甲狀腺癌術(shù)后聲帶麻痹的CT診斷

李浩　石巖　王業(yè)慶　趙勇

[摘 要] 目的：分析甲狀腺癌術(shù)后聲帶麻痹的CT表現(xiàn)及其與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)的關(guān)系，評(píng)價(jià)CT的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析臨床診斷為甲狀腺癌術(shù)后聲帶麻痹的34例患者的CT資料。結(jié)果：聲帶麻痹CT表現(xiàn)為：患側(cè)梨狀窩擴(kuò)大32例 （94.1%）；患側(cè)杓會(huì)厭皺襞增厚、向內(nèi)側(cè)移位32例 （94.1%）；患側(cè)喉室擴(kuò)大30例（88.2%）；患側(cè)杓狀軟骨向前內(nèi)側(cè)移位19例（55.9%）；患側(cè)聲帶萎縮外展8例（23.5%）；患側(cè)聲帶固定于旁正中位6例（17.6%）。其中前三個(gè)表現(xiàn)最可靠。同時(shí)，10例（29.4%）患者發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5例（14.7%）患者發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)。結(jié)論：CT能夠診斷甲狀腺癌術(shù)后聲帶麻痹，而且有助于明確引起聲帶麻痹的原因。

[關(guān)鍵詞] 聲帶麻痹；甲狀腺癌；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腫瘤復(fù)發(fā)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

中圖分類號(hào)：R445 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）01-001-03

DOI：10.11876/mimt201701001

CT diagnosis of vocal cord paralysis after resection of thyroid carcinoma LI Hao，SHI Yan，WANG Yeqing，ZHAO Yong. （Department of Radiology，Xuzhou Cancer Hospital，Xuzhou 221005，China）

[Abstract] Objective： To analyze the CT manifestations of vocal cord paralysis after resection of thyroid carcinoma and its relationship with cervical lymph node metastasis and local recurrence，and evaluate the value of CT diagnosis. Methods： CT images of 34 patients who had clinically diagnosed vocal cord paralysis after resection of thyroid carcinoma were retrospectively analyzed. Results： CT findings associated with vocal cord paralysis included： dilatation of the ipsilateral piriform sinus in 32 cases（94.1%）.Thickening and medial displacement of the ipsilateral aryepiglottic folds in 32 cases（94.1%）.Dilated ipsilateral laryngeal ventricle in 30 cases （88.2%）.Anterio-medial position of the ipsilateral arytenoid cartilage in 19 cases（55.9%）. Vocal cord atrophy and lateral displacement in 8 cases（23.5%）.Fixed cord in paramedian position in 6 cases（17.6%）. The first three findings are the most reliable in predicting the presence of vocal cord paralysis. Besides， cervical lymph node metastasis in 10 cases （29.4%） and local recurrence of thyroid carcinoma in 5 cases（14.7%） are found. Conclusion： CT is of diagnostic value for vocal cord paralysis after resection of thyroid carcinoma ， and is helpful for the clinician to identify a causative lesion on imaging.

[Key words] Vocal cord paralysis； Thyroid carcinoma； Lymph node metastasis； Neoplasms recurrence； Tomography；

X-ray computed

聲帶麻痹是甲狀腺癌術(shù)后患者的常見(jiàn)并發(fā)癥[1]，頸部增強(qiáng)CT掃描主要用于及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常聲帶情況不是CT觀察的重點(diǎn)，且聲帶麻痹的CT征象并不被臨床及影像科醫(yī)生所熟識(shí)。本文通過(guò)分析34例甲狀腺癌術(shù)后聲帶麻痹患者的 CT 表現(xiàn)及其與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)的關(guān)系，以提高對(duì)其影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)并探討CT對(duì)術(shù)后聲帶麻痹的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2014年1月至2015年4月臨床診斷為聲帶麻痹并具有完整 CT 資料的甲狀腺癌術(shù)后隨訪患者34例，男16例，女18例，年齡 14～78歲，中位年齡44.2歲。病理類型為甲狀腺乳頭狀癌32例，濾泡癌2例。喉鏡證實(shí)左側(cè)聲帶麻痹19例（55.9%），右側(cè)15 例（44.1%），其中26例臨床表現(xiàn)聲音嘶啞。

1.2 儀器與方法

本組病例的術(shù)后CT復(fù)查時(shí)間為6～55個(gè)月，平均10個(gè)月。全部患者均行頸部增強(qiáng)CT掃描（西門子SOMATOM Definition 64排128層螺旋CT），掃描范圍自顱底至上縱隔主動(dòng)脈弓水平。層厚、層距5mm連續(xù)掃描，螺距為1，120kV，自動(dòng)毫安。用高壓注射器由肘正中靜脈注入非離子型對(duì)比劑（1.5mL/kg碘海醇或優(yōu)維顯），注射速率3.0 mL/s。

頸部淋巴結(jié)分區(qū)根據(jù)美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)的七分區(qū)法[2]。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：只要CT掃描發(fā)現(xiàn)氣管食管溝淋巴結(jié)即視為轉(zhuǎn)移；在淋巴結(jié)引流區(qū)CT發(fā)現(xiàn)3個(gè)或以上相鄰的淋巴結(jié)簇集也視為轉(zhuǎn)移；頸部其他區(qū)域以淋巴結(jié)最大橫徑≥5mm，縱隔以淋巴結(jié)最大橫徑≥10mm診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

CT 閱片由兩位副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師完成，意見(jiàn)不一致時(shí)由科室集體討論診斷。

2 結(jié)果

2.1 聲帶麻痹的CT表現(xiàn)

34例患者聲帶麻痹CT表現(xiàn)為： ①患側(cè)梨狀窩擴(kuò)大32例 （94.1%）（圖1a）；②患側(cè)杓會(huì)厭皺襞增厚、向內(nèi)側(cè)移位32例 （94.1%）（圖1a）；③患側(cè)喉室擴(kuò)大30例（88.2%）（圖 2a）；④患側(cè)杓狀軟骨向前內(nèi)側(cè)移位19例（55.9%） （圖 2a）；⑤患側(cè)聲帶萎縮外展8例（23.5%）（圖 3a）；⑥患側(cè)聲帶固定于旁正中位6例（17.6%）（圖4a）。所有患者均具備兩種以上征象。

2.2 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)

10例（29.4%）患者發(fā)現(xiàn)患側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者2例（5.9%）。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于Ⅲ區(qū)（頸中深組）者最多，10例，位于Ⅳ區(qū)（頸下深組）者6例，位于Ⅱ區(qū)（頸上深組）、Ⅵ區(qū)（甲狀腺周圍及氣管-食管溝淋巴結(jié)）、VII區(qū)（上縱隔組）者均2例，其中4組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者2例，3組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者3例，2組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者2例，1組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5例。增強(qiáng)CT顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小不一，呈均勻或不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)常見(jiàn)囊變，其中1例淋巴結(jié)內(nèi)可見(jiàn)砂粒樣鈣化（圖1b）。

2.3 腫瘤復(fù)發(fā)的CT表現(xiàn)

5例（14.7%）患者發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，位于已切除的甲狀腺床處2 例（圖2b），殘留的甲狀腺組織內(nèi)2例（圖3b、圖4b），已清掃的淋巴結(jié)處1例。復(fù)發(fā)合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者4例，其中2例為雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。增強(qiáng)CT顯示復(fù)發(fā)腫瘤呈輕度強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化囊變、壞死區(qū)，病灶邊界不清，累及周邊結(jié)構(gòu)。

3 討論

3.1 迷走神經(jīng)-喉返神經(jīng)的影像解剖

喉由來(lái)自迷走神經(jīng)的喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)共同支配，其中喉返神經(jīng)對(duì)聲帶運(yùn)動(dòng)起主要的支配作用。迷走神經(jīng)為混合性神經(jīng)，與延髓相連，經(jīng)頸靜脈孔出顱，在頸部與頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈伴行入胸腔。喉返神經(jīng)在頸部?jī)蓚?cè)行徑不同，左側(cè)喉返神經(jīng)于主動(dòng)脈韌帶附近自迷走神經(jīng)分出后，繞主動(dòng)脈弓后上行于氣管食管溝內(nèi)；右側(cè)喉返神經(jīng)于右鎖骨下動(dòng)脈水平自迷走神經(jīng)分出后，環(huán)繞右鎖骨下動(dòng)脈上行，約64%走行于氣管食管溝內(nèi)。雙側(cè)喉返神經(jīng)均經(jīng)甲狀腺的后方進(jìn)入喉內(nèi)。因此，從延髓到迷走神經(jīng)干、喉返神經(jīng)的整個(gè)行程范圍內(nèi)，任何一段受累都可以引起聲帶完全性或不完全性麻痹[4-5]。

3.2 聲帶麻痹的CT診斷

Rome等[6]觀察了20例聲帶麻痹的CT和/或MRI表現(xiàn)，各種征象發(fā)生率分別為：患側(cè)梨狀窩擴(kuò)大，100%；喉室擴(kuò)大，90%；杓狀軟骨前正中移位，70%等。關(guān)德增等[7]報(bào)道6例聲帶麻痹的喉部CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)6例患側(cè)梨狀窩擴(kuò)大，5例杓狀軟骨前正中旋轉(zhuǎn)移位，4例患側(cè)喉室擴(kuò)大。Chin等[8]觀察了40例聲帶麻痹的CT橫斷面圖像，發(fā)現(xiàn)患側(cè)梨狀窩擴(kuò)大，杓會(huì)厭皺襞增厚、向內(nèi)側(cè)移位和喉室擴(kuò)大這三個(gè)征象的發(fā)生率居前，均為77.5%。綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，患側(cè)梨狀窩擴(kuò)大，杓會(huì)厭皺襞增厚、向內(nèi)側(cè)移位和喉室擴(kuò)大被認(rèn)為是聲帶麻痹最常見(jiàn)的CT表現(xiàn)，這與本組病例結(jié)果一致。上述三個(gè)征象是聲帶麻痹的間接表現(xiàn)，關(guān)于聲帶麻痹的直接表現(xiàn)，各家報(bào)道差異很大。Rome等[6]報(bào)道聲帶固定于旁正中位，發(fā)生率為100%。本組病例聲帶麻痹的直接表現(xiàn)，包括萎縮外展和固定于旁正中位，發(fā)生率為41.2%，與Chin等[8]報(bào)道的45%相近，遠(yuǎn)低于間接表現(xiàn)的發(fā)生率。后者將這一現(xiàn)象解釋為，常規(guī)CT掃描中技師不可能使掃描層面與聲帶層面完全一致造成的。因而，對(duì)于聲帶麻痹的診斷，間接表現(xiàn)就比直接表現(xiàn)更可靠。本組病例結(jié)果支持這一觀點(diǎn)。

3.3 聲帶麻痹原因的CT診斷

甲狀腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)聲帶麻痹可由多種原因引起，神經(jīng)損傷特別是喉返神經(jīng)損傷最常見(jiàn)，大致分為手術(shù)因素和非手術(shù)因素。術(shù)中對(duì)神經(jīng)的辨認(rèn)和保護(hù)造成的被動(dòng)性損傷，功能往往是可以恢復(fù)的；神經(jīng)因腫瘤浸潤(rùn)而被切除，造成的主動(dòng)性損傷則是永久性的[9]。本組19例患者病史顯示術(shù)后當(dāng)日或1周內(nèi)出現(xiàn)聲帶麻痹癥狀，至復(fù)診時(shí)（平均復(fù)診時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月）功能仍未恢復(fù)，可認(rèn)為手術(shù)原因?qū)е律窠?jīng)損傷。本組另外15例患者，出現(xiàn)聲帶麻痹的平均時(shí)間為術(shù)后12個(gè)月，結(jié)合病史可排除手術(shù)因素，即考慮非手術(shù)損傷。非手術(shù)因素主要包括腫瘤復(fù)發(fā)和/或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)神經(jīng)的浸潤(rùn)或壓迫[10]。喉返神經(jīng)走行于頸部及上縱隔，行程較長(zhǎng)，多層螺旋CT增強(qiáng)掃描可以清晰顯示其走行徑路，即氣管-食管溝及鄰近的頸動(dòng)脈間隙頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)后方區(qū)域，并能夠明確顯示引起神經(jīng)損傷的喉外病變，如腫瘤復(fù)發(fā)[11-12]，

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[13-14]。CT發(fā)現(xiàn)本組10例患者的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、5例患者的腫瘤復(fù)發(fā)病灶累及了氣管-食管溝及鄰近的頸動(dòng)脈間隙，對(duì)喉返神經(jīng)形成浸潤(rùn)或壓迫，是引起聲帶麻痹的非手術(shù)原因。

甲狀腺癌患者術(shù)后行頸部增強(qiáng)多層螺旋CT掃描，根據(jù)軸位像上患側(cè)梨狀窩擴(kuò)大，杓會(huì)厭皺襞增厚、向內(nèi)側(cè)移位和喉室擴(kuò)大等典型征象，可以診斷聲帶麻痹；同時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等引起聲帶麻痹的原因。因此，頸部增強(qiáng)多層螺旋CT掃描對(duì)甲狀腺癌術(shù)后聲帶麻痹的診斷具有重要臨床價(jià)值。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Francis Do，Pearce EC，Ni S，et al. Epidemiology of vocal fold paralyses after total thyroidectomy for well-differentiated thyroid cancer in a Medicare population[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2014，150（4）：548-557.

[2] Bobbins KT，Clayman G，Levine PA.Neck dissection classification update：revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2002，128（7）：751-758.

[3] Som PM， Brandwein M， Lidov M.The varied presentations of papillary thyroid carcinoma cervical nodal disease：CT and MR findings[J].Am J Neuroradiol，1994，15（6）：1123-1128.

[4] Paquette CM，Manos DC，Psooy BJ. Unilateral vocal cord paralysis： A review of CT findings，mediastinal causes，and the course of the recurrent laryngeal nerves[J]. Radiographics 2012，32（3）：721?740.

[5] Myssiorek D. Recurrent laryngeal nerve paralysis： Anatomy and etiology[J]. Otolaryngol Clin North Am 2004，37（1）：25?44.

[6] Rome LV，Curtin HD. Atrophy of the posterior cricoarytenoid muscle as an indicator of recurrent laryngeal nerve palsy[J]. Am J Neuroradiol，1999，20（3）：467-471.

[7] 關(guān)德增，劉 瓊，何 華，等. 聲帶麻痹的影像診斷[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2002，18（2）：101-103.

[8] Chin SC，Edelstein S，Chen CY. Using CT to localize side and level of vocal cord paralysis [J].Am J Roentgenol，2003，180（4）：1165-1170.

[9] Lo CY，Kwok KF，Yuen PW. A prospective evaluation of recurrent laryngeal nerve paralysis during thyroidectomy[J].Arch Surg，2000，135（2）：204-207.

[10] Shaha AR. Recurrent differentiated thyroid cancer[J].Endocr Pract，2012，18（4）：600-603.

[11] 李偉寧，陳韻彬，王燕.甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的CT診斷價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2005，3（1）：28-30.

[12] 劉文英，楊薇，嚴(yán)昆，等.超聲結(jié)合增強(qiáng)CT對(duì)甲狀腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)/殘留的診斷價(jià)值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2013，22（9）：776-779.

[13] 羅德紅，石木蘭，李復(fù).甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志，2002，36（1）：36-39.

[14] 林生貴，曾偉金，楊智云.甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)[J].影像診斷與介入放射學(xué)，2013，22（4）：251-252.