皮肌炎合并間質(zhì)性肺疾病23例臨床分析

徐杰　周賢梅

[摘要] 目的 分析皮肌炎（DM）合并間質(zhì)性肺疾?。↖LD）患者的臨床及影像特點(diǎn)，尋找DM合并ILD 的血清標(biāo)志物，幫助指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后。 方法 收集江蘇省中醫(yī)院自2015年6月～2017年9月期間新診斷的DM患者49例，對其中23例合并ILD患者的臨床特點(diǎn)及影像學(xué)資料進(jìn)行分析，測定血清腫瘤標(biāo)志物、自身抗體、血清肌酶水平，分析其與DM-ILD的關(guān)系。 結(jié)果 49例DM患者被納入研究，其中23例合并ILD， 發(fā)生率為46.9%，DM-ILD患者更易出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、呼吸困難、肌肉疼痛、肌無力、velcro啰音、雷諾現(xiàn)象等；HRCT特征性病灶多位于下葉及胸膜下，主要表現(xiàn)為毛玻璃影、實(shí)變影、網(wǎng)狀影、牽拉性支氣管擴(kuò)張、蜂窩肺等；DM-ILD組中血清糖類抗原125（carbohydrate antigen-125，CA125）、糖類抗原153（CA153）較單純DM組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），血清自身抗體、血清肌酶水平較單純DM組無明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 DM合并ILD發(fā)生率高，臨床特征及胸部影像學(xué)具有多樣性，腫瘤相關(guān)抗原CA153、CA125血清水平可以考慮作為DM合并ILD診斷及預(yù)后判斷的血清學(xué)指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 間質(zhì)性肺疾??；皮肌炎；腫瘤標(biāo)志物；自身抗體

[中圖分類號(hào)] R593.26 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）23-0001-03

Clinical analysis of 23 cases of dermatomyositis complicated with interstitial lung disease

XU Jie ZHOU Xianmei

Department of Respiratory Medicine， Jiangsu Province Hospital of TCM， Nanjing 210000， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical and imaging characteristics of patients with dermatomyositis（DM） complicated with interstitial lung disease（ILD）， to seek for serum markers of DM complicated with ILD， so as to help guide treatment and determine prognosis. Methods A total of 49 newly diagnosed DM patients from June 2015 to September 2017 in Jiangsu Province Hospital of TCM were collected. The clinical characteristics and imaging data of 23 patients complicated with ILD were analyzed. The levels of serum tumor markers， autoantibodies and serum creatase were determined， and their relationship with DM-ILD was analyzed. Results Forty-nine patients with DM were included in the study， 23 cases of whom were complicated with ILD， and the incidence rate was 46.9%. Patients with DM-ILD were more prone to fever， dry cough， dyspnea， muscle pain， muscle weakness， velcro rale， Raynaud's phenomenon， etc.； the characteristic lesions of HRCT were mostly located in the lower lobe and subpleura， mainly manifested as the shadow of the vitreous glass， real change shadow， mesh shadow， traction bronchiectasis， honeycomb lung， etc.； the levels of serum carbohydrate antigen-125 （CA125）， carbohydrate antigen 153 （CA153） in DM-ILD group were higher than those in DM group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The levels of serum autoantibodies and serum creatase were not significantly different from those in DM group（P<0.05）. Conclusion The incidence rate of DM complicated with ILD is high， and the clinical characteristics and chest imaging are diverse. Serum levels of tumor-associated antigens， including CA153， CA125 can be considered as serological markers for diagnosis and prognosis determination of DM complicated with ILD.

[Key words] Interstitial lung disease （ILD）； Dermatomyositis （DM）； Tumor markers； Autoantibodies

皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一類系統(tǒng)性自身免疫性疾病，主要累及皮膚、肌肉、肺及其他組織臟器等多個(gè)器官，其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，研究發(fā)現(xiàn)DM合并ILD臨床表現(xiàn)及HRCT表現(xiàn)具有多樣性[1]，許多自身抗體、腫瘤標(biāo)志物與疾病的臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)具有明顯相關(guān)性，既往研究對于DM合并ILD臨床表現(xiàn)、HRCT表現(xiàn)，血清自身抗體及腫瘤標(biāo)志物相關(guān)性表述不一[2-4]。本研究分別對DM、DM-ILD患者臨床特點(diǎn)、影像表現(xiàn)及血清標(biāo)志物進(jìn)行分析，以幫助疾病診斷及判斷預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月～2017年9月期間江蘇省中醫(yī)院收治的DM患者49例，其中DM合并ILD患者23例，DM診斷符合Bohan等分類標(biāo)準(zhǔn)，ILD診斷依據(jù)2002年美國胸科協(xié)會(huì)/歐洲呼吸病學(xué)會(huì)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺部腫瘤；②既往肺結(jié)核患者；③臨床、影像資料不全；④慢性心臟、肝功能、腎功能不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 包括年齡、性別、職業(yè)、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、臨床表現(xiàn)（干咳、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、肌肉酸痛、肌無力）、體征（velcro啰音、雷諾現(xiàn)象）。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、CA153、CA125等。

1.2.2 胸部HRCT表現(xiàn) 病變性質(zhì)可分為毛玻璃影、實(shí)變影、網(wǎng)狀影、牽拉性支氣管擴(kuò)張、蜂窩肺、小葉中心結(jié)節(jié)、肺門淋巴結(jié)腫大、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液。

1.2.3 肺功能測定 肺功能采用德國MASTER SCREENPFF 肺功能儀，檢測指標(biāo)包括：肺總量（TLC）、肺活量（VC）、深吸氣量（IC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/用力肺活量（FVC）和一氧化碳彌散量（DLCO）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

入組患者中男11例，女38例，平均年齡（51.43±10.05）歲，其中23例診斷為DM-ILD，發(fā)病率為46.9%，其中女性患者繼發(fā)肺部病變發(fā)生率較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；臨床表現(xiàn)中DM-ILD患者主要以干咳、呼吸困難為主要表現(xiàn)，咯血發(fā)生率較低，肺外癥狀主要以外周肌肉病變?yōu)橹魅缂o力等，見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

DM-ILD 患者組C-反應(yīng)蛋白、血沉、CA125、CA153高于單純DM組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組間血常規(guī)、肝腎功能、LDH、ANA、ALT、AST之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；此外，DM-ILD組更易出現(xiàn)氧合功能下降及呼吸衰竭，見表2。

2.3 胸部HRCT表現(xiàn)

影像學(xué)上23例DM-ILD患者中符合CT-UIP型2例（8.70%），CT-非UIP型21例（91.30%）；胸部HRCT病變性質(zhì)磨玻璃影16例（69.57%），網(wǎng)格影6例（26.09%），纖維條索影4例（17.39%），斑片影8例（34.78%），小結(jié)節(jié)影2例（8.70%），蜂窩肺改變1例（4.35%），牽張性支氣管擴(kuò)張3例（13.04%），胸腔積液2例（8.70%）。見圖1。

2.4 肺功能結(jié)果

23例DM-ILD患者中16例（69.57%）肺功能呈限制性通氣功能障礙，3例（13.04%）呈阻塞性通氣功能障礙，20例（86.96%）肺總量減少，所有患者均表現(xiàn)彌散功能下降，F(xiàn)VC占預(yù)計(jì)值百分比為（56.25±7.32）%，F(xiàn)EV1/FVC平均為（76.2±6.41）%，其中12例>85%，DLCO占預(yù)計(jì)值百分比平均為（48.54±13.2）%。

3 討論

DM是一類系統(tǒng)性自身免疫性疾病，主要累及皮膚、肌肉、肺及其他組織臟器等多個(gè)器官，其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，研究發(fā)現(xiàn)DM合并ILD臨床表現(xiàn)及HRCT表現(xiàn)具有多樣性[1]，許多自身抗體、腫瘤標(biāo)志物與疾病的臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)具有明顯相關(guān)性，既往研究對于DM合并ILD臨床癥狀、HRCT表現(xiàn)，血清自身抗體及腫瘤標(biāo)志物相關(guān)性表述不一[2-4]。本研究分別對DM、DM-ILD患者臨床特點(diǎn)、影像表現(xiàn)及血清標(biāo)志物進(jìn)行分析，以幫助疾病診斷及判斷預(yù)后。

本組患者臨床特點(diǎn)多數(shù)以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛起病，多數(shù)具有典型皮肌炎皮疹，如眼眶周圍紅斑、Got-tron征等，而肌肉疼痛、壓痛、針刺感等肌炎癥狀較輕，無明顯肌力下降，血清學(xué)檢查提示CK正?；蜉p度升高，肌電圖可表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉受損，與文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道類似，DM合并ILD早期則表現(xiàn)為干咳、氣短、發(fā)熱、低氧血癥，肺部聽診可聞及散在濕啰音及新出現(xiàn)的velcro啰音，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后。

本研究將研究對象分為單純DM組及DM-ILD組，結(jié)果顯示CA153、CA125兩組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而CRP、血沉、血清肌酶水平（CK）等兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），DM-ILD患者炎癥指標(biāo)如CRP、血沉；血清腫瘤指標(biāo)CEA、NSE等水平高于單純DM組患者，提示DM-ILD炎癥反應(yīng)程度更為嚴(yán)重，需加強(qiáng)抗炎抗感染治療。DM患者同時(shí)存在一些自身抗體[14-15]，包括肌炎相關(guān)性抗體及肌炎特異性抗體，前者可見于其他結(jié)締組織病，后者對于診斷DM特異性較高，如抗J0-1抗體、抗Mi-2抗體等。抗J0-1抗體臨床應(yīng)用較為廣泛，為比較常見的肌炎特異性抗體，據(jù)統(tǒng)計(jì)約有25%～30%的患者該抗體陽性，同時(shí)認(rèn)為其與相關(guān)臨床癥狀如發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)癥狀等有關(guān)[7-8]。其次，抗Mi-2抗體在DM患者中陽性概率約為25%[9-11]，文獻(xiàn)研究認(rèn)為其與皮肌炎的特征性皮膚改變有關(guān)。

DM-ILD按病理類型可分為：尋常型間質(zhì)性肺炎、非特異性間質(zhì)性肺炎、彌漫性肺泡損害、閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎及。其中以非特異性間質(zhì)性肺炎最為常見，約占所有病理類型70%。本組患者胸部HRCT早期表現(xiàn)為斑片狀影、磨玻璃改變，部分病灶可相互融合，與李蕓[12]、金志賢等[13]報(bào)道的結(jié)締組織疾病繼發(fā)肺間質(zhì)病變胸部HRCT表現(xiàn)類似；后期逐漸進(jìn)展為兩肺彌漫性網(wǎng)格樣改變及實(shí)變影。此外胸部CT除主要累及肺間質(zhì)改變外，部分患者肺部病灶有游走現(xiàn)象，進(jìn)展比較迅速，隨疾病進(jìn)展后期有繼發(fā)感染可能。本研究患者肺功能結(jié)果提示DM-ILD患者肺通氣功能、肺換氣功能、肺總量等均有不同程度下降，與既往研究報(bào)道表述相一致；因此HRCT及肺功能可用于DM-ILD患者的診斷、嚴(yán)重程度評估及療效判斷。

本研究的缺點(diǎn)在于納入患者數(shù)量較少，一些自身抗體、腫瘤標(biāo)志物的變化具有一定趨勢，但缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對于疾病診斷及預(yù)后判斷價(jià)值有限。另外，部分患者依從性欠佳，缺乏隨訪資料，缺乏后續(xù)血清學(xué)指標(biāo)與影像檢查及最終疾病轉(zhuǎn)歸關(guān)系等。

綜上所述，DM合并ILD發(fā)生率高，臨床特征及胸部影像學(xué)具有多樣性，腫瘤相關(guān)抗原CA153、CA125血清水平可以考慮作為DM合并ILD診斷及預(yù)后判斷的血清學(xué)指標(biāo)。

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（收稿日期：2018-04-25）