彩色多普勒超聲鑒別診斷不同類型的睪丸惡性腫瘤

趙秉雙

[摘要] 目的 探討彩色多普勒超聲對(duì)睪丸惡性腫瘤的診斷價(jià)值，分析常見睪丸惡性腫瘤的影像特點(diǎn)。 方法 選取我院2016年1月～2017年6月就診的睪丸惡性腫瘤患者80例為研究對(duì)象，分別采用彩色多普勒超聲檢查及核磁共振（MRI）檢查睪丸惡性腫瘤的組織學(xué)類型、診斷符合率、腫瘤形態(tài)，對(duì)兩組上述指標(biāo)進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 兩種方法對(duì)不同類型睪丸惡性腫瘤的檢出率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），核磁檢測(cè)腫瘤直徑（4.9±0.8）cm以及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑（2.6±0.7）cm，均大于彩色多普勒超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 彩色多普勒超聲檢查經(jīng)濟(jì)、用時(shí)少，檢出率高，可作為臨床首選檢查睪丸惡性腫瘤的手段，值得普及。

[關(guān)鍵詞] 睪丸惡性腫瘤；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；精原細(xì)胞瘤；彩色多普勒超聲檢查

[中圖分類號(hào)] R737.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）23-0118-04

Differential diagnosis of different types of testicular cancer by color Doppler ultrasound

ZHAO Bingshuang

Department of Ultrasound，Jilin Oilfield General Hospital，Songyuan 138000， China

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of color Doppler ultrasonography in testicular malignant tumors and analyze the imaging features of common testicular malignant tumors. Methods 80 patients with testicular malignancy who were admitted in the hospital from January 2016 to June 2017 were selected as the study subjects. Color Doppler ultrasound and magnetic resonance imaging （MRI） were used to examine the histological types，diagnostic compliance rates，tumor morphologies of testicular malignant tumors. The above indicators between the two groups were analyzed and compared. Results There was no significant difference between the two methods in the detection rate of different types of testicular malignant tumors （P>0.05）. The tumor diameter（4.9±0.8）cm and the metastatic lymph node diameter（2.6±0.7）cm detected by magnetic resonance imaging were larger than those of the color Doppler ultrasound， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Color Doppler ultrasound is economical， less time-consuming， and has a high detection rate， which can be used as the first choice for clinical examination of testicular malignant tumors and is worth popularizing.

[Key words] Testicular cancer； Lymph node metastasis； Seminomas； Color Doppler ultrasound

睪丸腫瘤（testicular neoplasms）在臨床上比較少見，僅占全身惡性腫瘤的1%，幾乎均屬于惡性，以20～40歲青壯年多見，且多為常見的實(shí)體腫瘤[1]。睪丸腫瘤的確切病因不清楚，但隱睪與之有關(guān)，其發(fā)生睪丸腫瘤的幾率是正常睪丸的20～40倍，即使將睪丸復(fù)位也不能完全防止發(fā)生惡變，但有助于腫瘤早期的發(fā)現(xiàn)，其他引起睪丸腫瘤的因素可能與種族、遺傳、化學(xué)致癌物質(zhì)、損傷、感染、內(nèi)分泌等有關(guān)[2]。而獲得性因素包括睪丸損傷、職業(yè)和環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)不良和局部溫度升高等?；?qū)W的研究表明睪丸腫瘤與12號(hào)染色體短臂異位有關(guān)，p53基因的改變與睪丸腫瘤的發(fā)生具有相關(guān)性[3]。其治療與長(zhǎng)期的生化心血管危險(xiǎn)因素有關(guān)：放療后伴隨著慢性炎癥和內(nèi)皮功能障礙的血清標(biāo)志物升高，而化療則伴隨動(dòng)脈粥樣硬化的脂質(zhì)變化的發(fā)展[4]。臨床上可采用彩色多普勒超聲、CT、核磁共振檢查方法，本院為探討彩色多普勒超聲對(duì)睪丸惡性腫瘤的診斷價(jià)值，以及總結(jié)鑒別診斷要點(diǎn)，特對(duì)彩色多普勒超聲和核磁共振進(jìn)行如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2016年1月～2017年6月在我院接受診斷并治療的睪丸惡性腫瘤患者共80例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)臨床病理證實(shí)為睪丸惡性腫瘤；表現(xiàn)為無(wú)痛性睪丸腫大，伴有觸痛或劇痛；陰囊透光試驗(yàn)陰性；下肢水腫或尿痛等；年齡14～45歲；均為初次診斷，既往未到其他醫(yī)院診治；無(wú)手術(shù)、輸血史；知情并同意此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎重要臟器功能障礙患者；精神疾病患者；真假兩性畸形患者。80例患者的平均年齡（26.5±8.2）歲；伴隱睪45例，不伴隱睪35例；單側(cè)75例（左側(cè)32例、右側(cè)43例），雙側(cè)5例；病理結(jié)果：精原細(xì)胞瘤41例、混合性生殖細(xì)胞瘤12例、淋巴瘤12例、胚胎癌6例、畸胎癌3例、絨毛膜上皮癌1例、淋巴瘤5例。

1.2 方法

分別采用彩色多普勒超聲和核磁共振方法對(duì)患者進(jìn)行檢查。彩色多普勒超聲檢查采用飛利浦公司生產(chǎn)的iU22、HDI 5000型號(hào)的多普勒彩色多普勒超聲儀寬頻線陣探頭對(duì)所有患者進(jìn)行檢查，將探頭頻率設(shè)置為8.0～12.0 MHz，若腫瘤過(guò)大，可選用較小探頭，如3.0～5.0的凸陣線頭。囑咐患者采用仰臥位，將下腹及外陰部進(jìn)行暴露，隨后用治療巾或紙巾將陰囊提至前腹壁，并囑患者用手將其固定。采取站立，以便檢查精索靜脈曲張和疝等。陰囊彩色多普勒超聲檢查方法有兩種：（1）縱斷掃查：以左手食、拇指適當(dāng)固定睪丸進(jìn)行縱斷多平面掃查，以顯示睪丸、附睪頭尾部及部分精索的彩色多普勒超聲結(jié)構(gòu)。（2）橫斷掃查雙側(cè)比較觀察陰囊皮膚、睪丸和附睪形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、后方回聲，觀察睪丸周圍鞘膜內(nèi)有無(wú)液體及回聲有無(wú)異常，以及腹膜后腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、腎門淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)等處進(jìn)行檢查。陰囊表面需多加耦合劑，保證皮膚和探頭之間充分接觸。

核磁檢查采用西門子Magnetom Avanto 1.5T超導(dǎo)核磁共振機(jī)掃描，常規(guī)應(yīng)用自旋回波進(jìn)行橫斷位、冠狀位及矢狀位掃描。設(shè)置T1WI：TR780～925 ms，TE9.0！12.5 ms，T2WI：TR 3940～4350 ms，TE 90 ms，軸位添加T2WI+FS序列，觀察患者腫瘤部位的形態(tài)、大小、轉(zhuǎn)移情況等。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者的彩色多普勒超聲及核磁檢查分別為相同2名主治醫(yī)師級(jí)別以上的彩色多普勒超聲科醫(yī)生及影像科醫(yī)生檢查，結(jié)果有分歧時(shí)，統(tǒng)一后出檢查報(bào)告。將患者的彩色多普勒超聲及核磁結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照，比較兩組檢查對(duì)腫瘤各部位形態(tài)、大小、鈣化情況、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況等。分析兩種檢查方法的檢查效果的符合率，診斷符合率=正確診斷例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理及分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法對(duì)睪丸惡性腫瘤檢出情況

80例睪丸惡性腫瘤患者中，彩色多普勒超聲有3例精原細(xì)胞瘤、3例淋巴瘤、2例橫紋肌肉瘤被漏診，共正確診斷72例；核磁顯示1例精原細(xì)胞瘤、2例淋巴瘤被漏診，共正確診斷77例，兩種檢查方法對(duì)各類型的睪丸惡性腫瘤比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1～2。

2.2 兩種方法對(duì)腫瘤形態(tài)的檢查比較

核磁檢查睪丸惡性腫瘤直徑及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑大于彩色多普勒超聲檢測(cè)方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 睪丸惡性腫瘤彩色多普勒超聲影像學(xué)表現(xiàn)示例

2.3.1 精原細(xì)胞瘤 （1）彩色多普勒超聲特點(diǎn)：回聲強(qiáng)弱不均，光點(diǎn)粗大，邊界清楚，少有壞死，出血及鈣化等繼發(fā)改變，CDFI顯示血流豐富，呈動(dòng)脈血流頻譜。病側(cè)睪丸顯著性增大，形態(tài)不規(guī)則；內(nèi)部腫瘤結(jié)節(jié)呈低回聲、回聲不均勻。在腫瘤旁邊難以觀察到明顯的正常組織回聲。血流信號(hào)多顯示短線狀或樹枝狀，血流頻譜為低阻型動(dòng)脈血流。（2）核磁特點(diǎn)：為類圓形、部分伴分葉病灶，T1WI呈等低混雜信號(hào)，T2WI呈等高低混雜信號(hào)，不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部可見纖維間隔強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于腫塊，內(nèi)部可見囊變。見圖1。

2.3.2 睪丸淋巴瘤 （1）彩色多普勒超聲特點(diǎn)：睪丸多呈均勻性增大，大多數(shù)瘤體多為不均勻低回聲，可含有少量液性暗區(qū)，邊界清晰或不清晰，瘤體內(nèi)血運(yùn)豐富，血流速度加快。（2）核磁特點(diǎn)：T1WI可呈等高低混雜信號(hào)，T2WI亦呈等高低混雜信號(hào)，多為不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部無(wú)纖維間隔強(qiáng)化，內(nèi)部可見小的囊變區(qū)，內(nèi)部無(wú)鈣化及脂肪成分；多發(fā)，有融合傾向，但無(wú)纖維分隔，且容易侵犯附睪。見圖2。

2.3.3 橫紋肌肉瘤 （1）彩色多普勒超聲特點(diǎn)：梭形，形態(tài)較規(guī)則，無(wú)鈣化，不均勻回聲，高回聲區(qū)為主，內(nèi)部回聲欠缺。可見纖維條索狀高回聲區(qū)及邊緣的小片狀低回聲區(qū)，混合回聲區(qū)內(nèi)見較豐富血流。（2）核磁特點(diǎn)：圓形軟組織腫塊影，T1WI中等偏低信號(hào)，T2WI信號(hào)不均，多為高信號(hào)，內(nèi)部可見迂曲血管樣信號(hào)影。

2.3.4 胚胎癌 （1）彩色多普勒超聲特點(diǎn)：睪丸均勻性增大，難見正常睪丸組織，腫瘤呈低回聲，無(wú)明顯包膜回聲。部分患者可見散在小液化區(qū)；回聲周邊見血運(yùn)豐富血流信號(hào)。（2）核磁特點(diǎn)：彌漫性增大，T1WI序列上呈低、等高混雜信號(hào)，T2WI+FS序列上均呈等高混雜信號(hào)，包膜欠光整，可累及精索鞘膜。見圖3。

3 討論

睪丸腫瘤是泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中成分最復(fù)雜、組織學(xué)最多樣、腫瘤成分與治療關(guān)系最為密切的腫瘤，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。根據(jù)組織學(xué)變化可分為精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤。臨床多表現(xiàn)為一側(cè)睪丸腫塊，也可起自隱睪，當(dāng)腫瘤較小時(shí)，臨床癥狀不明顯，腫瘤逐漸增大，表面光滑，質(zhì)硬而沉重，有輕微墜漲和鈍痛，以精原細(xì)胞瘤最常見，占40%～50%。其次為胚胎癌、畸胎癌等。多數(shù)惡性睪丸腫瘤早期即可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最先轉(zhuǎn)移到腎門附近的腹主動(dòng)脈及下腔靜脈旁淋巴結(jié)。睪丸旁腫瘤比較少見[5]。

臨床上多采用彩色多普勒超聲進(jìn)行檢查，有較高的檢出率。而CT很少用于檢查睪丸局部腫塊，常用來(lái)檢查惡性睪丸腫瘤的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移。臨床還常用核磁檢查睪丸惡性腫瘤，其檢查準(zhǔn)確度較高，但因其價(jià)格較貴，檢查時(shí)間較長(zhǎng)，并不被所有患者所接受。睪丸正常陰囊彩色多普勒超聲顯示中隔左右各見一卵圓形睪丸，包膜光滑。睪丸內(nèi)光點(diǎn)為中等回聲，分布均勻。睪丸上方可見附睪頭，回聲與睪丸相仿，多呈三角形。附睪體、尾部，位于睪丸背側(cè)和下方，回聲較低，易被遺漏。正常精索二維彩色多普勒超聲不易顯示，但彩色多普勒血流顯像（colour Doppler flow imaging，CDFI）可顯示其內(nèi)的動(dòng)、靜脈血流信號(hào)。不同睪丸惡性腫瘤的超聲表現(xiàn)各不相同[6-8]。本研究顯示，彩色多普勒超聲檢查和核磁檢查對(duì)各類型睪丸惡性腫瘤的檢出情況相似，且對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況亦無(wú)明顯差異，說(shuō)明彩色多普勒超聲檢查對(duì)睪丸各類型惡性腫瘤的檢出情況均較好，研究還顯示其各類型檢出的符合率也較高。但檢查時(shí)也會(huì)有漏診情況發(fā)生，應(yīng)與睪丸表皮樣囊腫、睪丸炎等疾病鑒別。

彩色多普勒超聲檢查對(duì)睪丸惡性腫瘤有很高的診斷價(jià)值，如結(jié)合患者的年齡、病史等其他臨床資料，還可以提高部分腫瘤分型診斷的準(zhǔn)確性，如卵黃囊瘤、淋巴瘤、精原細(xì)胞瘤[9-10]。趙月環(huán)等[11]研究發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲檢查可對(duì)腹股溝、腹膜后及鎖骨上等區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷符合率高，同時(shí)其具有方便、經(jīng)濟(jì)且無(wú)輻射，可作睪丸惡性腫瘤的首選影像診斷方法。文獻(xiàn)[12-14]研究顯示，通過(guò)彩色多普勒超聲檢查可以對(duì)引流區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行探查，從而了解有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但彩色多普勒超聲受醫(yī)生的主觀影響因素較多[15]，不同年資、經(jīng)驗(yàn)的彩色多普勒超聲科醫(yī)生對(duì)影像的解讀或有不同。

對(duì)于睪丸惡性腫瘤，早期診斷及個(gè)體化治療尤為重要[16-17]。目前隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的不斷提高，彩色多普勒超聲診斷現(xiàn)已穩(wěn)健發(fā)展，繼二維彩色多普勒超聲、彩色多普勒成像之后，彩色多普勒超聲造影亦普遍應(yīng)用。有研究報(bào)道，采用彩色多普勒超聲造影（CEUS）、氟-18-呋喃葡萄糖正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層顯像（18F-FDG PET/CT）和腫瘤活檢對(duì)睪丸自然殺傷/T細(xì)胞淋巴瘤進(jìn)行診斷。結(jié)果顯示CEUS顯示明顯強(qiáng)化，強(qiáng)烈提示惡性腫瘤，證明CEUS作為第一線容易測(cè)試，可以幫助醫(yī)生作出非常罕見的情況下睪丸T淋巴瘤的早期診斷[18]。而彩色多普勒超聲檢查結(jié)合細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查有助于睪丸惡性纖維組織細(xì)胞瘤的早期鑒別診斷。然而，最終確認(rèn)依賴于病理組織學(xué)檢查[19]。而鑒于本次試驗(yàn)因條件限制，未能上述相關(guān)聯(lián)合檢查方法，在今后的研究中，可以通過(guò)CEUS鑒別診斷睪丸惡性腫瘤，從而提高診斷率。Shtricker A等[20]對(duì)85例睪丸腫瘤患者采用彩色多普勒超聲檢查的研究報(bào)道顯示，惡性71例（SGCT 43例，NSGCT 28例），良性14例，其中21例（約25%）患者的聲像圖病變比病理確定的病灶至少小20%。可見，彩色多普勒超聲檢查雖然對(duì)腫瘤類型具有較高的準(zhǔn)確率，但對(duì)病灶大小方面，仍有一定的不足之處。此外，還可采用彩超結(jié)合腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)方法來(lái)提高診斷率[21]。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢查對(duì)睪丸惡性腫瘤的檢出率高，可作為臨床上檢查睪丸腫瘤的首選方法，臨床診斷可結(jié)合核磁及其他檢查方法，根據(jù)患者的臨床癥狀、病史確診，以更早、更準(zhǔn)確的檢出，方便患者的后續(xù)治療。

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（收稿日期：2018-05-10）