全身麻醉聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯在結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用

高景斌 郭英 李東蔚

[摘要]目的 探討全身麻醉聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯在結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法 系統(tǒng)性回顧2017年2～10月于我院普外科確診并收入院擬行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療的90例結(jié)直腸癌患者。根據(jù)麻醉方式不同分成A、B、C組，每組30例，A組行單純?nèi)砺樽?，B組行全麻復(fù)合硬膜外阻滯，C組行全麻聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯。記錄三組患者術(shù)后的排氣時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間和麻醉開(kāi)始時(shí)、切皮時(shí)、縫合皮膚時(shí)的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。記錄并對(duì)比所有患者術(shù)后6、12、24 h的疼痛VAS評(píng)分。結(jié)果 C組患者的術(shù)后排氣時(shí)間、臥床時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。C組患者切皮時(shí)與縫合皮膚時(shí)的HR、MAP均明顯低于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A、B組患者在切皮時(shí)、縫合皮膚時(shí)的HR、MAP顯著高于麻醉開(kāi)始時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組患者在縫合皮膚時(shí)的HR、MAP顯著高于麻醉開(kāi)始時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。C組患者的術(shù)后6、12 h的VAS評(píng)分均明顯低于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組患者的術(shù)后24 h的VAS評(píng)分較術(shù)后6 h評(píng)分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 全身麻醉聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯應(yīng)用于結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者能有效縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、減少應(yīng)激反應(yīng)、緩解手術(shù)疼痛，效果確切。

[關(guān)鍵詞]全身麻醉；區(qū)域神經(jīng)阻滯 ；結(jié)直腸癌；腹腔鏡

[中圖分類號(hào)] R735.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）9（b）-0137-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of general anesthesia combined with regional nerve block in patients with colorectal cancer undergoing laparoscopic surgery. Methods All of 90 patients with colorectal cancer scheduled for laparoscopic colorectal cancer surgery diagnosed and treated in department of general surgery of our hospital from February to October 2017 were systematically reviewed. Patients were divided into group A， B， C according to the different anesthesia methods， and there were 30 cases in each group. Group A received simple general anesthesia， group B received general anesthesia combined with epidural block， group C received general anesthesia combined with regional nerve block. The postoperative exhaust time， bed rest time， hospitalization stay， and heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） at the beginning of anesthesia， during skin incision and skin closure in patients of the three groups were recorded， the postoperative pain score of 6， 12， 24 h were recorded and compared in all patients. Results The exhaust time， bed rest time and hospitalization stay of group C were significantly shorter than those of group A and group B， and the differences were statistical significant （P<0.05）. HR and MAP in patients of group C during skin incision and skin closure were significantly lower than those in group A and group B， and the differences were statistical significant （P<0.05）. Conclusion General anesthesia combined with regional nerve block applied in patients with colorectal cancer undergoing laparoscopic surgery can effectively shorten the postoperative recovery time， reduce stress response， relieve surgical pain， the effect is definite.

[Key words] General anesthesia； Regional nerve block； Colorectal cancer； Laparoscope

結(jié)直腸癌是我國(guó)消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，好發(fā)于老年患者[1]，目前常采用經(jīng)腹腔鏡腫瘤切除的方法作為首選治療。采用不同麻醉方式，會(huì)對(duì)手術(shù)進(jìn)程及患者術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)不同影響[2]，因此，探尋一種結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)恰當(dāng)?shù)穆樽矸椒@得尤為重要。結(jié)直腸癌較為常見(jiàn)的麻醉方式為全身麻醉、全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉以及區(qū)域神經(jīng)阻滯。其中單純?nèi)砺樽硪讓?dǎo)致藥物代謝時(shí)間增加，增大患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，安全性不高。硬膜外阻滯麻醉常會(huì)出現(xiàn)硬膜外阻滯不全現(xiàn)象的發(fā)生，且阻滯平面常會(huì)累及胸段神經(jīng)麻痹引起呼吸困難，有一定的局限性。區(qū)域神經(jīng)阻滯只能達(dá)到局部麻醉效果，不能使患者達(dá)到深度麻醉。目前仍然沒(méi)有一種麻醉方法單一使用可以達(dá)到理想的麻醉效果。我院肛腸科臨床治療中發(fā)現(xiàn)全身麻醉聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉可以很好地達(dá)到手術(shù)麻醉效果，且可最大程度地降低患者的痛苦和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究系統(tǒng)性回顧2017年2～10月于我院普外科確診并收入院擬行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療的90例結(jié)直腸癌患者。將所有患者按照麻醉方式不同分成A、B、C組，每組30例，其中A組男性16例，女性14例；年齡51～72歲，平均（59.7±6.0）歲；病程（3.25±0.25）個(gè)月。B組男性17例，女性13例；年齡50～74歲，平均（60.3±5.9）歲；病程（3.22±0.28）個(gè)月；C組男性16例，女性14例；年齡49～72歲，平均（60.1±5.8）歲；病程（3.24±0.27）個(gè)月。三組患者的性別、年齡及病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者手術(shù)前均做充分術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前護(hù)理，告知家屬手術(shù)相關(guān)情況并簽署知情同意書[3]。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查均符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：②患者偶有消化不良或者持續(xù)性大便潛血；③陣發(fā)性腹脹、腹痛；④均經(jīng)手術(shù)或者結(jié)腸鏡病理活檢確診。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①患者有其他臟器器質(zhì)性疾病或者精神疾?。虎谀δ墚惓?；③患者年齡過(guò)大、營(yíng)養(yǎng)狀況不好等手術(shù)不耐受等情況。

1.2治療方法

所有患者手術(shù)全程給予心率（HR）、血壓、心電圖、血氧飽和度及平均動(dòng)脈壓（MAP）等生命指標(biāo)連續(xù)監(jiān)測(cè)。A組給予單純?nèi)砺樽恚o脈滴注咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10980025，1 ml∶5 mg）0.05 mg/kg，芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H42022076，2 ml∶0.1 mg）4 μg/kg，羅庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H2008 0505，2.5 ml∶25 mg）0.6 mg/kg，異丙酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)H20010368，50 ml∶500 mg）1.5 mg/kg；麻醉維持：芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min）、丙泊酚4～6 mg/（kg·h），根據(jù)手術(shù)時(shí)間間斷給予羅庫(kù)溴銨0.075～0.1 mg/kg保持肌松效果[6]。B組給予全麻復(fù)合硬膜外阻滯，患者取側(cè)臥位，于T12～L1椎間隙進(jìn)針穿刺，穿刺成功后向頭側(cè)置管4 cm。先給予4 ml 2%利多卡因（成都第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H51021661， 5 ml∶0.1 g），確定無(wú)全脊髓麻醉、局麻藥毒性反應(yīng)及確定麻醉平面后，經(jīng)硬外導(dǎo)管注入0.5%羅哌卡因（陜西博森生物制藥股份集團(tuán)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20052199，10 ml∶89.4 mg）10～15 ml，將麻醉平面控制于T7水平后給予全身麻醉，具體操作同實(shí)驗(yàn)A組[7]。C組給予全麻聯(lián)合腹橫肌平面阻滯，所有患者取仰臥位，消毒腹部皮膚，在超聲引導(dǎo)下使探針進(jìn)入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間筋膜平面，注射少量生理鹽水使腹內(nèi)斜肌與腹橫肌筋膜分開(kāi)，隨后注射0.5%羅哌卡因0.4 ml/kg，按同樣操作阻滯對(duì)側(cè)平面，區(qū)域神經(jīng)阻滯成功后10 min給予全身麻醉，具體操作同實(shí)驗(yàn)A組。手術(shù)結(jié)束及時(shí)中斷所有藥物攝入，待患者恢復(fù)神志及自主呼吸5 min后，拔除氣管導(dǎo)管，結(jié)束全部手術(shù)麻醉操作。

1.3觀察指標(biāo)

記錄并對(duì)比三組患者術(shù)后排氣時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間；記錄并對(duì)比所有患者麻醉開(kāi)始時(shí)、切皮時(shí)、縫合皮膚時(shí)的HR、MAP；分別在患者手術(shù)后6、24、48 h進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分[8]評(píng)估患者的疼痛程度，VAS評(píng)分具體操作為在紙上面劃1條橫線，0分表示無(wú)痛，10分表示疼痛不能忍受，讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃記號(hào)，表示疼痛的程度，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；不同時(shí)間測(cè)量采用重復(fù)測(cè)量方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者手術(shù)恢復(fù)情況相關(guān)指標(biāo)的比較

C組患者的排氣時(shí)間、臥床時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2三組患者圍術(shù)期HR、MAP的比較

麻醉開(kāi)始時(shí)，三組患者的HR、MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；C組患者切皮時(shí)與縫合皮膚時(shí)的HR、MAP均明顯低于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A、B組患者切皮時(shí)和縫合皮膚時(shí)的HR、MAP顯著高于麻醉開(kāi)始時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組患者在縫合皮膚時(shí)的HR、MAP顯著高于麻醉開(kāi)始時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3三組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分的比較

C組患者的術(shù)后6、12 h的VAS評(píng)分均明顯低于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組患者術(shù)后24 h的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三組患者術(shù)后24 h的VAS評(píng)分較術(shù)后6 h評(píng)分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)在外科的廣泛應(yīng)用，使結(jié)直腸癌的手術(shù)在臨床得到廣泛開(kāi)展，為保證結(jié)直腸癌患者的手術(shù)安全，選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞阶兊檬种匾＝Y(jié)直腸癌較為常見(jiàn)的麻醉方式為全身麻醉和全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉[9]。單純?nèi)砺樽聿僮骱?jiǎn)單，易于控制給藥量，但全身麻醉的用藥量大，增加了肝腎負(fù)擔(dān)，易導(dǎo)致藥物代謝時(shí)間增加，延長(zhǎng)患者術(shù)后蘇醒時(shí)間，且麻醉藥物能抑制迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致HR及血壓增加，增加患者的心臟負(fù)荷，增大患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，因此單純?nèi)砺樽淼姆绞侥壳芭R床采用較少[10-11]。硬膜外阻滯麻醉常會(huì)出現(xiàn)硬膜外阻滯不全現(xiàn)象，全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯可以顯著改善阻滯不全現(xiàn)象的出現(xiàn)，還可顯著減少麻醉藥物的使用，明顯增加迷走神經(jīng)興奮度，抑制HR及血壓快速升高[12]，減輕循環(huán)負(fù)荷，但硬膜外阻滯常會(huì)帶來(lái)一系列并發(fā)癥，上腹部手術(shù)的阻滯平面常會(huì)累及胸段神經(jīng)麻痹而引起呼吸困難，具有一定的局限性[13]。全身麻醉聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯不僅可以避免硬膜外腔穿刺帶來(lái)的并發(fā)癥，又可以達(dá)到很好的麻醉效果，具有較高的安全性，且區(qū)域阻滯可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行精準(zhǔn)定位，不累及呼吸肌運(yùn)動(dòng)，麻醉藥物使用量較小，有顯著的優(yōu)越性[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，C組患者的排氣時(shí)間、臥床時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于A、B組（P<0.05）；C組患者切皮時(shí)與縫合皮膚時(shí)的HR、MAP均明顯低于A、B組（P<0.05）；C組患者的術(shù)后6、12 h的VAS評(píng)分均明顯低于A、B組（P<0.05）；三組患者術(shù)后24 h的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示全身麻醉聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉的方式因麻醉藥物使用量小，大大縮短了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。區(qū)域神經(jīng)阻滯經(jīng)過(guò)精準(zhǔn)神經(jīng)阻滯，可顯著增強(qiáng)麻醉效果，緩解術(shù)后疼痛，有效降低患者的應(yīng)激反應(yīng)程度。

綜上所述，全身麻醉聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉效果好，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、緩解術(shù)后疼痛有顯著效果，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]宋海良，李亞軍，王曉琴，等.快速康復(fù)理念對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)預(yù)后影響分析[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2017，11（6）：496-499.

[2]施美欽，林平聯(lián)，林拳平.腹腔鏡直腸癌經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出（NOSE）術(shù)的手術(shù)配合及體會(huì)[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2017，8（26）：157-159.

[3]耿翔，錢峻，楊豪俊.腹腔鏡結(jié)腸造瘺術(shù)和結(jié)腸內(nèi)支架置入術(shù)在晚期結(jié)直腸腫瘤治療中的價(jià)值[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（21）：122-123，125.

[4]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局；中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì).中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015版）[J].中華胃腸外科雜志，2015， 18（10）：961-973.

[5]吳勁松，張弢.結(jié)腸直腸癌手術(shù)的快速康復(fù)外科[J].外科理論與實(shí)踐，2017，22（6）：535-537.

[6]張忠濤，鄭民華，姚宏偉，等.直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除專家共識(shí)及手術(shù)操作指南（2017版）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2017，37（9）：978-984.

[7]徐旭仲，蘇爾瞻，余微萍，等.不同麻醉法對(duì)血漿腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮、皮質(zhì)醇水平的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，1995，15（12）：546.

[8]溫迎春，周康華，付朝文，等.老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)不同麻醉方式的比較[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016， 26（5）：11-12.

[9]陽(yáng)文杰，馬想明，黃強(qiáng)，等.腹橫肌平面阻滯對(duì)結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后快速康復(fù)的影響[J].浙江醫(yī)學(xué)，2016，38（17）：1433-1435，1438.

[10]邱偉箐，劉驊，沈志勇，等.區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉下老年腹股溝疝腹膜前修補(bǔ)術(shù)日間手術(shù)模式的臨床應(yīng)用[J].國(guó)際外科學(xué)雜志，2016，43（3）：174-177.

[11]裴繼東，鄭莉偉.不同麻醉方法對(duì)直腸癌患者腹腔鏡術(shù)中、術(shù)后的影響[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2017，8（26）：128-129.

[12]韓佳韞，陸念紅，邵勃，等.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（3）：277-280.

[13]華玉思，高巨，歐曉峰，等.超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪定在小兒腹股溝區(qū)手術(shù)的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2015，32（3）：450-452.

[14]劉罡，張鵬，孫振，等.右美托咪定并低濃度羅哌卡因在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)腹橫肌平面阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2016，18（8）：1524-1526.

[15]陳紅生，徐興國(guó)，曹蘇，等.超聲引導(dǎo)下改良腹橫肌平面阻滯在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2015，9（1）：174-175.