胡墨繩 張 華 王 雷 楊秀云 馬峰杰 秦彩虹 白 銀
(1.中國(guó)民用航空局民用航空醫(yī)學(xué)中心民用航空人員體檢鑒定所,北京 100123;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 北京市耳鼻咽喉科研究所,北京 100005)
聽(tīng)力損失已被公認(rèn)為是全球流行最廣的感覺(jué)器官疾患,其負(fù)面影響居全球疾病負(fù)擔(dān)(global burden of diseases,GBD)排行榜前列[1],飛行員若患有嚴(yán)重的聽(tīng)力損失,無(wú)線電陸空通話交流可能會(huì)受到影響。隨著國(guó)民生活水平的提高,我國(guó)高脂血癥人群逐漸擴(kuò)大。飛行員人群中血脂異常人數(shù)亦呈上升趨勢(shì)并處于較高水平[2]。既往研究[3]顯示,聽(tīng)力損失(患病率10.2%,排名第9位)與血脂異常(患病率38.2%,排名第2位,與排名首位的“超重和肥胖”密切相關(guān))均在中國(guó)民航飛行員疾病譜中排名前列。本研究旨在分析民航飛行員人群的聽(tīng)力損失狀況及其可能影響因素,為日后制定預(yù)防及干預(yù)策略提供理論依據(jù)。
收集華北地區(qū)2017年度于民航醫(yī)學(xué)中心民用航空人員體檢鑒定所申請(qǐng)Ⅰ級(jí)體檢鑒定的飛行員中依據(jù)《民用航空空勤人員和空中交通管制員聽(tīng)力損失鑒定》[4]被診斷為 “聽(tīng)力損失”者的醫(yī)學(xué)資料共計(jì) 1 423例,其中Ⅰ度聽(tīng)力損失者 1 073例(75.40%),Ⅱ度聽(tīng)力損失者245例(17.22%),Ⅲ度聽(tīng)力損失者105例(7.38%),以方便抽樣的形式納入本研究。受試人群中男性1 419例,女性4例。年齡21~64歲,平均年齡(42.48±10.00)歲??傦w行時(shí)間32~31 000 h,平均飛行時(shí)間(9 213.55±6 204.35)h。血清總膽固醇(total cholesterol, TC)值1.36~8.87 mmol/L,平均(5.05±0.98)mmol/L;高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)值0.54~2.83 mmol/L,平均(1.41±0.33)mmol/L;三酰甘油(triglyceride, TG)值0.25~9.74 mmol/L,平均 (1.53±0.83)mmol/L;低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)值0.60~7.30 mmol/L,平均(2.91±0.72)mmol/L。受試者既往均無(wú)因藥物、腫瘤、炎性反應(yīng)、外傷引起的耳部疾患史及手術(shù)史。
1.2.1 純音聽(tīng)閾測(cè)試方法
測(cè)試均在本底噪聲低于30dB(A)的隔聲屏蔽室內(nèi)完成,測(cè)試頻率包括500、1 000、2 000、4 000、6 000和8 000 Hz,雙耳分別進(jìn)行測(cè)試。由專業(yè)人員按照GB/T16403—1996規(guī)定的方法進(jìn)行氣導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)試。
1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組設(shè)定
僅呈單一或散在頻率分布的聽(tīng)力損失且語(yǔ)/高頻均值均無(wú)異常者,定義為“島狀聽(tīng)力損失”(組A);將患耳4 000、6 000、8 000 Hz平均聽(tīng)閾(高頻均值)>35dB HL者定義為“高頻聽(tīng)力損失”(組B);參照世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)-1997聽(tīng)力損失分級(jí),將患耳500、1 000、2 000、4 000 Hz平均聽(tīng)閾(語(yǔ)頻均值)>25dB HL者定義為“語(yǔ)頻聽(tīng)力損失”(組C);若受試者同時(shí)患有上述兩種聽(tīng)力損失,則定義為“全頻聽(tīng)力損失”(組D);另外,本研究納入的血脂相關(guān)生化數(shù)據(jù)均出自規(guī)范的實(shí)驗(yàn)室檢查。
按照SPSS 23.0 FOR WINDOWS的要求建立數(shù)據(jù)庫(kù)。雙耳不同測(cè)試頻率間純音聽(tīng)閾值的比較采用重復(fù)測(cè)量因素的方差分析,耳側(cè)別和測(cè)試頻率同時(shí)作為重復(fù)測(cè)量因素;聽(tīng)力損失類型組間比較總飛行時(shí)間、年齡以及血脂相關(guān)生化數(shù)據(jù)時(shí)采用單因素方差分析。當(dāng)總體有差異需進(jìn)行組內(nèi)多重比較時(shí)據(jù)方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果選擇相應(yīng)方法;將總飛行時(shí)間作為自變量,語(yǔ)頻均值及高頻均值分別作為因變量,行曲線擬合探求變量間的相關(guān)趨勢(shì)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1.1 受試者聽(tīng)力損失類型及耳側(cè)分布
組A共計(jì)496例,占34.86%;組B共計(jì)523例,占36.75%,其中僅左耳高頻聽(tīng)力損失者235例,占16.51%,僅右耳高頻聽(tīng)力損失者203例,占14.27%;雙耳均患高頻聽(tīng)力損失者85例,占5.97%;組C共計(jì)67例,占4.17%,其中僅左耳語(yǔ)頻聽(tīng)力損失者39例,占2.74%,僅右耳語(yǔ)頻聽(tīng)力損失者26例,占1.82%;雙耳均患語(yǔ)頻聽(tīng)力損失者2例,占0.14%;組D共計(jì)337例,其中僅左耳全頻聽(tīng)力損失者76例,占5.34%。僅右耳全頻聽(tīng)力損失者157例,占11.03%。雙耳均全頻聽(tīng)力損失者39例,占2.74%(圖1)。
圖1 受試人群聽(tīng)力損失類型分布情況Fig.1 Distribution of hearing loss types among subjects
2.1.2 受試者聽(tīng)力損失分級(jí)情況
左耳符合WHO-1997聽(tīng)力損失分級(jí)中重度聽(tīng)力損失2耳,中度聽(tīng)力損失7耳,輕度聽(tīng)力損失217耳;右耳重度聽(tīng)力損失5耳,中度聽(tīng)力損失12耳,輕度聽(tīng)力損失220耳;雙耳均符合輕度聽(tīng)力損失診斷標(biāo)準(zhǔn)者71例,雙耳均符合中度聽(tīng)力損失診斷標(biāo)準(zhǔn)者1例(右耳語(yǔ)頻均值45 dB HL,左耳語(yǔ)頻均值50 dB HL)且同時(shí)符合“四級(jí)聽(tīng)力殘疾”診斷標(biāo)準(zhǔn)[5](圖2)。
圖2 受試人群WHO聽(tīng)力損失分級(jí)情況Fig.2 Status of WHO hearing loss grading in the subject populationWHO:World Health Organization.
2.2.1 耳側(cè)別對(duì)純音聽(tīng)閾值的影響
耳側(cè)別對(duì)純音聽(tīng)閾值水平無(wú)影響(P=0.687)。
2.2.2 6個(gè)不同測(cè)試頻率比較
Mauchly球形檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量W=0.083,P=0.000,拒絕球形假設(shè),應(yīng)用單變量檢驗(yàn)方法時(shí)須矯正自由度。本研究重復(fù)因素6個(gè)不同測(cè)試頻率間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Greenhouse-Geisser 校正系數(shù)=0.595,P=0.000)。
2.2.3 多重比較
6個(gè)頻率間行閾值多重比較,除4 000 Hz與8 000 Hz差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.069),各頻率間閾值均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000);聽(tīng)閾均值由大到小排序?yàn)? 000 Hz>4 000 Hz≈8 000 Hz>2 000 Hz>1 000 Hz>500 Hz(表1,圖3)。
圖3 隨頻率變化的純音氣導(dǎo)閾值折線圖Fig.3 Line chart of pure tone air-conduction threshold with frequency
2.3.1 聽(tīng)力損失類型組間總飛行時(shí)間的整體及多重比較
Levene檢驗(yàn)方差不齊(F=4.583,P=0.003)。故選擇近似F檢驗(yàn)Welch法(F=18.717,P=0.000),提示整體組間均數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步經(jīng)新復(fù)極差法檢驗(yàn)(DunnettT3)多重比較分析,大致呈現(xiàn)組D受試者總飛行時(shí)間最長(zhǎng),組C及組B其次,組A最短的趨勢(shì)。詳見(jiàn)表2。
表1 頻率組間純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾的多重比較結(jié)果Tab.1 Multiple comparison results of air-conduction threshold among frequency groups
Multiple comparison:Pcorrected≈0.003 3.*P< 0.003 3vs500 Hz group;&P< 0.003 3vs1 kHz group;#P< 0.003 3vs2 kHz group;$P< 0.003 3vs4 kHz group;◆P< 0.003 3vs6 kHz group;AC:air-conduction.
表2 不同聽(tīng)力損失類型組間重要指標(biāo)數(shù)值比較結(jié)果Tab.2 Numerical comparison of important indexes among different hearing loss type groups
Multiple comparison:Pcorrected≈0.008 3.*P< 0.008 3vsA group;&P< 0.008 3vsB group;▲P< 0.05,▲▲P< 0.01 among groups.
2.3.2 組間年齡的整體及多重比較
Levene檢驗(yàn)方差不齊(F=4.006,P=0.007)。故選擇近似F檢驗(yàn)Welch法(F=39.591,P=0.000),提示整體組間均數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步經(jīng)DunnettT3多重比較分析,發(fā)現(xiàn)組D受試者年齡顯著大于其他3組。詳見(jiàn)表2。
2.3.3 組間血脂生化指標(biāo)數(shù)據(jù)的比較
組間TC的整體比較:Levene檢驗(yàn)方差齊性(F=0.842,P=0.471)。方差分析(F=2.554,P=0.054),提示整體組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;組間TG的整體比較:Levene檢驗(yàn)方差齊性(F=0.597,P=0.617)。方差分析(F=0.977,P=0.403),提示整體組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;組間LDL-C的整體及多重比較:Levene檢驗(yàn)方差齊性(F=0.445,P=0.721)。方差分析(F=2.923,P=0.033),提示整體組間差異具有程度輕微的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步經(jīng)LSD多重比較分析,在校正檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P’≈0.008 3的情況下,未見(jiàn)某兩組LDL-C濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;組間HDL-C的整體及多重比較:Levene檢驗(yàn)方差齊性(F=0.561,P=0.641)。方差分析(F=6.180,P=0.000),提示整體組間均數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步經(jīng)LSD多重比較分析,發(fā)現(xiàn)組D和組C受試者的HDL-C濃度低于其他兩組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見(jiàn)表2。
年齡因素與聽(tīng)力損失進(jìn)程直接相關(guān),是導(dǎo)致其發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往國(guó)外研究[6]報(bào)道飛行員的聽(tīng)力損失病程僅與年齡因素有關(guān);然而,一項(xiàng)源自巴西民航飛行員人群的純音聽(tīng)閾抽樣調(diào)查[7]則報(bào)道聽(tīng)力損失的患病例數(shù)與噪聲暴露水平成正相關(guān)。本研究在聽(tīng)力損失類型組間進(jìn)行比較時(shí),發(fā)現(xiàn)年齡和總飛行時(shí)間數(shù)值均表現(xiàn)出一定差異并呈現(xiàn)相似的規(guī)律:即全頻聽(tīng)力損失受試者的年齡相對(duì)最大且總飛行時(shí)間最長(zhǎng)。提示聽(tīng)力損失的類型和嚴(yán)重程度可能受年齡及總飛行時(shí)間[8]雙因素的綜合影響。當(dāng)飛機(jī)在空中飛行時(shí),艙內(nèi)噪聲主要來(lái)源于外部發(fā)動(dòng)機(jī)噪聲、湍流邊界層噪聲以及某些內(nèi)部噪聲源[9],駕駛艙噪聲強(qiáng)度因機(jī)種差異約處于93~122 dB SPL范圍。有學(xué)者[10]認(rèn)為飛行員長(zhǎng)期暴露在此噪聲環(huán)境下,可導(dǎo)致永久性聽(tīng)覺(jué)閾移發(fā)生,且該人群聽(tīng)力損失以6 000 Hz發(fā)生得最早且最顯著,本文結(jié)果與此一致。此外,某細(xì)胞水平的研究[11]曾報(bào)道,短期高強(qiáng)度飛機(jī)噪聲暴露可導(dǎo)致小鼠初級(jí)聽(tīng)皮質(zhì)神經(jīng)元形態(tài)改變和凋亡水平增加,其中樞聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)元發(fā)生改變的機(jī)制可能與Bax/Bcl-2信號(hào)通路以及Caspase-3活性增加有關(guān)。在總飛行時(shí)間可大體反映飛行員職業(yè)噪聲暴露累積時(shí)間的推論下,本文結(jié)論可引申為年齡因素與職業(yè)噪聲暴露水平可能對(duì)受試飛行員聽(tīng)力損失病程具有協(xié)同影響作用。另外,除高強(qiáng)度噪聲暴露,諸如振動(dòng)、高空缺氧、高空強(qiáng)紫外線輻射等職業(yè)環(huán)境因素同樣可能與人群聽(tīng)力損失的發(fā)生有關(guān)。
圖4 語(yǔ)頻均值與總飛行時(shí)間的曲線擬合Fig.4 Curve fitting between the mean of speech frequency threshold and total flight time
圖5 高頻均值與總飛行時(shí)間的曲線擬合Fig.5 Curve fitting between the mean of high frequency threshold and total flight time
2016年,劉鐵兵等[12]報(bào)道中國(guó)飛行員血脂異??偦疾÷蕿?7.6%,該人群的血脂代謝異常類型以高TG(25.7%)和低HDL-C(22.6%)血癥為主,且其發(fā)病率均高于2005年報(bào)道的我國(guó)18歲及以上成人血脂異常患病率[13]?,F(xiàn)普遍認(rèn)為飛行員長(zhǎng)期處于高應(yīng)激狀態(tài)、作息時(shí)間不規(guī)律、工作空間狹小導(dǎo)致久坐、飲食習(xí)慣不佳以及重視程度不足等因素綜合導(dǎo)致了患病率偏高的現(xiàn)狀。因血脂升高導(dǎo)致的血液黏度升高,紅細(xì)胞聚集力增加使得紅細(xì)胞不易通過(guò)聽(tīng)器官毛細(xì)血管,從而導(dǎo)致內(nèi)耳組織缺氧和微循環(huán)障礙,最終可能影響耳蝸功能,進(jìn)而促使聽(tīng)力損失程度加劇[14]。本研究顯示民航飛行員年檢必查血脂指標(biāo)中HDL-C濃度與聽(tīng)力損失的類型及嚴(yán)重程度呈顯著負(fù)相關(guān), 與黃志強(qiáng)等[15]的觀點(diǎn)一致。其機(jī)制可能是由于HDL-C對(duì)于膽固醇逆向運(yùn)轉(zhuǎn)的促進(jìn)作用能夠抑制LDL-C的氧化及黏附因子的表達(dá),從而改善了患者損傷的血管內(nèi)皮狀況,減輕了血液流變學(xué)改變對(duì)于耳蝸毛細(xì)胞功能的影響[16]。本文結(jié)果提示HDL-C可能是語(yǔ)頻聽(tīng)力損失的保護(hù)性因素,其水平在一定程度上可指示聽(tīng)力損失的病程進(jìn)展及預(yù)估發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。而LDL-C等損害性血脂因素與聽(tīng)力損失之間未見(jiàn)顯著關(guān)聯(lián),提示受試人群目前血脂管理水平較滿意。此外,噪聲不但可導(dǎo)致并加劇聽(tīng)力損失,還可對(duì)機(jī)體造成非特異性損傷,對(duì)血糖、血脂水平也具有一定影響[17]。故環(huán)境噪聲對(duì)飛行員人群的血脂異常是否具有加劇效應(yīng)值得進(jìn)一步探究[18]。
本研究中受試飛行員雖均被鑒定為“聽(tīng)力損失”。但應(yīng)明確的是,其依據(jù)的是旨在保障飛行安全的國(guó)家民航行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),該標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的疾病診斷門檻相對(duì)較低,當(dāng)發(fā)生島狀聽(tīng)力損失時(shí)即已達(dá)到民航Ⅰ度、Ⅱ度甚至Ⅲ度聽(tīng)力損失的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而這種“聽(tīng)力損失”診斷的預(yù)警意義大于實(shí)際聽(tīng)覺(jué)功能評(píng)估價(jià)值。而當(dāng)筆者著眼于實(shí)用聽(tīng)力水平并參考WHO-1997聽(tīng)力損失分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)重新進(jìn)行分組后,發(fā)現(xiàn)人群中以未構(gòu)成實(shí)質(zhì)損失(島狀)、輕度以及高頻聽(tīng)力損失者居多。聽(tīng)力損失分級(jí)達(dá)中度以上者僅26耳,占比0.91%,整體聽(tīng)力健康水平明顯優(yōu)于一般人群。然而,鑒于職業(yè)的特殊性,民航飛行安全事故雖發(fā)生率低,但個(gè)例即可定性為嚴(yán)重的公共安全事件。國(guó)際共識(shí)中與聽(tīng)覺(jué)功能密切相關(guān)的“空中地面通信”、“空中交通管理和通信/導(dǎo)航/監(jiān)視服務(wù)”情況均被劃歸為飛行事故統(tǒng)計(jì)分類標(biāo)準(zhǔn)中“其他”項(xiàng)[19]并在既往事故原因中占有一定比例。此外不可忽視的是,本研究中人群雖整體聽(tīng)力水平良好,但其語(yǔ)頻及高頻聽(tīng)力閾值仍隨總飛行時(shí)間的延長(zhǎng)呈現(xiàn)出斜率存異的曲線升高趨勢(shì),提示該人群的聽(tīng)力損失仍處于緩慢進(jìn)展?fàn)顟B(tài),且人群中仍實(shí)際存在個(gè)例單耳聽(tīng)力損失較重者。
當(dāng)駕駛民航客機(jī)時(shí),機(jī)長(zhǎng)及副駕駛分別坐于操作臺(tái)的左、右兩席,具有固定不變的位置。其左、右耳因此具備了“各司其職”空間功能特點(diǎn)。通過(guò)耳麥傳輸?shù)臒o(wú)線電陸空通話信號(hào)以及駕艙聲場(chǎng)中的機(jī)組間言語(yǔ)交流信息須分別經(jīng)不同耳予以接收。因此,雖單耳聽(tīng)力損失無(wú)法構(gòu)成“聽(tīng)力殘疾”診斷,但在對(duì)側(cè)健耳無(wú)法提供給其功能代償?shù)那闆r下,單耳弱聽(tīng)?zhēng)?lái)的飛行安全隱患并不亞于實(shí)際聽(tīng)力損失程度反而相對(duì)輕微的“四級(jí)聽(tīng)力殘疾”者。
在針對(duì)噪聲危害進(jìn)行全面源頭宣教預(yù)防的基礎(chǔ)上,有必要將上述個(gè)例聽(tīng)力損失程度較重者作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象并積極實(shí)施個(gè)體化防護(hù):如艙外作業(yè)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格戴防護(hù)耳塞,盡量減少高強(qiáng)度噪聲暴露時(shí)間,必要時(shí)佩戴主動(dòng)降噪耳機(jī)[20]以及嘗試應(yīng)用新興技術(shù)[21]避免“掩耳盜鈴”式聽(tīng)力防護(hù)。另外,既往研究[22-23]報(bào)道糖尿病、高血脂等疾患均為突發(fā)性聾發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而突發(fā)性聾如恰在飛行過(guò)程中發(fā)病則可能導(dǎo)致后果嚴(yán)重的空中失能事件。綜上所述,確保噪聲暴露及血脂水平均處于合理范圍之內(nèi)有益于保障民航飛行員人群的聽(tīng)力健康;民航醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的多學(xué)科協(xié)同預(yù)防模式亟待展開(kāi);一套適合于本行業(yè)特點(diǎn)的早期聽(tīng)力篩查及監(jiān)測(cè)流程有待探索。
首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2018年6期