膿毒癥患兒血清前白蛋白表達(dá)與氨基酸譜的相關(guān)性研究*

廖霓，張國(guó)英，熊梓宏，周芹，王孟，趙亞凡

（四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院 兒童重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610091）

膿毒癥病死率較高，國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道院內(nèi)病死率約為30%[1-2]，營(yíng)養(yǎng)支持是搶救膿毒癥患兒的重要措施之一?；純簷C(jī)體處于應(yīng)激性高分解狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)支持不足可能導(dǎo)致代謝受限，引發(fā)器官功能衰竭；營(yíng)養(yǎng)支持過度則可能加重代謝負(fù)荷，加劇臟器功能損害[3]。因此，需要明確患兒機(jī)體三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝情況，以指導(dǎo)開展?fàn)I養(yǎng)支持。研究[4]證實(shí)，靜脈應(yīng)用谷氨酰胺（Glutamine, Gln）能夠提升營(yíng)養(yǎng)支持效果，目前該措施已納入成都市婦女兒童中心醫(yī)院常規(guī)治療方案。報(bào)道[5]指出聯(lián)用Gln和生長(zhǎng)激素（growth hormone, GH）能夠進(jìn)一步提升營(yíng)養(yǎng)支持效果。然而針對(duì)小兒膿毒癥患兒應(yīng)用Gln和GH的報(bào)道尚少，且亦未見分析聯(lián)合措施對(duì)患兒氨基酸譜影響的報(bào)道?；诖耍狙芯繑M分析膿毒癥患兒血清前白蛋白（prealbumin, PA）與氨基酸譜的表達(dá)情況及相關(guān)性，并進(jìn)一步探討聯(lián)用Gln和GH對(duì)PA及氨基酸譜的影響及意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2016年12月該院收治的膿毒癥患兒128例，設(shè)為觀察組。按入重癥監(jiān)護(hù)病房的先后順序，將患兒隨機(jī)均分為兩組，每組64例。觀察A組，男性38例，女性26例；年齡37 d～14歲，平均（13.82±1.71）個(gè)月；＜1歲35例，1～3歲21例，＞3歲8例；原發(fā)病為呼吸系統(tǒng)疾病28例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病15例，急性傳染性疾病8例，消化系統(tǒng)疾病7例，其他疾病6例；膿毒癥33例，嚴(yán)重膿毒癥（無(wú)休克）22例，膿毒性休克9例；小兒危重病例評(píng)分[6]60～80分，平均（75.16±4.71）分。觀察B組男性39例，女性25例；年齡32 d～14歲，平均（13.36±1.57）個(gè)月；＜1歲36例，1～3歲20例，＞3歲8例；原發(fā)病為呼吸系統(tǒng)疾病26例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病16例，急性傳染性疾病10例，消化系統(tǒng)疾病6例，其他疾病6例；膿毒癥35例，嚴(yán)重膿毒癥（無(wú)休克）21例，膿毒性休克8例；小兒危重病例評(píng)分62～80分，平均（74.31±4.18）分。另于同期募集30例健康兒童志愿者作為對(duì)照組。其中，男性18例，女性12例；年齡33 d～14歲，平均（14.04±1.53）個(gè)月；＜1歲17例，1～3歲8例，＞3歲5例。3組性別、年齡比較，觀察A組、B組原發(fā)疾病、膿毒癥類型、小兒危重病例評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]確診為膿毒癥；②年齡28 d～14歲；③納入研究前未接受靜脈氨基酸輸注及營(yíng)養(yǎng)支持治療；④家屬對(duì)本研究知情且簽署同意書。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①面向社會(huì)募集的健康兒童，常規(guī)體檢未發(fā)現(xiàn)異常；②年齡及性別與觀察組匹配；③近1個(gè)月內(nèi)無(wú)疾病體征，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良；④家屬對(duì)本研究知情且簽署同意書。

觀察組排除標(biāo)準(zhǔn)：①營(yíng)養(yǎng)不良；②低血糖；③可能影響生長(zhǎng)或胃腸系統(tǒng)發(fā)育的慢性疾病，如炎癥性腸道疾病等；④慢性腎病及慢性肝??；⑤基因及遺傳代謝性疾病。對(duì)照組未設(shè)排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 脫落標(biāo)準(zhǔn)

觀察組脫落標(biāo)準(zhǔn)：①家屬要求脫落；②營(yíng)養(yǎng)支持7 d內(nèi)死亡。對(duì)照組無(wú)隨訪，未設(shè)脫落標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 藥物與儀器

Gln（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20067054，50 ml∶ 10 g），GH[安徽安科生物工程（集團(tuán)）股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：S19990022，2 IU/0.67（mg·支）]。L-8800氨基酸譜自動(dòng)檢測(cè)儀，7600全自動(dòng)生化儀（日本日立公司）。

1.5 治療方案

觀察組患兒均接受常規(guī)膿毒癥治療，包括抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥治療及維持重要器官功能等。患兒生命體征穩(wěn)定后，根據(jù)病情及機(jī)體狀況，給予不同的營(yíng)養(yǎng)支持方案。其中觀察A組18例、觀察B組20例接受單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)配方奶按100 ml奶量提供67 kcal熱量及1.5 g蛋白質(zhì)計(jì)算，配方奶經(jīng)鼻胃管鼻飼，攝入能量不足部分經(jīng)靜脈補(bǔ)充。觀察A組46例、觀察B組44例患兒因胃腸功能障礙，首先給予腸外營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)外周靜脈或中心靜脈輸注“全合一”營(yíng)養(yǎng)液，待胃腸功能恢復(fù)后，逐步給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并減少腸外營(yíng)養(yǎng)，最終完全采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。上述營(yíng)養(yǎng)液及配方奶均由該院藥劑科配制。在此基礎(chǔ)上，128例患兒均經(jīng)靜脈應(yīng)用Gln 0.5～0.7 g/（kg·d），觀察A組64例肌內(nèi)注射 GH 0.1 IU/（kg·d）。

1.6 觀察指標(biāo)

①分別于觀察組開始營(yíng)養(yǎng)支持前、營(yíng)養(yǎng)支持第7天，對(duì)照組納入研究時(shí)，采集外周血5 ml，應(yīng)用L-8800氨基酸譜自動(dòng)檢測(cè)儀檢測(cè)血漿氨基酸譜，應(yīng)用7600全自動(dòng)生化儀測(cè)定PA水平。②患兒持續(xù)隨訪至出院，統(tǒng)計(jì)比較觀察A組、觀察B組院內(nèi)死亡情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比，采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組PA和氨基酸譜的比較

觀察組營(yíng)養(yǎng)支持前，PA水平低于對(duì)照組，蘇氨酸、半胱氨酸、苯丙氨酸水平均高于對(duì)照組，絲氨酸、谷氨酸、甘氨酸、丙氨酸、纈氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、賴氨酸、組氨酸、脯氨酸水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。營(yíng)養(yǎng)支持第7天，觀察組PA和各氨基酸均呈上升趨勢(shì)，且除蘇氨酸外，其他各氨基酸和PA水平的上升趨勢(shì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組營(yíng)養(yǎng)支持第7天，異亮氨酸、亮氨酸、賴氨酸水平已上升至與對(duì)照組接近，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組PA和氨基酸譜的比較（±s）

組別 營(yíng)養(yǎng)支持前 營(yíng)養(yǎng)支持第7天觀察組（n =128）PA/（mg/L） 138.43±41.201） 161.32±52.881）2）蘇氨酸/（μmol/L） 393.71±155.281） 403.58±138.711）絲氨酸/（μmol/L） 113.78±65.181） 139.24±43.581）2）谷氨酸/（μmol/L） 138.18±71.681） 213.58±133.171）2）甘氨酸/（μmol/L） 248.17±133.711） 321.13±81.421）2）丙氨酸/（μmol/L） 251.71±107.151） 337.14±105.681）2）半胱氨酸/（μmol/L） 68.14±9.721） 115.82±29.581）2）纈氨酸/（μmol/L） 182.62±78.611） 292.42±70.181）2）蛋氨酸 /（μmol/L） 35.17±13.18 47.81±16.581）2）異亮氨酸/（μmol/L） 55.18±24.281） 69.71±25.822）亮氨酸/（μmol/L） 117.14±42.821） 138.41±51.622）酪氨酸 /（μmol/L） 77.58±15.18 93.58±28.311）2）組別對(duì)照組（n =30）PA/（mg/L） 307.18±28.58蘇氨酸/（μmol/L） 229.28±91.68絲氨酸/（μmol/L） 192.42±61.17谷氨酸/（μmol/L） 317.15±133.52甘氨酸/（μmol/L） 381.67±128.14丙氨酸/（μmol/L） 533.81±131.58半胱氨酸/（μmol/L） 42.81±12.53纈氨酸/（μmol/L） 262.44±53.82蛋氨酸/（μmol/L） 33.71±8.68異亮氨酸/（μmol/L） 78.17±21.82亮氨酸/（μmol/L） 158.33±48.17酪氨酸/（μmol/L） 68.58±15.54

續(xù)表1

2.2 PA水平與氨基酸譜的相關(guān)性分析

納入觀察組營(yíng)養(yǎng)支持前、營(yíng)養(yǎng)支持第7天，對(duì)照組入組時(shí)286組數(shù)據(jù)，經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示PA水平與纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸呈正相關(guān)（r=0.382、0.475和0.514，均P=0.000），而與其他氨基酸水平無(wú)相關(guān)（P＞0.05），或輕度相關(guān)（-0.300＜r＜0.300，P＜0.05），缺乏臨床實(shí)際意義，見表2。PA水平與纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸水平的線性相關(guān)擬合曲線見附圖。

2.3 觀察A組與觀察B組營(yíng)養(yǎng)支持前后PA和氨基酸譜變化比較

兩組營(yíng)養(yǎng)支持前PA和各氨基酸水平均接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），營(yíng)養(yǎng)支持第7天除蘇氨酸外，其他各指標(biāo)均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。營(yíng)養(yǎng)支持第7天，觀察A組PA、纈氨酸、異亮氨酸、亮氨酸水平高于觀察B組，半胱氨酸、蛋氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸、精氨酸水平低于觀察B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 觀察A組與觀察B組院內(nèi)病死率比較

觀察A組院內(nèi)死亡11例（11.19%），觀察B組院內(nèi)死亡17例（26.56%）。觀察A組院內(nèi)病死率少于觀察B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.646，P=0.200）。

表2 PA水平與氨基酸譜的相關(guān)性分析

附圖 PA水平與纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸水平的線性相關(guān)擬合曲線

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)支持前后PA和氨基酸譜變化的比較（n =64，±s）

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)支持前后PA和氨基酸譜變化的比較（n =64，±s）

注：1）與營(yíng)養(yǎng)支持前比較，P ＜0.05；2）與觀察B組比較，P ＜0.05

組別 營(yíng)養(yǎng)支持前 營(yíng)養(yǎng)支持第7天觀察A組PA/（mg/L） 136.83±39.52 169.25±41.721）2）蘇氨酸/（μmol/L） 391.85±153.18 402.82±141.58絲氨酸 /（μmol/L） 115.18±70.58 141.58±44.171）谷氨酸 /（μmol/L） 137.58±68.38 217.62±135.181）甘氨酸 /（μmol/L） 244.64±151.68 325.18±80.631）丙氨酸 /（μmol/L） 250.64±115.82 341.41±108.241）半胱氨酸/（μmol/L）68.85±8.22104.58±31.141）2）纈氨酸 /（μmol/L） 180.42±62.24 304.82±58.411）2）蛋氨酸 /（μmol/L） 35.27±12.58 42.61±12.281）2）異亮氨酸/（μmol/L）54.42±18.6175.81±14.381）2）亮氨酸 /（μmol/L） 115.18±47.15 147.68±39.581）2）酪氨酸 /（μmol/L） 76.51±14.24 81.38±28.331）2）苯丙氨酸/（μmol/L）139.52±71.58178.43±54.421）2）賴氨酸 /（μmol/L） 183.58±51.72 226.16±51.881）組氨酸 /（μmol/L） 67.81±15.52 85.47±21.821）精氨酸 /（μmol/L） 60.42±21.53 71.53±18.241）2）脯氨酸 /（μmol/L） 118.43±42.18 175.30±55.421）組別 營(yíng)養(yǎng)支持前 營(yíng)養(yǎng)支持第7天觀察B組PA/（mg/L） 140.03±40.11 153.39±38.581）蘇氨酸/（μmol/L） 395.58±144.28 404.33±153.18絲氨酸 /（μmol/L） 112.37±63.52 136.94±51.711）谷氨酸 /（μmol/L） 138.78±61.52 209.54±122.641）甘氨酸 /（μmol/L） 251.70±118.62 317.08±92.241）丙氨酸 /（μmol/L） 252.78±106.68 332.87±116.521）半胱氨酸/（μmol/L）67.43±8.53127.06±25.421）纈氨酸 /（μmol/L） 184.82±55.42 280.04±51.681）蛋氨酸 /（μmol/L） 35.07±13.38 53.01±10.831）異亮氨酸/（μmol/L）55.94±17.1763.61±17.151）亮氨酸 /（μmol/L） 119.11±48.32 129.15±37.151）酪氨酸 /（μmol/L） 78.65±13.38 105.77±26.271）苯丙氨酸/（μmol/L）136.76±70.62198.73±42.681）賴氨酸 /（μmol/L） 181.44±50.38 220.34±48.511）組氨酸 /（μmol/L） 69.85±12.27 88.17±22.581）精氨酸 /（μmol/L） 59.94±20.14 89.61±19.141）脯氨酸 /（μmol/L） 112.06±47.11 179.32±56.181）

3 討論

膿毒癥患者代謝特點(diǎn)表現(xiàn)為：代謝亢進(jìn)，處于高分解代謝狀態(tài)，負(fù)氮平衡，蛋白質(zhì)和脂肪分解代謝增加，肝糖原生成增加等[8]。本研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患兒PA水平低于健康兒童，這與唐穎報(bào)道[9]相符，且該研究同時(shí)指出PA水平越低，患兒膿毒癥越嚴(yán)重。PA主要由肝臟生成，能夠反映肝臟功能損傷，患兒PA水平下降可能與炎癥遞質(zhì)損傷肝臟有關(guān)，YAN等報(bào)道[10]肝功能損傷是患者發(fā)生多器官功能障礙和敗血癥死亡的危險(xiǎn)因素，及時(shí)檢測(cè)PA有助于評(píng)價(jià)患兒預(yù)后。

膿毒癥病情發(fā)生、發(fā)展過程中，機(jī)體能量代謝明顯增加，導(dǎo)致肌肉和內(nèi)臟中蛋白大量分解作為能量來源，這可能導(dǎo)致尿氮增加、白蛋白合成減少，而急性時(shí)相反應(yīng)蛋白合成增加[11]。本研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患兒多種生糖氨基酸，包括絲氨酸、谷氨酸、纈氨酸、組氨酸、脯氨酸等，多種支鏈氨基酸，包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸等水平偏低，而蘇氨酸、半胱氨酸、苯丙氨酸水平上升，這與熊梓宏等報(bào)道[12]基本一致。部分氨基酸水平下降，可能與肝臟合成急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，需要攝取血中大量氨基酸有關(guān)，蘇氨酸等氨基酸水平上升，則可能與肌肉、內(nèi)臟蛋白質(zhì)分解有關(guān)。氨基酸譜的相對(duì)穩(wěn)定對(duì)維持機(jī)體健康有重要作用，目前研究證實(shí)不同氨基酸具備不同的生理功能，如宋明銘等[13]對(duì)免疫抑制小鼠的研究證實(shí)精氨酸單糖苷能夠提高小鼠胸腺和脾臟指數(shù)，促進(jìn)脾淋巴細(xì)胞的自然轉(zhuǎn)化和增殖，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能，進(jìn)而提升小鼠免疫功能；谷氨酸則有助于改善胃腸道黏膜功能[14]，從而提升患兒的消化功能；組氨酸等對(duì)未成熟心肌有一定保護(hù)作用[15]。因此，改善患兒氨基酸譜的異常變化，對(duì)提升患兒預(yù)后有一定價(jià)值。以此為依據(jù)，既往研究[16]認(rèn)為需要在營(yíng)養(yǎng)支持期間按需補(bǔ)充氨基酸，且聯(lián)合應(yīng)用Gln有助于提升營(yíng)養(yǎng)支持效果。

本研究發(fā)現(xiàn)纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸水平均與PA呈正相關(guān)，而其他氨基酸水平與PA水平無(wú)相關(guān)，或相關(guān)系數(shù)過小而不具備臨床實(shí)際意義，這提示采用可靠方案補(bǔ)充支鏈氨基酸水平，可能有助于促進(jìn)PA水平的恢復(fù)，與何志捷等研究[17]結(jié)論相符。

本研究觀察組患兒營(yíng)養(yǎng)支持期間均積極補(bǔ)充Gln。營(yíng)養(yǎng)支持第7天時(shí)，患兒各氨基酸水平均有一定提升，但營(yíng)養(yǎng)支持前，水平已明顯增加的氨基酸，此時(shí)異常狀況更嚴(yán)重，且除賴氨酸、亮氨酸、異亮氨酸水平增加至與對(duì)照組接近外，其他氨基酸水平異常情況仍較嚴(yán)重，說明添加Gln的營(yíng)養(yǎng)支持方案可能仍無(wú)法有效改善患兒代謝異常。觀察A組患兒聯(lián)合應(yīng)用GH，結(jié)果顯示營(yíng)養(yǎng)支持第7天，其纈氨酸、異亮氨酸、亮氨酸水平高于觀察B組，半胱氨酸、蛋氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸、精氨酸水平低于觀察B組，說明患兒氨基酸譜異常狀態(tài)改善更可靠，與之一致，觀察A組患兒PA水平改善效果更好，表明聯(lián)合應(yīng)用GH能夠進(jìn)一步提升營(yíng)養(yǎng)支持效果，這與季艷梅等[18]報(bào)道相符。推測(cè)機(jī)制可能在于[19-21]：GH與胸腺、骨髓中未成熟淋巴細(xì)胞表面GH受體結(jié)合，促進(jìn)胸腺、骨髓成熟，有助于提升患兒免疫功能，從而改善膿毒癥病情，間接促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)狀況的改善；GH具有直接的物質(zhì)代謝作用和間接的促生長(zhǎng)作用，能夠促進(jìn)患兒蛋白質(zhì)的合成，抑制蛋白質(zhì)的分解代謝，從而改善氨基酸譜的異常；GH還能夠減少血清內(nèi)毒素，增加抗氧化分子生成，調(diào)節(jié)炎癥因子的釋放，改善病情。觀察A組病死率稍低于觀察B組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量過少有關(guān)，仍提示聯(lián)用GH的營(yíng)養(yǎng)支持方案可能有助于進(jìn)一步改善膿毒癥患兒預(yù)后。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患兒血清PA表達(dá)下降，且氨基酸譜有明顯的異常，PA的表達(dá)與纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸的表達(dá)呈正相關(guān)，聯(lián)合應(yīng)用GH和Gln的營(yíng)養(yǎng)支持方案有助于提升患兒預(yù)后。