我國(guó)藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)地域和專業(yè)分布現(xiàn)狀與思考

唐仕煒 ，劉澤玉 ，谷 娟 ，蔣學(xué)華 ，鄭詠池

（1.四川大學(xué)華西藥學(xué)院，四川 成都 610041； 2.四川省都江堰市人民醫(yī)院，四川 成都 611830）

藥物臨床試驗(yàn)是新藥上市前在人體進(jìn)行的藥物的系統(tǒng)性研究，目的是評(píng)價(jià)試驗(yàn)藥物的安全性和有效性。其實(shí)施主體是藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，我國(guó)相關(guān)機(jī)構(gòu)的發(fā)展可追溯到20世紀(jì)80年代，原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局2003年發(fā)布的《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）[1]和2004年發(fā)布的《藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定辦法（試行）》[2]，使我國(guó)獲GCP認(rèn)定機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱GCP機(jī)構(gòu)）的建立和運(yùn)營(yíng)更趨規(guī)范、科學(xué)，自此，我國(guó)開始以“前審后批”的形式對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行GCP認(rèn)定。隨著我國(guó)藥品研發(fā)水平的提高，以及仿制藥一致性評(píng)價(jià)的開展[3]，更多的藥物需要進(jìn)行臨床試驗(yàn)，但GCP機(jī)構(gòu)的數(shù)量及實(shí)驗(yàn)?zāi)芰ο鄬?duì)不足。為更好地滿足新藥臨床試驗(yàn)的需求，國(guó)務(wù)院辦公廳2017年10月發(fā)布《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》，將GCP機(jī)構(gòu)的認(rèn)定改為了備案管理，以鼓勵(lì)新建GCP機(jī)構(gòu)[4]。本研究中通過檢索國(guó)家藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站截至2018年7月18日發(fā)布的GCP機(jī)構(gòu)認(rèn)定公告，匯總了GCP機(jī)構(gòu)的所在地、醫(yī)院等級(jí)、認(rèn)定專業(yè)等信息，并與2013年11月的數(shù)據(jù)比較，分析了我國(guó)（香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)未統(tǒng)計(jì)，下同）GCP機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀及近幾年來(lái)的變化趨勢(shì)，并探討改進(jìn)措施，旨在為國(guó)家藥品監(jiān)管部門制定政策提供參考。

1 地域分布

1.1 “北上廣”及東部省區(qū)仍占優(yōu)勢(shì)

截至 2018年7月 18日，我國(guó)的 GCP機(jī)構(gòu)共716家，較 2013年 11月[5]增長(zhǎng)了 77.67%，分布于 31個(gè)省、自治區(qū)及直轄市，主要集中于“北上廣”等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，數(shù)量排名前5位的省市分別為廣東、北京、江蘇、上海、山東，其GCP機(jī)構(gòu)數(shù)量之和占總量的39.25%，較2013年11月的45.91%顯著降低。廣東、北京、江蘇、上海、山東、浙江、湖南、河南、河北、湖北、遼寧、四川、重慶、江西14個(gè)省市GCP機(jī)構(gòu)的增長(zhǎng)數(shù)量均超過10家；甘肅、貴州、海南、青海4省的增長(zhǎng)極其緩慢；西藏、寧夏兩自治區(qū)的GCP機(jī)構(gòu)無(wú)變化。目前GCP機(jī)構(gòu)在各省市的分布上，較幾年前呈現(xiàn)出了分布更加均勻的趨勢(shì)，但仍然集中于“北上廣”和東部省區(qū)。詳見表1。

1.2 集中于直轄市與省會(huì)城市，非中心城市占比逐漸上升

我國(guó)的GCP機(jī)構(gòu)主要集中于直轄市與各省會(huì)城市，非中心城市分布較少。現(xiàn)有716家GCP機(jī)構(gòu)分布于全國(guó)159個(gè)城市，其中468家（65.36%）分布于31個(gè)中心城市；其余248家（34.64%）分布于127個(gè)非中心城市。而2013年11月有403家GCP機(jī)構(gòu)，其中非中心城市只有82家（20.34%）。一些省區(qū)近幾年新增的GCP機(jī)構(gòu)多出現(xiàn)于省會(huì)以外的城市，以四川省為例，目前共有GCP機(jī)構(gòu) 26家，12家（46.15%）集中于省會(huì)城市(成都)，其余 14家（53.85%）位于非省會(huì)城市。由此可見，GCP機(jī)構(gòu)雖然大部分聚集于中心城市，但在非中心城市也獲得了快速發(fā)展。

表1 我國(guó)的GCP機(jī)構(gòu)地域分布情況

2 所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和類型分布

2.1 等級(jí)

通過檢索國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)及各醫(yī)院的官方網(wǎng)站，確定各個(gè)GCP機(jī)構(gòu)所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)。目前三級(jí)醫(yī)院是獲GCP認(rèn)定的主力，其中三甲、三乙、三級(jí)未定等醫(yī)院分別占 87.85% ，2.65% ，5.17% ，合計(jì) 95.67% 。其他等級(jí)的醫(yī)院為31家，其中二甲醫(yī)院共18家，僅上海市的區(qū)級(jí)醫(yī)院（如上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院、上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院等）就有9家，占50.00%，這些醫(yī)院均是2016年后獲得認(rèn)定的。

2.2 類型

當(dāng)前我國(guó)的GCP機(jī)構(gòu)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)與綜合類型呈現(xiàn)出了多元化特點(diǎn)。按所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)，可分為西醫(yī)、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)學(xué)，分別有617，81，12，6 家，分別占 86.17% ，11.31% ，1.68% ，0.84% 。民族醫(yī)學(xué)的GCP機(jī)構(gòu)數(shù)量極其稀少，6所民族醫(yī)學(xué)GCP機(jī)構(gòu)分布于內(nèi)蒙古（2 家）、西藏（1 家）、青海（1 家）、新疆（2家）4省區(qū)。按所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的綜合性，可分為綜合、?？啤⒅形麽t(yī)結(jié)合，分別有 531，173，12家，分別占74.16% ，24.16% ，1.68% 。

為鼓勵(lì)臨床試驗(yàn)的開展，國(guó)家簡(jiǎn)化了GCP機(jī)構(gòu)的申辦與臨床試驗(yàn)的申請(qǐng)流程，降低了臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入門檻，大量新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也加入臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)行列，其中不乏民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這些民營(yíng)GCP機(jī)構(gòu)主要屬于?？漆t(yī)院，如公眾熟知的愛爾眼科在沈陽(yáng)、長(zhǎng)沙、廣州的3家分院均已被認(rèn)定為眼科專業(yè)的GCP機(jī)構(gòu)，也有一些民營(yíng)GCP機(jī)構(gòu)歸屬于綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如我國(guó)首家民營(yíng)GCP機(jī)構(gòu)——上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院[6]。

3 專業(yè)分布

我國(guó)GCP機(jī)構(gòu)專業(yè)科室目前共5 902個(gè)，其中西醫(yī)專業(yè)科室5 046個(gè)，中醫(yī)專業(yè)科室821個(gè)，民族醫(yī)學(xué)專業(yè)科室35個(gè)。在專業(yè)數(shù)量上，西醫(yī)專業(yè)占比85.50%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平與服務(wù)的綜合性對(duì)專業(yè)認(rèn)定的數(shù)量影響較大，醫(yī)療技術(shù)水平更高的醫(yī)院認(rèn)定的專業(yè)更多，綜合性醫(yī)院較?？漆t(yī)院認(rèn)定的專業(yè)更多，如四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院有34個(gè)專業(yè)獲得認(rèn)定，而四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院只有1個(gè)(口腔專業(yè))。以下分別從西醫(yī)（除兒科外）、兒科、中醫(yī)這幾個(gè)專業(yè)進(jìn)行分析，詳見表2。

表2 2018年我國(guó)GCP機(jī)構(gòu)專業(yè)分布情況

西醫(yī)專業(yè)（除兒科外）：除兒科的相關(guān)專業(yè)外，我國(guó)認(rèn)定的西醫(yī)專業(yè)共37個(gè)，目前西醫(yī)專業(yè)科室排名前10位的分別為腫瘤科、呼吸科、心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科、血液內(nèi)科、腎病科、骨外科、普通外科。其中，包括腫瘤科（369家）、呼吸科（353家）、心血管科（353 家）、神經(jīng)內(nèi)科（346 家）、內(nèi)分泌科（323 家）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在617家西醫(yī)醫(yī)院中占比均超過了50.00%，含有這些專業(yè)科室的醫(yī)院一般是綜合醫(yī)院，且分布于我國(guó)除西藏外的所有省區(qū)。另外，一些特殊的專業(yè)科室如艾滋病科、結(jié)核病科、戒毒科等認(rèn)定的醫(yī)院非常少，幾乎只存在于傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院等專科醫(yī)院。民營(yíng)GCP機(jī)構(gòu)的認(rèn)定專業(yè)均為西醫(yī)專業(yè)，主要有眼科、耳鼻咽喉專業(yè)，更有甚者沒有認(rèn)定任何具體專業(yè)，如南京高新醫(yī)院只認(rèn)定了Ⅰ期臨床試驗(yàn)研究（僅限于生物等效試驗(yàn)臨床研究）。

兒科專業(yè)：目前我國(guó)認(rèn)定的兒科專業(yè)共34個(gè)，其專業(yè)種類與西醫(yī)（除兒科外）基本相同，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)與科室的數(shù)量均明顯少于后者，其認(rèn)定的科室數(shù)量只有260個(gè)，顯著少于其他西醫(yī)專業(yè)，且只分屬于23家兒科?？漆t(yī)院與48家綜合醫(yī)院，分布于21個(gè)省區(qū)，其中廣東（9 家）、北京（8 家）、江蘇（8 家）位列前 3 位，占總數(shù)的35.21%。260個(gè)認(rèn)定的科室中呼吸科（48家）、血液病科（30 家）、神經(jīng)病學(xué)科（28 家）、腎病科（23 家）、消化科（18 家）、內(nèi)分泌科（18 家）、心臟病科（15 家）、普通外科（11家）等專業(yè)認(rèn)定相對(duì)較多，其他專業(yè)認(rèn)定的科室數(shù)量均不超過6家?？梢?，兒科專業(yè)科室分布上也存在不均衡現(xiàn)象。

中醫(yī)專業(yè)：目前我國(guó)認(rèn)定的中醫(yī)專業(yè)共46個(gè)，數(shù)量排名前10位的專業(yè)科室分別為心血管科、消化科、腫瘤科、骨傷科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、內(nèi)分泌科、婦科、肛腸科，與西醫(yī)專業(yè)（除兒科外）基本一致，但認(rèn)定科室的數(shù)量只有西醫(yī)專業(yè)的20%左右。中醫(yī)特有的針灸、推拿專業(yè)認(rèn)定科室數(shù)量十分稀少，推拿專業(yè)僅黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院獲得認(rèn)定，而針灸專業(yè)僅有黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院、江西省南昌市洪都中醫(yī)院獲得認(rèn)定。擁有中醫(yī)專業(yè)的GCP機(jī)構(gòu)不僅包括66家中醫(yī)院和12家中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，還包括79家西醫(yī)醫(yī)院。雖然這79家西醫(yī)醫(yī)院共獲得認(rèn)定了130個(gè)中醫(yī)科室，但中醫(yī)并不是西醫(yī)醫(yī)院的工作重點(diǎn)，受到的關(guān)注與扶持也較少。

4 現(xiàn)狀思考

4.1 藥學(xué)工作者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)

醫(yī)院藥學(xué)的重心正由以藥品為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變，同時(shí)藥品零加成的實(shí)施使藥學(xué)部門的職能發(fā)生了轉(zhuǎn)變[7]。當(dāng)前形勢(shì)下，建立以藥學(xué)人員為主體的GCP機(jī)構(gòu)，不僅可提升醫(yī)院的技術(shù)水平，還可提高藥學(xué)部門在醫(yī)院的學(xué)術(shù)地位。通過開展藥物臨床試驗(yàn)，可提高醫(yī)院的臨床科研能力，提升醫(yī)療水平，促進(jìn)醫(yī)院的全面發(fā)展。因此，轉(zhuǎn)變藥學(xué)工作者與醫(yī)院管理者對(duì)藥物臨床試驗(yàn)工作的認(rèn)識(shí)是當(dāng)務(wù)之急。

4.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)“量體裁衣”選擇試驗(yàn)難度

藥物臨床試驗(yàn)包括Ⅰ～Ⅳ期，Ⅰ期是初步的臨床藥理學(xué)及人體安全性評(píng)價(jià)試驗(yàn)，為新藥人體試驗(yàn)的起始期；Ⅱ期、Ⅲ期是對(duì)藥物的目標(biāo)適應(yīng)證患者的治療作用和安全性研究；Ⅳ期是上市后的擴(kuò)大樣本量及特殊人群的有效性和安全性研究。Ⅰ期試驗(yàn)對(duì)研究機(jī)構(gòu)的要求較高，研究機(jī)構(gòu)除常規(guī)的醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施外，還需具備臨床藥物樣本的檢測(cè)能力[8]。從試驗(yàn)難度考慮，實(shí)力相對(duì)薄弱的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如縣市級(jí)醫(yī)院可只申請(qǐng)Ⅱ～Ⅳ期的相關(guān)臨床專業(yè)，水平較高的三級(jí)醫(yī)院可申請(qǐng)Ⅰ～Ⅳ期的臨床試驗(yàn)專業(yè)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至可只申請(qǐng)Ⅰ期（僅限生物等效性試驗(yàn)）的資質(zhì)。

4.3 國(guó)家應(yīng)對(duì)醫(yī)療資源匱乏地區(qū)和薄弱專業(yè)加大投入

目前，我國(guó)的GCP機(jī)構(gòu)集中分布于“北上廣”與東部省區(qū)，中西部省區(qū)由于醫(yī)療基礎(chǔ)條件的限制，較少開展藥物臨床研究。國(guó)家可以持續(xù)加大對(duì)中西部省區(qū)的政策、資金、技術(shù)等方面的支持，提高中西部省區(qū)建立GCP機(jī)構(gòu)的積極性和可操作性，減少GCP機(jī)構(gòu)的地域分布差異。另一方面，GCP的專業(yè)認(rèn)定也存在一定的分布不均，如民族醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)科室認(rèn)定數(shù)量十分稀少，相關(guān)主管部門可以適當(dāng)放開臨床試驗(yàn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，通過市場(chǎng)需求來(lái)調(diào)節(jié)專業(yè)科室的數(shù)量，以平衡藥物臨床試驗(yàn)的需求與供給。

4.4 主管部門需加強(qiáng)對(duì)GCP機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

由于GCP機(jī)構(gòu)的認(rèn)定已由審批制變?yōu)閭浒钢?，加之?duì)藥物臨床試驗(yàn)的市場(chǎng)需求增加，近年來(lái)新增了大量的GCP機(jī)構(gòu)，既有技術(shù)實(shí)力深厚的三甲醫(yī)院，也有一些技術(shù)水平相對(duì)薄弱的公立醫(yī)院[9]、民營(yíng)醫(yī)院[10]。這在緩解藥物臨床試驗(yàn)市場(chǎng)旺盛需求的同時(shí)，也加大了主管部門的管理難度。主管部門應(yīng)加強(qiáng)臨床試驗(yàn)項(xiàng)目的監(jiān)管，嚴(yán)格要求機(jī)構(gòu)制訂的試驗(yàn)方案和實(shí)施過程的科學(xué)性、規(guī)范性，保證項(xiàng)目的實(shí)施質(zhì)量，保障受試者的健康安全。為此，可建立GCP機(jī)構(gòu)不良行為的“黑名單”制度[11]，凡是涉嫌造假行為的GCP機(jī)構(gòu)，對(duì)于經(jīng)調(diào)查證據(jù)確鑿者，立即取消其GCP機(jī)構(gòu)資質(zhì)，并及時(shí)向社會(huì)公開。

5 結(jié)語(yǔ)

GCP機(jī)構(gòu)的建設(shè)與運(yùn)營(yíng)不僅可保障藥品安全，還可全面提升所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科研、醫(yī)療水平，順應(yīng)了醫(yī)院藥學(xué)從以藥品為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡陌l(fā)展趨勢(shì)。目前，我國(guó)的GCP機(jī)構(gòu)的地域與專業(yè)分布仍存在不均衡，近年來(lái)由于國(guó)家政策與投入的傾斜，以及藥物臨床試驗(yàn)的市場(chǎng)需求增加，使其發(fā)展較以往更趨快速、均衡。在鼓勵(lì)GCP機(jī)構(gòu)建設(shè)的同時(shí)，主管部門還需加強(qiáng)監(jiān)管力度，以保證其科學(xué)、規(guī)范運(yùn)營(yíng)，從而更好地服務(wù)于人民健康衛(wèi)生事業(yè)。