漸進決策模型視角下的我國社會辦醫(yī)政策

摘 要 從80年代開始，我國衛(wèi)生部、中共中央、國務(wù)院、國家衛(wèi)計委等相關(guān)部門和機構(gòu)相繼頒布了一系列社會辦醫(yī)政策，從市場準(zhǔn)入、政策支持、監(jiān)管等方面為社會資本參與辦醫(yī)提供了各種長效支持機制。本文針對不同時期頒布的社會辦醫(yī)政策，指出社會辦醫(yī)的相關(guān)制約因素和現(xiàn)實需求，運用漸進決策模型對社會辦醫(yī)政策進行分析。

關(guān)鍵詞 漸進決策模型 社會辦醫(yī) 衛(wèi)生事業(yè) 管理

作者簡介：劉少華，南京醫(yī)科大學(xué)。

中圖分類號：D632 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.11.068

一、社會辦醫(yī)政策的提出

從時間順序而言，1980年，衛(wèi)生部《關(guān)于允許個體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報告》開啟了我國社會辦醫(yī)的大門；在此之后，中共中央、國務(wù)院、衛(wèi)生部、國家衛(wèi)計委從1989年到2017年頒布了一系列有關(guān)社會辦醫(yī)的政策，對社會辦醫(yī)在準(zhǔn)入、政策支持、監(jiān)管等發(fā)展過程中面臨的問題提出了重要指導(dǎo)意見，對社會辦醫(yī)的發(fā)展也起到了重要作用，特別是2017年國家提出了發(fā)揮社會力量補齊醫(yī)改短板的重要內(nèi)容，這對我國社會辦醫(yī)各種政策的貫徹落實起到了重要作用?？傮w而言，社會辦醫(yī)到目前為止經(jīng)歷了三個重要階段，從1980年到1989年是社會辦醫(yī)初步發(fā)展的階段；1992年到2008年是國家提倡發(fā)展社會辦醫(yī)的階段；2009年至今是社會辦醫(yī)的國家大力扶持階段。

從政策目的而言，可以將我國社會辦醫(yī)政策劃分為規(guī)劃政策、補助政策、準(zhǔn)入政策、監(jiān)管政策。

二、社會辦醫(yī)對于我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的作用

總體而言，社會辦醫(yī)不僅是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中的重要組成部分，還發(fā)揮著發(fā)展基層醫(yī)療，做好政府各項援助、協(xié)助政府部門處理公共突發(fā)事件的任務(wù)。

社會辦醫(yī)的出現(xiàn)，鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，有助于形成多元化和多樣化的辦醫(yī)體系，滿足了國家提出的供給側(cè)改革的具體要求，通過形成與公立醫(yī)院改革的良性合作競爭關(guān)系，提高我國醫(yī)療服務(wù)的效率、質(zhì)量，推動我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量向國際化水平邁進。同時有利于緩解我國目前存在的“看病貴、看病難”與醫(yī)患矛盾的問題。

三、我國社會辦醫(yī)現(xiàn)狀、制約因素及客觀需求

（一） 我國社會辦醫(yī)的現(xiàn)狀

目前我國社會辦醫(yī)主要表現(xiàn)為：專科性質(zhì)比較突出，如我們比較熟知的：某某眼科醫(yī)院、某某婦科醫(yī)院、某某肛腸醫(yī)院等等；數(shù)量多、規(guī)模小、就醫(yī)少、效益為先的特點，據(jù)國家衛(wèi)計委統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示2016年6月，全國共有公立醫(yī)院12958個，民營醫(yī)院15303個，2016年上半年，我國公立醫(yī)院診療人次13.8億，同比提高4.6%；民營醫(yī)院1.9億人次，同比提高18.5%。2016年上半年平均每個公立醫(yī)院診療人次達(dá)到10.65萬，民營醫(yī)院平均診療人次只有1.46萬。

（二）軟實力制約

1.醫(yī)院軟文化建設(shè)難度大。醫(yī)院軟文化的建設(shè)主要表現(xiàn)為優(yōu)質(zhì)服務(wù)，這取決于五個關(guān)鍵因素：人員、服務(wù)、質(zhì)量、財物和成長 ，通過對這五個關(guān)鍵因素的細(xì)化、融合，結(jié)合自身的實際情況，才能打造一種屬于自己的醫(yī)院軟文化。

社會辦醫(yī)一般而言，籌建時間短、快，工作人員一般來自退休人員或是年輕的畢業(yè)生，他們對于醫(yī)院的認(rèn)同感不足，對于自身和醫(yī)院的發(fā)展也難以形成共識 。同時，相比于公立醫(yī)院的非營利性和獲得的政策支持而言，社會辦醫(yī)大部分初期投入巨大，急于收回成本，導(dǎo)致其趨利性較強，這也不利于醫(yī)院軟文化的建設(shè)。

2.醫(yī)院宣傳很難獲得認(rèn)可。民營醫(yī)院?？菩再|(zhì)強，醫(yī)療水平不足等因素導(dǎo)致就醫(yī)人群更多的還是傾向于到公立醫(yī)院，而不愿去民營醫(yī)院。具體體現(xiàn)一方面是民營醫(yī)院診療水平的相對落后，相關(guān)的保障、應(yīng)急措施不到位，如遇到重大情況，部分民營醫(yī)院考慮到自身生存問題而隱瞞相關(guān)情況，直至最終患者受到重大損害，甚至死亡，為了息事寧人，這些醫(yī)院還會對患者及其家屬采取威逼利誘的手段，極大的影響了民營醫(yī)院的名聲；還有一個很重要的方面就是，整個社會對于民營醫(yī)院宣傳的認(rèn)可不足。很多人到目前為止對于社會辦醫(yī)的印象仍然停留在街邊廣告，騙子的階段，部分民營醫(yī)院還存在醫(yī)生手術(shù)過程中加價、醫(yī)院亂收費以及醫(yī)生手術(shù)臺上毆打患者等問題，在無相關(guān)資質(zhì)的情況下在其門戶網(wǎng)站使用各種虛假宣傳用語，醫(yī)生和護士未在該院注冊而從事診療護理活動等等經(jīng)營違規(guī)違法的行為，這些行為對社會辦醫(yī)產(chǎn)生了極大的不良影響，而這些社會影響較差也倒逼部分愿意去民營醫(yī)院的患者該向去公立醫(yī)院就醫(yī)。再想通過宣傳的方式獲得市場及患者的信任，存在較大難度。

（三）硬實力制約

1.醫(yī)院硬文化存在不足。一般而言，社會辦醫(yī)為了能夠更快的立足，都會在醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)院建筑、醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)院效益方面做充足的準(zhǔn)備，但在醫(yī)療技術(shù)水平方面，普遍存在較大問題，一方面是目前醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)政策尚不完善，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生資源都集中于大城市、大醫(yī)院，醫(yī)療技術(shù)的知識共享存在一定的組織間壁壘，另一方面是社會辦醫(yī)的工作人員來源范圍廣，在診療技術(shù)上有時因為醫(yī)務(wù)人員相互間合作、受教育水平等因素的影響，無法完全統(tǒng)一，在醫(yī)務(wù)工作者之間也存在著知識共享的壁壘，這就導(dǎo)致社會辦醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及學(xué)術(shù)水平難以提升。

2.政策支持有待進一步加強。雖然國家已經(jīng)出臺了很多有力的社會辦醫(yī)支持和保障措施，但在實際操作過程中，仍然缺乏立法的統(tǒng)一指揮，在稅收和一包政策中也存在與實際情況不相符的情況，如現(xiàn)行政策給予社會辦醫(yī)3年稅收優(yōu)惠期，但由于醫(yī)院投資規(guī)模較大、回報周期較長，投資者收回投資成本并取得收益一般需要5-8 年的時間，3年稅收優(yōu)惠期過后往往尚未擺脫經(jīng)營性虧損就要面對較高的稅收，可能會面臨生存危機 。

（四） 我國社會辦醫(yī)政策的客觀需求

1.社會辦醫(yī)具有營利性，為了提高社會辦醫(yī)的營利水平，促進社會辦醫(yī)盡可能快的回收成本，提升其公益性質(zhì)，國家需要在醫(yī)院用地規(guī)劃與設(shè)計、融資貸款、醫(yī)療保險等方面加大支持，進一步落實醫(yī)療服務(wù)體系中各個主體的平等待遇，特別是在醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入、大型設(shè)備購置、職稱評審等方面做出重大改革與支持。

2.做好社會辦醫(yī)人才隊伍的建設(shè)，以落實醫(yī)師、護士等醫(yī)療資源的擁有者規(guī)劃化多點執(zhí)業(yè)政策為基礎(chǔ)，促進醫(yī)療資源的合理、合法流動，一方面是提升醫(yī)師、護士等人員的自身待遇，另一方面也充分發(fā)揮了這類人群的價值；以暢通高精尖醫(yī)療人才流動渠道為著力點，通過醫(yī)聯(lián)體的建立、幫扶、對口支援、特邀專家、規(guī)范化培訓(xùn)等等途徑，實現(xiàn)對公立醫(yī)院對社會辦醫(yī)醫(yī)療水平和知名度的帶動；以監(jiān)督及保障機制建立為支撐，加大對社會辦醫(yī)資質(zhì)及診療活動的監(jiān)督，決不允許有任何違反正常醫(yī)療行為的行為出現(xiàn)，加大對社會辦醫(yī)中各類人群的保險政策的支持與落實監(jiān)督等等。

3.加強社會辦醫(yī)文化建設(shè)，堅持依法辦醫(yī)，樹立以誠為本的辦醫(yī)理念，正確認(rèn)識醫(yī)療行業(yè)公益性的本質(zhì)屬性，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心，切實解決人才培養(yǎng)與短缺問題。

四、漸進決策模型

（一）漸進決策模型的定義

漸進決策模型是由美國政治學(xué)家、行政學(xué)家林德布洛姆在批判傳統(tǒng)的全面理性決策模型基礎(chǔ)上提出的，是指決策者在決策時在既有的合法政策基礎(chǔ)上，采用漸進方式對現(xiàn)行政策進行修改，通過一連串的改變，在社會穩(wěn)定的前提下，逐漸實現(xiàn)決策目標(biāo)。

（二） 漸進決策模型的原則

在林德布洛姆看來，漸進決策模型必須滿足三個原則：

1.按部就班原則。林德布洛姆認(rèn)為，決策過程是決策者基于過去的經(jīng)驗對現(xiàn)行的政策稍加修改，也就是說，我國社會辦醫(yī)政策的制定必須要結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展的實際。

2.積小成大原則。從形式上看，漸進決策模型似乎比較緩慢，但是林德布洛姆認(rèn)為，這種漸進的過程可以由微小變化的積累形成大的變化，其實際的變化速度要大于一次大的變革。

林德布洛姆堅持按部就班和積小成大的原則，主要是為了保證決策的延續(xù)性。在他看來，政策的大起大落是不可取的，那樣必然會對社會穩(wěn)定產(chǎn)生危害，為了保證決策過程的穩(wěn)定性，就要在保持穩(wěn)定的前提下，通過一系列小變達(dá)到大變之目的。我國醫(yī)改的推進以及社會辦醫(yī)的政策制定，不可能一蹴而就，必須是針對現(xiàn)實存在的問題或是社會辦醫(yī)發(fā)展的狀況而言，且政策的制定不可能一次性完成。

五、從漸進決策模型視角分析社會辦醫(yī)政策

應(yīng)當(dāng)說，我國社會辦醫(yī)政策從提出到發(fā)展，必須也必然符合漸進決策模型的三個原則。

（一）按部就班原則

社會辦醫(yī)政策從1980年衛(wèi)生部《關(guān)于允許個體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報告》開始，經(jīng)過不斷的強化、完善，從而形成的了系統(tǒng)的社會辦醫(yī)政策，政策從開始到現(xiàn)在，是在不斷的總結(jié)經(jīng)驗，并不斷修改的過程，從時間和內(nèi)容上而言，決策具有延續(xù)性。1989年，國家頒布了對社會辦醫(yī)給予在財政上的政策，賦予了社會辦醫(yī)更多便利，也減少了與社會辦醫(yī)爭利；1997年，針對社會辦醫(yī)出現(xiàn)了“亂辦醫(yī)”現(xiàn)象，國家出臺了相關(guān)政策強化了政府對于社會辦醫(yī)的引導(dǎo)作用，并希望糾正“亂辦醫(yī)”現(xiàn)象；2005年，鑒于社會辦醫(yī)對于醫(yī)改的重要作用，也為了進一步鼓勵社會辦醫(yī)，放開了部分社會辦醫(yī)準(zhǔn)入等限制；2008年、2010年，國家從稅收上為社會辦醫(yī)提供支持，并提出了更為具體的支持社會辦醫(yī)的措施，2013年，國家根據(jù)醫(yī)改的總體要求以及社會發(fā)展、人民群眾的實際需求提出要加快形成多元辦醫(yī)格局，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，從人、財、物、氛圍等方面推動健康服務(wù)業(yè)發(fā)展，2015年，國家更是在未來五年的規(guī)劃中明確社會辦醫(yī)的地位、更進一步的促進社會辦醫(yī)的發(fā)展和解決社會辦醫(yī)存在的阻礙。國家根據(jù)醫(yī)改的總體要求以及社會發(fā)展、人民群眾的實際需求，通過對社會辦醫(yī)的政策支持不斷擴大和完善，以推動社會辦醫(yī)的健康發(fā)展。

（二） 積小成大原則

國家對于社會辦醫(yī)的政策支持是通過對中國實際情況的微小變化的積累形成大的變化，社會辦醫(yī)政策的市場準(zhǔn)入制度不斷放寬，醫(yī)療人才從開始的禁止流動到逐步放開，醫(yī)保擴大至社會辦醫(yī)，稅收和財政的支持越來越大等等，到2015年，國家頒布政策明確社會辦醫(yī)的社會、市場地位，國家對于社會辦醫(yī)的政策支持是逐步擴大和完善，通過一次次微小的變化積累，形成了目前社會辦醫(yī)的規(guī)模和影響，從而逐步實現(xiàn)我國醫(yī)改的目標(biāo)。

（三）穩(wěn)中求變原則

國家對于社會辦醫(yī)政策沒有明顯的大起大落，雖然中途有過過快、無序發(fā)展的情況，但國家及時通過制度的約束予以調(diào)整，保持了社會辦醫(yī)的穩(wěn)定發(fā)展，也一直從稅收、市場準(zhǔn)入、人才、土地、社會地位等等方面支持社會辦醫(yī)穩(wěn)步發(fā)展，整個政策不會對社會辦醫(yī)的健康發(fā)展產(chǎn)生重大影響，使得社會資本可以放心投入更多的成本和精力，也不會對其他醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展和老百姓的就醫(yī)環(huán)境產(chǎn)生明顯影響。在穩(wěn)步發(fā)展的前提下，通過積小成大的過程，最終達(dá)到?jīng)Q策目的。2015年國務(wù)院明確社會辦醫(yī)的社會及市場地位，更進一步的促進社會辦醫(yī)的發(fā)展和解決社會辦醫(yī)存在的阻礙，表明國家在原有政策基礎(chǔ)上，進一步推進社會辦醫(yī)。民間資本、社會非公資源進入醫(yī)療行業(yè)的熱情在社會辦醫(yī)政策的不斷完善下不斷提升，政策的不斷完善也將成為一種常態(tài)，最終促進我國醫(yī)療體系的健全和醫(yī)改目標(biāo)的實現(xiàn)。

六、結(jié)論

社會辦醫(yī)并不單純發(fā)揮填補我國醫(yī)療體系不足的作用，而是推動醫(yī)療服務(wù)市場更加具有活力的一種重要手段，它的推進時刻與我國醫(yī)改的發(fā)展密切相關(guān)，想要解決好社會辦醫(yī)的專科性質(zhì)、比較突出數(shù)量多、規(guī)模小、就醫(yī)少、效益為先等等表象問題，必須要明確社會辦醫(yī)在資本、人才、文化建設(shè)等方面存在的本質(zhì)問題。目前而言，我國醫(yī)療體系的實際情況與多元辦醫(yī)格局的目標(biāo)仍有不小差距，還有一些體制機制障礙和政策束縛制約著社會辦醫(yī)的發(fā)展，同時，國家的政策變動對社會辦醫(yī)也會產(chǎn)生較大的影響。我國社會辦醫(yī)的健康發(fā)展還需要更加完善和有力的政策支持、社會資本和人民群眾的共同努力。

注釋：

[美]艾爾·斯塔博費爾德 （Al Stubblefield）.醫(yī)院管理傳奇：從平庸到卓越.北京：人民軍醫(yī)出版社.2012.28.

陳安民、杜杏利、高歡、孫熹.社會資本辦醫(yī)面臨的挑戰(zhàn)及對策.醫(yī)學(xué)與社會.2016，29（3）.8-9，12.

王小萬.我國民營醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀的典型調(diào)查研究.2009.