延展：朱恒鵬 為什么我們用不上價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的仿制藥？

我吃了三年藥，吃掉了房子，吃垮了家人?！边@是電影《我不是藥神》中的一句臺(tái)詞。影片引發(fā)人們對(duì)于抗癌藥價(jià)格、走私藥倫理等問(wèn)題的熱議。

事實(shí)上，中國(guó)的抗癌等原研藥價(jià)格一直居高不下，而且一般高于周邊國(guó)家。為了解決這個(gè)問(wèn)題，國(guó)家出臺(tái)了多個(gè)政策均指向降藥價(jià)。在進(jìn)口藥全面零關(guān)稅后，6月20日的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上，總理李克強(qiáng)繼續(xù)喊話(huà)藥企，“（進(jìn)口抗癌藥）不能只降稅，不降價(jià)”。

在國(guó)家醫(yī)保談判、藥品集中采購(gòu)談判中，跨國(guó)藥企在華逐漸開(kāi)始主動(dòng)降低其原研藥價(jià)格。比如湖北省藥采平臺(tái)公告，輝瑞申請(qǐng)將其15個(gè)品種采購(gòu)價(jià)下調(diào)；甘肅省藥采平臺(tái)公告，西安楊森產(chǎn)品（達(dá)珂）降幅51.6%。

但是，醫(yī)院進(jìn)藥便宜了，患者就能少掏點(diǎn)錢(qián)嗎？事情似乎沒(méi)那么簡(jiǎn)單，公立醫(yī)院、衛(wèi)健委、醫(yī)保局、國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)……都有著自己的小算盤(pán)和大規(guī)劃。

藥品降價(jià)，直觀(guān)來(lái)看是減輕老百姓看病負(fù)擔(dān)，但最受益的未必是經(jīng)濟(jì)能力最差的群體，長(zhǎng)期看，還涉及對(duì)國(guó)內(nèi)藥品創(chuàng)新能力的影響。

公共政策的制訂，要考慮多方面利益，只能在鋼絲上求平衡。記著就相關(guān)問(wèn)題采訪(fǎng)了中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬，他同時(shí)也是社科院公共政策研究中心主任，對(duì)于醫(yī)療改革和醫(yī)保問(wèn)題有多年的研究。

抗癌藥物為什么這么貴

問(wèn)：《我不是藥神》電影正在熱映，片中反映的抗癌藥高價(jià)之痛引發(fā)了共鳴。為什么中國(guó)抗癌藥價(jià)格這么貴？

朱：這個(gè)問(wèn)題，涉及到很多復(fù)雜原因。比如現(xiàn)行醫(yī)療體制存在弊端，即公立醫(yī)院在采購(gòu)藥品時(shí)偏愛(ài)高價(jià)藥，即便藥價(jià)下降了，也不一定采購(gòu)，臨床上沒(méi)有替代品種的除外。為什么如此呢？一是醫(yī)生拿回扣，藥價(jià)越高回扣越高，所以醫(yī)生偏愛(ài)高價(jià)藥；二是盡管公立醫(yī)院取消了藥品合法的加成，但醫(yī)院賣(mài)藥其實(shí)是賺錢(qián)的，它賺的錢(qián)不在加價(jià)上，而是通過(guò)醫(yī)院拖欠企業(yè)貨款來(lái)實(shí)現(xiàn)。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，如果這個(gè)病五十塊錢(qián)的藥也能治，一百塊錢(qián)的藥也能治，那我采購(gòu)五十塊錢(qián)的藥就是五十塊錢(qián)去拿利息；如果采購(gòu)一百塊錢(qián)的藥就是一百塊錢(qián)拿利息，所以藥價(jià)高的藥，醫(yī)院收益大。

問(wèn)：國(guó)家從5月1號(hào)開(kāi)始采取針對(duì)抗癌藥一系列措施，比如關(guān)稅降為零，增值稅也降到3%左右，您覺(jué)得關(guān)稅的降低會(huì)帶來(lái)抗癌藥價(jià)格的降低嗎？

朱：數(shù)字上看，進(jìn)口關(guān)稅原來(lái)在2-5%，增值稅如果按照30%的差價(jià)（一般不到）來(lái)算的話(huà)，17%的增值稅也就是五六個(gè)點(diǎn)。從這個(gè)角度看，關(guān)稅最多降3個(gè)點(diǎn)，增值稅下降其實(shí)也就5個(gè)點(diǎn)。所以實(shí)際上，稅的取消最多也就讓藥價(jià)下降8個(gè)點(diǎn)左右。當(dāng)然不能說(shuō)這沒(méi)意義，像肺癌使用的藥物月平均費(fèi)用達(dá)到2萬(wàn)左右，下降8%也是1500元左右。有作用，但不像預(yù)期的那么大。

另外，藥品采購(gòu)成本下降不一定導(dǎo)致藥品零售價(jià)下降。短期原因是，這些高價(jià)藥品在前段時(shí)間搞了單獨(dú)談判，上輪的談判價(jià)格現(xiàn)在還在執(zhí)行，沒(méi)有進(jìn)入新一輪的談判，剛才說(shuō)的8個(gè)點(diǎn)的下降還沒(méi)有傳導(dǎo)到零售價(jià)上去。深層原因就是上面提到的制度問(wèn)題。

問(wèn)：國(guó)家衛(wèi)健委負(fù)責(zé)人提到了兩類(lèi)藥品，一類(lèi)是現(xiàn)在已經(jīng)納入醫(yī)保目錄，一類(lèi)是未納入醫(yī)保目錄的。第一類(lèi)藥品在去年已進(jìn)行了談，衛(wèi)健委建議通過(guò)集體談判，統(tǒng)一采購(gòu)。因?yàn)檫@些藥價(jià)很高，那就由政府和供應(yīng)商談判，談一個(gè)較低的價(jià)格，統(tǒng)一進(jìn)行采購(gòu)，搞“全國(guó)統(tǒng)一價(jià)”。這對(duì)降藥價(jià)有用嗎？

朱：所謂“形成全國(guó)統(tǒng)一價(jià)”其實(shí)是違背商業(yè)規(guī)律的，看似是想給老百姓謀福利的政策，實(shí)際上很可能會(huì)給老百姓帶來(lái)?yè)p失。比如我們買(mǎi)可樂(lè)，你到五星級(jí)賓館買(mǎi)，15塊錢(qián)一罐，到大排擋則是2塊錢(qián)。這跟一些藥品在上海、北京的價(jià)格高一點(diǎn)，在甘肅、貴州等地的價(jià)格低一點(diǎn)，是一個(gè)邏輯，經(jīng)濟(jì)學(xué)上稱(chēng)之為“差別定價(jià)”。

其實(shí)化學(xué)藥品的生產(chǎn)成本都很低，具有市場(chǎng)壟斷力的藥品，最終的零售價(jià)格看的是市場(chǎng)的支付能力?，F(xiàn)在上海、北京、浙江、廣東等七八個(gè)沿海省份占了我們國(guó)家藥品市場(chǎng)70%以上的份額，這些地方藥品價(jià)格也高，因?yàn)榛颊叩闹Ц赌芰?qiáng)；另外20多個(gè)欠發(fā)達(dá)地區(qū)盡管人口占全國(guó)的60%以上，但藥品銷(xiāo)售只占市場(chǎng)的30%左右。那么要搞全國(guó)統(tǒng)一價(jià)會(huì)是一個(gè)什么格局呢？藥商會(huì)放棄低端市場(chǎng)，只保高端市場(chǎng)，另外那30%它本可以以低價(jià)占領(lǐng)的市場(chǎng)就不要了。三明市2013年砍藥價(jià)時(shí)，一些高價(jià)藥采取的策略，就是即便放棄三明市場(chǎng)也拒絕降價(jià)。

2017年初福建省實(shí)施聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)時(shí)，這些高價(jià)藥（福建稱(chēng)之為非競(jìng)爭(zhēng)性品種）的價(jià)格就基本沒(méi)有砍下來(lái)，最終也只能接受繼續(xù)高價(jià)的結(jié)果。

舉個(gè)例子，如果允許各地醫(yī)院自主和藥商談判，就像屢禁不止、一直暗箱操作的二次議價(jià)那樣，很多醫(yī)院實(shí)際拿到的藥價(jià)倒是真的比省級(jí)中標(biāo)價(jià)低10-40個(gè)百分點(diǎn)。

關(guān)稅降了藥價(jià)為什么沒(méi)降

問(wèn)：第二類(lèi)，即還沒(méi)有納入醫(yī)保目錄的藥品，比如剛降關(guān)稅的這些新抗癌藥物，怎么實(shí)現(xiàn)降價(jià)呢？

朱：可以讓政府和藥品供應(yīng)商談判，讓它們進(jìn)入醫(yī)保支付范圍，只要他們?cè)敢饨o出明顯低于市場(chǎng)價(jià)的價(jià)格。廣州市和青島市曾有這種做法，比如價(jià)格能夠比現(xiàn)在的報(bào)價(jià)低5-7成，是可以讓這個(gè)藥品進(jìn)入醫(yī)保支付的。還有一個(gè)辦法，是可以把你納入醫(yī)保支付，但一年的地區(qū)總醫(yī)保支付額度最多不超過(guò)一個(gè)數(shù)，達(dá)到這個(gè)額度以后醫(yī)保不再給錢(qián)，但是你要繼續(xù)向患者供藥，并且不能再多要錢(qián)。這些都是可以談判的。

對(duì)企業(yè)這也不是壞事。因?yàn)槿绻患{入醫(yī)保，可能連這個(gè)最高限度的錢(qián)也拿不到，因?yàn)榛颊哔I(mǎi)不起。再者，后面看似在免費(fèi)送藥，其實(shí)它的生產(chǎn)成本是非常低的，免費(fèi)供藥也沒(méi)有多少成本。而且還有一個(gè)大家不愿公開(kāi)的情況，那就是這些用藥患者通常生存期不長(zhǎng)。

對(duì)于第一類(lèi)已納入醫(yī)保目錄的藥品，國(guó)家層面來(lái)談可以，地方來(lái)談也可以。我認(rèn)為由地方局來(lái)談比較好，上海北京比較富，談的時(shí)候價(jià)格可以高一點(diǎn)，這樣也給國(guó)內(nèi)的一些創(chuàng)新藥留出空間。國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥因?yàn)橥度肓撕艽蟮难邪l(fā)成本，需要較高的價(jià)格來(lái)支撐創(chuàng)新可持續(xù)。但是像甘肅、貴州、陜西、湖北等地醫(yī)保資金比較少，甚至出現(xiàn)赤字了，他們就可以砍狠點(diǎn)，反正你貴了我也買(mǎi)不起。

對(duì)于第二類(lèi)不在醫(yī)保目錄的藥品，各地醫(yī)保局可以通過(guò)談判來(lái)納入醫(yī)保支付，最早的實(shí)踐應(yīng)該是廣州和青島。我個(gè)人判斷，第二類(lèi)藥由國(guó)家局來(lái)談的可能性較低，因?yàn)閲?guó)家局談了就意味著全國(guó)都要納入醫(yī)保支付。

抗癌藥的價(jià)格能持續(xù)降低嗎

問(wèn)：去年談成的不少藥品，價(jià)格降幅比較大，比如治療乳腺癌的赫賽汀，原價(jià)是2.2萬(wàn)到2.4萬(wàn)，談判后大概降到7600元一只，醫(yī)保支付70%到90%之后患者只需要掏二三千左右。抗癌藥價(jià)格能持續(xù)降低嗎？

朱：首先我們要明確地肯定，談判使得高值藥品的價(jià)格有大幅度的下降，給患者和醫(yī)保都帶來(lái)了極大的節(jié)約，也使得更多患者能夠得到藥品進(jìn)行治療，提高生存率，這是沒(méi)有爭(zhēng)議的。但是，我想討論幾個(gè)問(wèn)題。

首先，降藥價(jià)不能太低，否則影響國(guó)產(chǎn)藥的創(chuàng)新。藥品的生產(chǎn)成本雖低，但研發(fā)成本卻極其高，周期很長(zhǎng)。歐美國(guó)家因?yàn)橛虚L(zhǎng)達(dá)10多年的專(zhuān)利保護(hù)期，所以能把研發(fā)成本收回來(lái)，比如，赫賽汀在專(zhuān)利期賣(mài)兩萬(wàn)多，過(guò)了專(zhuān)利期它可以賣(mài)五六千元還賺錢(qián)。那中國(guó)藥企呢？剛剛通過(guò)模仿和改進(jìn)生產(chǎn)了一個(gè)和赫賽汀藥效相似的藥品，研發(fā)成本五六億，投入市場(chǎng)才一兩年，研發(fā)成本還沒(méi)收回來(lái)。假設(shè)赫賽汀的價(jià)格降到七千、六千甚至三千，而我們國(guó)產(chǎn)的這個(gè)創(chuàng)新藥的保本成本是七八千，那么，國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥就完全沒(méi)市場(chǎng)了。為了提高整個(gè)國(guó)家的研發(fā)能力和創(chuàng)新水平，特別是考慮到未來(lái)，國(guó)家就不能讓藥價(jià)太低。

為什么美國(guó)藥價(jià)高？因?yàn)槊绹?guó)是一個(gè)研發(fā)為主體的國(guó)家。美國(guó)的藥品在加拿大的銷(xiāo)售價(jià)格只有美國(guó)的三分之一，為什么？因?yàn)槊绹?guó)國(guó)內(nèi)藥品談判時(shí)要考慮本土企業(yè)的研發(fā)能力，他要讓價(jià)格高到彌補(bǔ)研發(fā)成本。而加拿大幾乎沒(méi)有醫(yī)藥企業(yè)，他絲毫不考慮研發(fā)成本，談判的時(shí)候就可以大幅砍低美國(guó)的藥價(jià)，如果美國(guó)藥品的生產(chǎn)成本只有10美元，加拿大35美元采購(gòu)，美國(guó)藥企的毛利都高達(dá)250%呢，加拿大為何不狠狠地砍價(jià)？

可是納入研發(fā)成本后，美國(guó)藥品的成本是70元，美國(guó)自己的采購(gòu)價(jià)是100美元，藥企毛利實(shí)際上只有40%。站在美國(guó)議會(huì)的角度，35美元的國(guó)內(nèi)價(jià)格是不能接受的，因?yàn)樗@然傷害了藥企的研發(fā)激勵(lì)和研發(fā)能力。這就是醫(yī)藥創(chuàng)新大國(guó)和沒(méi)有發(fā)展醫(yī)藥生產(chǎn)的小國(guó)之間的利益差別。加拿大這種完全放棄新藥研發(fā)的國(guó)家，就搭便車(chē)，你研發(fā)我占便宜。所以，有時(shí)候?qū)W者、官員講香港藥價(jià)低、臺(tái)灣藥價(jià)低，就屬于占了別人的便宜還賣(mài)乖的行為。當(dāng)然，他們能砍價(jià)的前提是這些藥品有替代品種，歐美不只一家藥企提供有相同適應(yīng)癥療效類(lèi)似的藥品。

對(duì)決策者來(lái)說(shuō)，這是個(gè)難題。老百姓對(duì)醫(yī)保的要求是，把藥價(jià)降得越低越好；制藥企業(yè)對(duì)醫(yī)保的要求是，給我留的利潤(rùn)空間越大越好。兩者的要求都是合理的?；颊咭氖钱?dāng)期利益，要求腫瘤藥價(jià)降低，要求進(jìn)口印度的廉價(jià)腫瘤藥，這些要求是合理的。但是制藥企業(yè)要求藥價(jià)保留合理利潤(rùn)，決不能學(xué)印度，也是合理的。因?yàn)橛《饶莻€(gè)做法其實(shí)是破壞創(chuàng)新的。就比如，我辛辛苦苦一星期，把這個(gè)難題解出來(lái)了，你10分鐘抄完我的答案，兩人都得100分，這不公平嘛。醫(yī)保部門(mén)類(lèi)似，一方面我們要節(jié)約醫(yī)保資金，讓更多老百姓享受到好藥、新藥；一方面我們還要扶持本國(guó)的醫(yī)藥創(chuàng)新。所以說(shuō)眾口難調(diào)。

另外，藥價(jià)下降再多，受益的往往是收入較好的階層，對(duì)一些窮人來(lái)說(shuō)，降多少，還是花不起。對(duì)于一些貧困家庭來(lái)說(shuō)，即便一年幾萬(wàn)也是個(gè)負(fù)擔(dān)，這個(gè)家庭就可能從此背上沉重的債務(wù)包袱，或者因病致貧。所以我們要認(rèn)識(shí)到，這種價(jià)格談判最終得利者一般還是中產(chǎn)及以上階層，這個(gè)階層的負(fù)擔(dān)會(huì)降低，也降低了醫(yī)保的負(fù)擔(dān)，但是真正的窮人往往很難享受到這種價(jià)格談判的好處。這就是為什么會(huì)需要精準(zhǔn)扶貧。對(duì)這些真正的窮人的幫扶，需要更為精準(zhǔn)有效的方法，前面所提的價(jià)格談判很難直接幫到他們。

問(wèn)：為什么不能把抗癌藥全部納入醫(yī)保，既能響應(yīng)患者需求，又能保證貧困患病者也能獲得生命的平等權(quán)？

朱：我們是個(gè)發(fā)展中國(guó)家，人均收入才八千多美元，我們現(xiàn)在能用于醫(yī)療費(fèi)用的也就GDP的6%到7%。即便在人均收入超過(guò)4萬(wàn)美元的美國(guó)，甚至人均收入超過(guò)6萬(wàn)的挪威，也不是所有的藥品、所有的項(xiàng)目都納入醫(yī)保的。

所以我們面臨的選擇是，是把有限的錢(qián)用于晚期腫瘤患者，還是用于先天性心臟病、先天性白血病、先天性耳聾、婦女的兩癌篩查以及宮頸癌的疫苗注射，這些成本效益更好的地方。腫瘤患者的聲音很大，也容易引起媒體的響應(yīng)。不過(guò)制訂政策時(shí)，也許我們應(yīng)該更關(guān)注那些不會(huì)發(fā)聲的，但其實(shí)更需要關(guān)注的患者群體。