ± 7.07

表4 兩組患者POCD發(fā)生情況比較[例（%），n＝26]

3 討論

右美托咪定為高特異性、高選擇性α2腎上腺受體激動劑，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、穩(wěn)定血流動力學(xué)及緩解交感等作用，臨床常聯(lián)合局麻藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[7]。大量研究表明，右美托咪定可顯著延長神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛局麻藥的作用時間，減少局麻藥的用量，較少出現(xiàn)大劑量麻醉藥引起的不良反應(yīng)[8－9]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的 VAS評分 T1時無顯著性差異，T2，T3，T4時觀察組顯著低于對照組，說明右美托咪定復(fù)合羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較單一羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛更好，與張力等[10]的研究結(jié)果一致。

手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛均可引起機(jī)體的全身炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)，而炎性反應(yīng)進(jìn)一步加重疼痛，氧化應(yīng)激反應(yīng)也會影響患者機(jī)體的恢復(fù)能力，造成機(jī)體組織損傷，影響患者預(yù)后[11]。氧化應(yīng)激反應(yīng)是由于體內(nèi)氧自由基產(chǎn)生過量，增加機(jī)體脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，引起細(xì)胞、組織損傷及功能的改變[12]。SOD及MDA反映機(jī)體內(nèi)氧自由基水平，是氧化應(yīng)激反應(yīng)的重要參考指標(biāo)。王慧君等[13]證實(shí)，右美托咪定能顯著增加腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)患者血清SOD水平，降低MDA水平，減輕術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)，維持圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定。動物實(shí)驗(yàn)也表明，右美托咪定可減輕創(chuàng)傷性腦損傷大鼠海馬區(qū)的氧化應(yīng)激損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能障礙的修復(fù)[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者血清SOD水平顯著下降，MDA水平顯著升高，且觀察組患者變化幅度顯著小于對照組，說明觀察組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)較對照組小，證實(shí)了右美托咪定對氧化應(yīng)激反應(yīng)的緩解作用。CRP，IL－6，TNF－α是經(jīng)典的促炎細(xì)胞因子，能敏感反映機(jī)體的免疫機(jī)能。對于手術(shù)患者，維持機(jī)體炎性因子的動態(tài)平衡是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后各時間點(diǎn)，觀察組患者血清CRP，IL－6，TNF－α水平均顯著低于對照組，說明右美托咪定能抑制炎性細(xì)胞因子的表達(dá)。郭文龍等[15]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能顯著減輕婦科腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期炎性反應(yīng)；秦俊等[16]也證實(shí)，右美托咪定可降低體外循環(huán)圍術(shù)期外周血炎性因子的水平，改善患者術(shù)后腎臟功能。

POCD是術(shù)后常見并發(fā)癥，在老年患者術(shù)后較常見，主要表現(xiàn)為術(shù)后記憶力衰退及語言功能下降等癥狀，進(jìn)一步發(fā)展可影響患者預(yù)后及生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1 d的POCD發(fā)生率顯著低于對照組，說明右美托咪定可改善患者術(shù)后認(rèn)知功能。與劉媛媛等[17]的研究結(jié)果一致。當(dāng)前研究認(rèn)為，炎性因子是POCD發(fā)生的重要因素之一，也有人認(rèn)為術(shù)后疼痛是POCD發(fā)生的危險(xiǎn)因素[18]。結(jié)合本研究結(jié)果，推測右美托咪定能通過抑制神經(jīng)纖維動作電位，減少疼痛等傷害性刺激的影響，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減輕腦組織海馬區(qū)的損傷，從而降低POCD的發(fā)生率，改善患者術(shù)后認(rèn)知功能。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用超聲引導(dǎo)TAP阻滯鎮(zhèn)痛，可顯著延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，緩解機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎性因子的表達(dá)，減少POCD的發(fā)生。