基于文獻(xiàn)計(jì)量法分析健康相關(guān)生命質(zhì)量量表在慢性肝炎領(lǐng)域中的應(yīng)用

冉雪蓉，張?zhí)脷J，蔡一凡，羅 奎，伍紅艷*，楊 星，張 滿

慢性肝炎是由病毒、藥物、乙醇、自身免疫等多種原因引起，以肝臟炎性病變及慢性肝臟損害為主的一組肝臟疾病的統(tǒng)稱，最終可發(fā)展為肝硬化或肝癌［1-2］。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全世界約有14億以上人口患有慢性肝炎［3-7］，其中亞洲占2/3，中國(guó)占1/3，而我國(guó)以慢性乙型肝炎最常見［8-9］。慢性肝炎由于病程長(zhǎng)、預(yù)后差、易反復(fù)，缺乏有效的治療手段，嚴(yán)重危害人體健康［10］。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)疾病預(yù)防控制局公布的2016年全國(guó)法定傳染病疫情概況顯示，我國(guó)肝炎患病率為89.108/10萬(wàn)，死亡率為0.039 2/10萬(wàn)，分別位列第1、4位［11］。另有研究表明，10%～30%的慢性肝炎最終發(fā)展為肝硬化，進(jìn)入肝硬化階段后，大部分患者臨床癥狀凸顯，代償性肝硬化患者5年存活率為84%，10年存活率為68%，失代償性肝硬化患者存活率僅為14%［12-13］。

由于目前的醫(yī)療水平不能有效根治慢性肝炎，而該疾病對(duì)患者生理、心理及社會(huì)適應(yīng)方面均存在顯著影響。在我國(guó)，每年用于慢性肝炎或慢性肝病的醫(yī)療和保健相關(guān)費(fèi)用高達(dá)1 000多億元［14］。因此，采用健康相關(guān)生命質(zhì)量這一綜合指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)慢性肝炎的治療效果并測(cè)算其疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)受到越來(lái)越多的重視［15-16］。量表是評(píng)價(jià)健康相關(guān)生命質(zhì)量最重要的測(cè)量工具，其通常由一系列反映患者身體狀況、精神狀況、社會(huì)關(guān)系以及其他與疾病或治療相關(guān)的多個(gè)維度和條目組成。根據(jù)量表所適用的疾病類型不同，可分為普適性量表和疾病特異性量表［17］。目前，很多研究者在開展慢性肝炎患者生命質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，考慮到慢性肝炎具有傳染性，容易造成患者較重的心理負(fù)擔(dān)，選擇的量表除上述兩大類，還包括心理健康測(cè)量量表［18］。本文旨在采用文獻(xiàn)計(jì)量法分析中國(guó)發(fā)表的慢性肝炎患者生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的相關(guān)文獻(xiàn)，以期為研究者開展慢性肝炎患者的生命質(zhì)量評(píng)價(jià)，尤其是在健康相關(guān)生命質(zhì)量量表選擇方面提供參考借鑒。

1 資料與方法

2017年3—9月，計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，以“篇名/關(guān)鍵詞/摘要”為檢索項(xiàng)，“生命質(zhì)量量表/生存質(zhì)量量表/生活質(zhì)量量表”或“生命質(zhì)量/生存質(zhì)量/生活質(zhì)量”+“肝炎/慢性肝炎/乙肝/丙肝/肝硬化/肝病”等為檢索詞，檢索時(shí)間截至2016年12月（不設(shè)起始時(shí)間），共獲得相關(guān)文獻(xiàn)362篇。由于肝癌病因復(fù)雜，不僅包括慢性肝炎最終進(jìn)展導(dǎo)致的原發(fā)性肝細(xì)胞癌，還包括腸癌、胰腺癌等轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的繼發(fā)性肝癌，而在許多文獻(xiàn)中研究者并未明確表明開展生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的肝癌患者屬于哪一類，因此評(píng)價(jià)肝癌患者生命質(zhì)量的研究不納入本文分析范圍。根據(jù)題錄，初步判斷后剔除未應(yīng)用量表、研究?jī)?nèi)容與慢性肝炎患者健康相關(guān)生命質(zhì)量評(píng)價(jià)無(wú)關(guān)、量表研制、文獻(xiàn)綜述、國(guó)外論文翻譯及重復(fù)發(fā)表等文獻(xiàn)，最終確定有效文獻(xiàn)233篇。建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)共詞聚類法分析提取的文獻(xiàn)基本情況、研究?jī)?nèi)容、測(cè)評(píng)量表等。

2 結(jié)果

2.1 基本情況分析

2.1.1 收錄及數(shù)量分布 納入的233篇文獻(xiàn)中，包含221篇（94.85%）期刊文獻(xiàn)及12篇（5.15%）會(huì)議文獻(xiàn)，119篇（53.85%）期刊文獻(xiàn)被收錄于北京大學(xué)圖書館核心期刊目錄或中國(guó)科技核心期刊目錄的64種期刊發(fā)表，7篇會(huì)議文獻(xiàn)則被全國(guó)消化系統(tǒng)或肝膽等疾病領(lǐng)域的專業(yè)會(huì)議論文集收錄。第1篇文獻(xiàn)發(fā)表于1999年《中國(guó)民政醫(yī)學(xué)雜志》，此后文獻(xiàn)數(shù)量總體呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，從2006年開始每年發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)量超過(guò)10篇，其中2013年發(fā)表的文獻(xiàn)量最多（30篇，見圖1）。

圖1 慢性肝炎領(lǐng)域健康相關(guān)生命質(zhì)量文獻(xiàn)的年發(fā)文量Figure1 Annual published number of articles about health-related quality of life assessment in chronic hepatitis patients

2.1.2 研究對(duì)象的地區(qū)分布 研究對(duì)象分布于全國(guó)28個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市），其中針對(duì)廣東、北京、江蘇、山東等地區(qū)人群進(jìn)行的研究較多，研究對(duì)象分布數(shù)量前10的地區(qū)占69.96%（163/233，見表1）。

2.1.3 著者信息及資助情況 納入文獻(xiàn)共包括作者770人，篇均作者為3.30人，其中獨(dú)著文獻(xiàn)有57篇（24.46%），作者人數(shù)為2～3人、3人以上的文獻(xiàn)分別有83篇（35.62%）、93篇（39.92%）。202篇（86.70%）文獻(xiàn)第一作者來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其次為高校（28篇，12.02%），3篇（1.28%）文獻(xiàn)第一作者來(lái)自醫(yī)藥行業(yè)行政管理部門。

僅43篇（18.45%）文獻(xiàn)標(biāo)明了研究經(jīng)費(fèi)來(lái)源。其中，期刊文獻(xiàn)獲得國(guó)家級(jí)、省部級(jí)、市州級(jí)、校級(jí)等科研基金資助的文獻(xiàn)分別為12篇（5.15%）、21篇（9.01%）、14篇（6.01%）、1篇（0.43%），僅有2篇（0.86%）會(huì)議文獻(xiàn)標(biāo)明獲得國(guó)家級(jí)科研基金資助。

表1 慢性肝炎領(lǐng)域健康相關(guān)生命質(zhì)量文獻(xiàn)研究對(duì)象的地區(qū)分布Table1 Regional distribution of the participants in the included articles

2.2 研究?jī)?nèi)容分析

2.2.1 疾病類型及樣本來(lái)源 173篇（74.25%）文獻(xiàn)針對(duì)慢性乙型肝炎，其次為肝硬化（33篇，14.16%），12篇（5.15%）針對(duì)慢性丙型肝炎，7篇（3.00%）針對(duì)其他慢性肝病（如酒精肝、脂肪肝），8篇（3.44%）未明確說(shuō)明疾病類型。在研究樣本的來(lái)源方面，基于取樣方便、有代表性等原則，210篇（90.13%）文獻(xiàn)的研究樣本來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者，14篇（6.01%）文獻(xiàn)來(lái)自社區(qū)患者，5篇（2.15%）文獻(xiàn)來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)患者的家屬，4篇（1.71%）文獻(xiàn)未說(shuō)明。

2.2.2 干預(yù)措施 103篇（44.21%）文獻(xiàn)是對(duì)患者在研究期間的生命質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行的單次評(píng)價(jià)，130篇（55.79%）則是對(duì)單一或多個(gè)干預(yù)措施對(duì)患者生命質(zhì)量的影響進(jìn)行評(píng)價(jià)。采取的干預(yù)措施主要有護(hù)理干預(yù)（59篇，45.38%）、藥物治療（37篇，28.46%）、健康教育（30篇，23.08%）和手術(shù)治療（4篇，3.08%）。4類干預(yù)措施中，采用較多的分別為綜合性的臨床護(hù)理（23篇），干擾素治療（15篇），對(duì)患者知、信、行等方面的干預(yù)手段（21篇），針對(duì)終末期肝硬化患者采取的肝移植術(shù)（2篇）。

2.3 量表應(yīng)用情況

2.3.1 不同類型量表總體應(yīng)用情況 運(yùn)用普適性量表、特異性量表和心理健康測(cè)量量表評(píng)價(jià)慢性肝炎患者生命質(zhì)量的文獻(xiàn)分別有184篇（78.97%）、61篇（26.18%）、47篇（20.17%），應(yīng)用頻次分別有198、64、96次。其中，應(yīng)用的普適性量表有18種，主要有健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）為114次（57.58%），世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）為27次（13.64%），生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI-74）為17次（8.58%）。應(yīng)用的特異性量表有22種，主要有慢性肝病問(wèn)卷（CLDQ）為36次（56.25%），疾病醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷（MCMQ）為6次（9.38%），中醫(yī)類肝炎患者生命質(zhì)量測(cè)定量表為5次（7.81%）。應(yīng)用的心理健康測(cè)量量表有10種，主要有抑郁自評(píng)量表（SDS）為34次（35.42%），焦慮自評(píng)量表（SAS）為32次（33.33%），90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表（SCL-90）為14次（14.58%）。另外，應(yīng)用研究者自制或通過(guò)文獻(xiàn)追溯無(wú)法確定量表確切研發(fā)機(jī)構(gòu)或研發(fā)者的普適性量表、特異性量表和心理健康測(cè)量量表分別有11、12、4次。排除通過(guò)文獻(xiàn)追溯無(wú)法確定量表確切研發(fā)機(jī)構(gòu)或研發(fā)者的文獻(xiàn)，應(yīng)用國(guó)外研究機(jī)構(gòu)或研究者開發(fā)的普適性量表、特異性量表和心理健康測(cè)量量表分別有150（75.76%）、42（65.63%）、92（95.83%）次，應(yīng)用國(guó)內(nèi)量表分別有37（18.69%）、10（15.63%）、0次（見表2）。

表2 慢性肝炎領(lǐng)域健康相關(guān)生命質(zhì)量文獻(xiàn)中各類量表應(yīng)用頻次Table2 Using times of health-related quality of life instruments in the included articles for chronic hepatitis patients

2.3.2 各類量表的應(yīng)用情況 研究者單獨(dú)選用普適性量表的文獻(xiàn)最多（124篇，53.22%），其次為混合應(yīng)用兩類及以上量表的文獻(xiàn)（75篇，32.18%），而單獨(dú)選用特異性量表、心理健康測(cè)量量表的文獻(xiàn)各有17篇（7.30%，見表3）。

單獨(dú)選用普適性量表的124篇文獻(xiàn)中，應(yīng)用SF-36有83篇（66.94%），應(yīng)用SF-36/WHOQOL-BREF+社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）有6篇（4.84%）。單獨(dú)應(yīng)用特異性量表的17篇文獻(xiàn)中，應(yīng)用CLDQ有8篇，CLDQ+MCMQ/慢性肝病中醫(yī)生存質(zhì)量量表（TCHB-PRO）/中醫(yī)證候量表3篇。單獨(dú)應(yīng)用心理健康測(cè)量量表的17篇文獻(xiàn)中，應(yīng)用SCL-90有3篇，應(yīng)用SAS+SDS有8篇，應(yīng)用SCL-90+SAS+SDS有2篇。

表3 評(píng)價(jià)不同疾病類型患者的文獻(xiàn)量表應(yīng)用情況〔n（%）〕Table3 Using times of chronic hepatitis-specific health-related quality of life instruments in the included articles by type of chronic hepatitis

在26篇應(yīng)用普適性+特異性量表的文獻(xiàn)中，以SF-36/WHOQOL-BREF+CLDQ最多（13篇，50.00%）；在35篇應(yīng)用普適性+心理健康測(cè)量量表的文獻(xiàn)中，以SF-36/WHOQOLBREF/GQOLI-74+SAS/SDS最多（16篇，45.71%）；在10篇應(yīng)用特異性+心理健康測(cè)量量表的文獻(xiàn)中，以CLDQ+SAS/SDS最多（3篇）；在4篇同時(shí)應(yīng)用3類量表的文獻(xiàn)中，應(yīng)用WHOQOL-BREF+CLDQ/社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS）/服藥依從性量表+SAS/SDS有3篇。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，自2004年，健康相關(guān)生命質(zhì)量量表在慢性肝炎領(lǐng)域中的應(yīng)用研究總體數(shù)量呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。研究對(duì)象多分布在廣東、北京、江蘇等經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，并且研究者多來(lái)源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員，研究?jī)?nèi)容主要集中在對(duì)慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、肝硬化等不同類型的肝炎患者生命質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行單次評(píng)價(jià)，或是采取護(hù)理干預(yù)、藥物治療、健康教育、手術(shù)治療等單一或多個(gè)干預(yù)措施后對(duì)生命質(zhì)量產(chǎn)生的影響開展評(píng)價(jià)。

開展生命質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，67.81%（158/233）的研究者僅選用普適性量表、特異性量表或心理健康測(cè)量量表中的一類，其中應(yīng)用頻次較高的量表分別為SF-36、CLDQ、SAS+SDS。32.19%（75/233）的研究者選擇了兩類及以上組合應(yīng)用，應(yīng)用頻次較高的組合分別為SF-36/WHOQOL-BREF+CLDQ、SF-36/WHOQOL-BREF/GQOLI-74+SAS/SDS、CLDQ+SAS/SDS等。上述量表均為國(guó)外研究機(jī)構(gòu)或研究者開發(fā)，其優(yōu)勢(shì)在于運(yùn)用廣泛，信度和效度較高，但經(jīng)過(guò)翻譯后用于評(píng)價(jià)國(guó)人生命質(zhì)量，其適用性仍然存在較大爭(zhēng)議。部分學(xué)者如李躍平等［38］、崔偉紅等［10］研究表明，SF-36并不能測(cè)量出患者生命質(zhì)量的全部改變，尤其是在個(gè)體對(duì)自身精力和疲勞程度的主觀感受方面，用于評(píng)價(jià)慢性乙型肝炎患者生命質(zhì)量時(shí)需要進(jìn)一步修正。

另外，也有部分研究者選用了國(guó)內(nèi)學(xué)者研制開發(fā)的量表，如李凌江等［21］研制的GQOLI-74，肖水源［22］研制的SSRS，黃津芳等［24］研制的生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)定量表等普適性量表；萬(wàn)崇華等［31］研制的包含共性模塊（QLICD-GM）和各種慢性病特異性模塊的慢性病患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系（QLICD），以及根據(jù)中醫(yī)肝病理論的指導(dǎo)，王妍等［28］、林彥［29］、陳非凡［30］研制的中醫(yī)類肝炎患者生命質(zhì)量測(cè)定量表等疾病特異性量表。這些量表主要是針對(duì)我國(guó)人群特征研發(fā)，但目前應(yīng)用頻次較少，由國(guó)內(nèi)研究機(jī)構(gòu)或研究者開發(fā)的普適性量表和特異性量表應(yīng)用頻次僅為20%左右，心理健康測(cè)量量表應(yīng)用頻次甚至為0。目前，國(guó)內(nèi)已有的量表在研制程序、樣本選擇、人群適應(yīng)性探究方面仍需要進(jìn)一步完善。

本研究仍然存在一定的局限性，檢索的文獻(xiàn)僅局限于國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)于國(guó)內(nèi)作者發(fā)表于國(guó)外期刊的相關(guān)研究未進(jìn)行檢索分析。但本研究將國(guó)內(nèi)作者用于評(píng)價(jià)慢性肝炎患者生命質(zhì)量的各類量表進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，在一定程度上，能為其他學(xué)者開展相關(guān)研究時(shí)提供參考。

綜上所述，盡管我國(guó)慢性肝炎領(lǐng)域的健康相關(guān)生命質(zhì)量評(píng)價(jià)在過(guò)去幾十年得到了較快的發(fā)展，文獻(xiàn)數(shù)量不斷攀升，但仍然存在著幾方面的問(wèn)題：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用普適性量表開展評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)較多，組合應(yīng)用不同類型量表的文獻(xiàn)少；國(guó)外量表應(yīng)用頻次高，而國(guó)內(nèi)自行開發(fā)的量表數(shù)量較少，應(yīng)用頻次也較低；評(píng)價(jià)慢性乙型肝炎患者生命質(zhì)量的文獻(xiàn)較多，評(píng)價(jià)其他類型疾病的文獻(xiàn)較少等。因此，選擇恰當(dāng)?shù)纳|(zhì)量量表測(cè)評(píng)慢性肝炎患者的生命質(zhì)量，從而指導(dǎo)臨床治療，尚需進(jìn)一步探索。

作者貢獻(xiàn)：冉雪蓉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，整理數(shù)據(jù)并統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，撰寫論文；張?zhí)脷J、蔡一凡、羅奎負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、指標(biāo)提取與整理；楊星、張滿進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；伍紅艷負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制和審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。