急性不典型重癥戊型肝炎延誤診斷一例分析

畢貞水

我國為戊型肝炎的高發(fā)區(qū)，且目前臨床患者均為散發(fā)病例［1］。此時，若其癥狀不典型，則極易發(fā)生漏診或誤診。急性散發(fā)性戊型肝炎一般具有起病急、臨床癥狀重的特點，相比于其他類型的病毒性肝炎，還有發(fā)病率高和病死率高的特征。本研究分析本院收治的1例急性不典型戊型肝炎患者的診治過程，該患者曾先后診斷為“急性胃腸炎”“闌尾炎”，臨床醫(yī)師由于對該病認識與分析不足，診斷延遲，導致病情急劇惡化。提示基層臨床醫(yī)師，對于有消化道癥狀的患者，不僅要做肝功能檢查，還要及早做肝炎病毒學檢查，以確保早期診治。

1 病例簡介

患者，男，26歲，工人。因“惡心、嘔吐伴腹痛、腹瀉4 d，發(fā)熱伴乏力1 d”于2012-03-15就診于曲阜師范大學醫(yī)院門診?；颊? d前因食用不潔食物后開始出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，飲食后即吐，非噴射樣，同時伴有腹痛、腹瀉，大便為稀樣便，不成形，無膿血便。腹痛為陣發(fā)性隱痛，以臍周較明顯，持續(xù)時間數(shù)分鐘至半小時不等。小便正常，無心悸、胸悶，無四肢關(guān)節(jié)痛等其他癥狀?；颊呒韧w健，一直正常工作。否認有傳染病接觸史，發(fā)病前無受寒史。發(fā)病后，在附近診所診斷為：急性胃腸炎。予以黃連素，2片/次，3次/d，口服治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。1 d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8 ℃左右，同時感覺全身乏力，即來本院診治。查體：體溫38.2 ℃，脈搏95次/min，呼吸23次/min，血壓130/65mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。發(fā)育正常，意識清楚，查體合作。皮膚、黏膜未見出血點、黃疸、皮疹等。鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體不大。頸無抵抗，甲狀腺無腫大。胸骨無壓痛。雙肺語顫正常，叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率：95次/min，心律規(guī)整，心音低鈍，各瓣膜區(qū)聽診未聞及雜音。腹部平軟，肝、脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝區(qū)無叩痛，臍周、右下腹腹肌緊張，有明顯的壓痛和反跳痛。腹腔積液征陰性。四肢運動自如，腱反射正常。雙下肢無凹陷性水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：紅細胞計數(shù)（RBC）4.8×1012/L，血紅蛋白（Hb）120 g/L，白細胞計數(shù)（WBC）12.5×109/L，中性分葉核粒細胞分數(shù)0.70，嗜酸粒細胞分數(shù)0.01，淋巴細胞分數(shù)0.27，單核細胞分數(shù)0.01，血小板計數(shù)（PLT）225×109/L。尿常規(guī)：淡黃色，蛋白（-），糖（-），尿膽紅素（-），尿膽原（-）。大便常規(guī)：稀樣便，隱血試驗（-），鏡檢（-）。心電圖（ECG）：竇性心律，正常心電圖。腹部X線未見異常。肝、膽、胰、脾B超檢查：無異常情況，未見慢性肝病表現(xiàn)。門診請外科會診，考慮為：闌尾炎？遂以：腹痛原因待查，闌尾炎？收入院。

入院后，給予頭孢曲松鈉（臺灣泛生制藥廠有限公司生產(chǎn)，藥品批號：1108035）2 g加入0.9%氯化鈉溶液中，靜脈滴注，1次/d。并進一步行實驗室檢查，結(jié)果為：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）50 U/L（參考范圍：0～40 U/L），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）46 U/L（參考范圍：0～40 U/L），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GGT）68 U/L（參考范圍：0～55 U/L），堿性磷酸酶（ALP）73 U/L（參考范圍：0～55 U/L），總蛋白（TP）67 g/L（參考范圍：60～85 g/L），清蛋白（ALB）42 g/L（參考范圍：35～55 g/L），球蛋白（GLO）25 g/L（參考范圍：20～35 g/L）；總膽紅素（TBiL）15.6 μmol/L（參考范圍：3.4～17.1 μmol/L），直接膽紅素（DBiL）5.1 μmol/L（參考范圍：0～6.8 μmol/L）；尿素氮5.9 mmol/L（參考范圍：1.8～8.3 mmol/L），肌酐58 mmol/L（參考范圍：40～106 mmol/L）。甲胎蛋白（AFP）（-），血糖5.6 mmol/L。血電解質(zhì)示：鉀（K+）4.1 mmol/L，鈉（Na+）135 mmol/L，鈣（Ca2+）2.11 mmol/L，氯（Cl-）103 mmol/L?；颊叱鼳LT、AST、γ-GGT、ALP稍高外，其他未見異常。

第2、3天，患者仍發(fā)熱，體溫在38.0 ℃左右，惡心、嘔吐稍好轉(zhuǎn)，腹痛無改善，仍厭食，感乏力較前加重，小便稍黃，無皮膚瘙癢等，無頭痛、頭暈，醫(yī)囑未做調(diào)整，繼續(xù)同前治療。

第4天早晨查房時發(fā)現(xiàn)患者皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染，并伴有皮膚瘙癢，腹脹。復查肝功能、黃疸指數(shù)分別為：ALT 253 U/L，AST 192 U/L，γ-GGT 135 U/L，ALP 137 U/L，TP 62 g/L，ALB 37 g/L，GLO 26 g/L；TBiL 38.6 μmol/L，DBiL 18.5 μmol/L。查尿膽紅素（+）、尿膽原（+）。即進行肝炎病毒血檢測，結(jié)果為：抗-HEV-IgM陽性、抗-HEV-IgG陽性，其余甲、乙、丙、丁型肝炎病毒標志物均為陰性。根據(jù)患者的病情變化和實驗室檢查，經(jīng)分析，修正診斷為：急性戊型肝炎。立即予以隔離、保肝、營養(yǎng)支持等綜合治療。

第5天，病情無明顯變化，體溫仍在38.0 ℃左右，醫(yī)囑無調(diào)整。

第6天，病情再次加重，患者出現(xiàn)嗜睡，查體：體溫38.6 ℃，脈搏115次/min，呼吸26次/min，血壓100/60 mm Hg。心肺聽診未見異常，皮膚、鞏膜黃染明顯加重，未見出血點，腹軟，腹脹明顯，布氏征陰性、克氏征陰性、踝陣攣陽性。床旁肝、膽、胰、脾B超：肝臟形態(tài)規(guī)整，肝包膜光滑，肝內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示清晰，肝內(nèi)回聲無明顯改變，肝臟右葉斜徑增大，約為15 cm，少量腹腔積液（見圖1）。由于本院條件限制，不能進行肝穿刺等創(chuàng)傷性檢查。血常規(guī)：RBC 3.4×1012/L，Hb 105 g/L，WBC 14.7×109/L，中性分葉核粒細胞分數(shù)0.76，嗜酸粒細胞分數(shù)0.01，淋巴細胞分數(shù)0.21，單核細胞分數(shù)0.01，PLT 102×109/L。肝功能、黃疸指數(shù)為：ALT 527 U/L，AST 415 U/L，γ-GGT 238 U/L，ALP 276 U/L，TP 61 g/L，ALB 31 g/L，GLO 30 g/L；TBiL 152.7 μmol/L，DBiL 63.1 μmol/L。血電解質(zhì)示：K+3.7 mmol/L，Na+118 mmol/L，Ca2+1.82 mmol/L，Cl-96 mmol/L。進一步查血氨水平為163 μmol/L（參考范圍：11～35 μmol/L），凝血酶原活動度為37%（參考范圍：75%～100%）。提示患者為：急性重癥戊型肝炎合并急性肝功能衰竭、急性肝性腦病。立即修正治療為：新鮮血漿靜脈滴注，乙酰谷酰胺、肝安注射液、促肝細胞再生因子、納洛酮等藥物，同時注意維持水電解質(zhì)平衡，積極抗感染等綜合治療。并把病情告訴家屬，及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療。上級醫(yī)院同意本院的診斷，認為肝性腦病為急性不典型戊型肝炎所導致，經(jīng)治療1月余，好轉(zhuǎn)出院，后隨訪半年，患者一般情況較好，無不適癥狀。

圖1 患者床旁肝臟B超F(xiàn)igure1 Bedside B-ultrasound in patients with liver

2 討論

我國為戊型肝炎的高發(fā)區(qū)，其發(fā)病率呈上升趨勢，且目前臨床患者均為散發(fā)病例。急性散發(fā)性戊型肝炎具有起病急、臨床癥狀重的特點，多表現(xiàn)為乏力、厭食、尿黃、上腹部不適和惡心等癥狀，相比于其他類型的病毒性肝炎，具有暴發(fā)性肝炎發(fā)病率高和病死率高兩大臨床特征，病死率為2.4%，有高達12%的報道，妊娠晚期可高于20%，明顯高于甲型、乙型和丙型肝炎［2］。因此，及時確診并治療非常重要。

由于條件水平限制，該患者未進行肝組織病理學檢查，但結(jié)合病史及實驗室檢查，本病例符合2000年西安肝病會議制定的《病毒性肝炎防治方案》重型肝炎的診斷標準［3］。理由如下：（1）青年患者，既往體健，無家族遺傳病史。急性起病，有食用不潔食物史，早期消化道癥狀明顯，病程發(fā)展非?？?，缺乏一般的臨床演變過程。（2）住院過程中肝功能、黃疸指數(shù)等指標均出現(xiàn)升高，且短時間內(nèi)升高十分明顯，出現(xiàn)清蛋白與球蛋白比值（A/G）下降情況。（3）血氨水平異常升高為163 μmol/L。（4）凝血酶原活動度下降為37%，提示出現(xiàn)嚴重的肝功能衰竭［4］。（5）戊型肝炎病毒抗-HEV-IgM、抗-HEV-IgG雙抗體陽性，提示肝損害嚴重［5］。（6）該患者入院前口服黃連素治療，入院后予以頭孢曲松鈉靜脈滴注，二者均為臨床常用藥，用量也為常規(guī)劑量，臨床未發(fā)現(xiàn)有肝損害報道，可排除急性藥物性肝損害。（7）綜合分析實驗室檢查結(jié)果，亦可排除其他臟器或肝臟的其他病變。急性重癥戊型肝炎合并急性肝功能衰竭、急性肝性腦病的診斷成立。

急性戊型肝炎臨床上是一種以肝臟損害為主的全身感染性疾病，臨床表現(xiàn)多種多樣，尤其發(fā)病初期，其癥狀更為復雜。急性重型肝炎多發(fā)生于青壯年及兒童，主要為免疫機制過強，在短時間內(nèi)導致肝細胞大量壞死，對此病來講多是非特異的，加之發(fā)病率低，臨床上容易被誤診并因此而延誤治療［6］。本例患者血氨水平明顯升高，應該是導致肝性腦病的直接原因，可能與氨基酸比例失調(diào)，或由于某些胺類物質(zhì)因肝功能衰竭不能被清除，進而取代正常的神經(jīng)遞質(zhì)導致肝性腦病。

本例患者先后診斷為急性胃腸炎、闌尾炎，分析導致本病延誤診斷的主要原因：（1）早期以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉為首發(fā)癥狀，極易想到胃腸炎的可能，后查體發(fā)現(xiàn)右下腹腹肌緊張，有明顯的壓痛和反跳痛，加上其白細胞計數(shù)較高，又很容易讓臨床醫(yī)師想到闌尾炎。在基層醫(yī)院，臨床醫(yī)師多以常見病為入口。（2）急性戊型肝炎多為散發(fā)病例，平時接觸較少，早期亦無特異性表現(xiàn)，臨床漏診或誤診較難避免，分析患者右下腹疼痛的原因可能與肝細胞損害引起肝膽神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。（3）缺乏對該病的充分認識，對病情分析又不夠認真細致，一般患者的急性胃腸炎病程短，經(jīng)治療后很快治愈，而本例患者經(jīng)治療后，病情呈進行性加重，并且出現(xiàn)發(fā)熱等其他情況，這些早期均未引起臨床醫(yī)師的警惕?；颊邅碓簳r肝功能指標稍高于參考范圍，對此有所忽視，未進一步查找原因，進行肝炎病毒學檢查等，也未及時復查和動態(tài)觀察肝功能。

本例患者提示對于臨床上有消化道癥狀的患者，不僅要做肝功能檢查，還要及早做肝炎病毒學檢查。急性戊型肝炎臨床上并非少見病，但多呈散發(fā)狀態(tài)，這點應引起基層醫(yī)師警惕。

急性重癥戊型肝炎合并肝性腦病一旦確診，應立即采取合理的綜合措施，包括相關(guān)藥物治療、血液凈化治療、必要的營養(yǎng)支持治療、防止發(fā)生并發(fā)癥等［7］。本例患者應引起基層醫(yī)師的高度注意，應加強對急性戊型肝炎的再認識并引以為戒。

本文無利益沖突。