神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合術(shù)中超聲在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用體會

戴黎萌 徐菲 陳東 劉保國 曾彩云 王浩

神經(jīng)導(dǎo)航作為一種可以確定病變位置的方法，能夠有效提升手術(shù)精確度。但由于其自身局限性，存在著漂移、實時性差等缺陷。神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合術(shù)中超聲可有效避免術(shù)中腦組織的漂移，能對病變進行實時定位[1]。本文選取深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)外科的手術(shù)患者，對其手術(shù)治療和術(shù)后影像學(xué)資料進行分析，觀察應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合術(shù)中超聲是否比單獨應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航存在優(yōu)勢。

資料與方法

一、一般資料

選取深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2014年1月至2017年1月進行開顱手術(shù)患者213例，根據(jù)其手術(shù)中應(yīng)用的定位方法分為神經(jīng)導(dǎo)航組和神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合術(shù)中超聲組。神經(jīng)導(dǎo)航組患者82例，其中男性47例，女性 35 例，年齡范圍 4～82 歲，年齡（36.5±5.3）歲；其中動靜脈畸形20例，海綿狀血管瘤11例，轉(zhuǎn)移瘤6例，膠質(zhì)瘤42例，室管膜瘤3例。神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合術(shù)中超聲組患者131例，其中男性90例，女性41例，年齡范圍 5～73 歲，年齡（31.4±4.1）歲；其中動靜脈畸形43例，海綿狀血管瘤22例，轉(zhuǎn)移瘤4例，膠質(zhì)瘤52例，室管膜瘤3例，其他病變7例。

二、手術(shù)方法

神經(jīng)導(dǎo)航組：患者術(shù)前常規(guī)行MRI平掃及強化檢查。Mayfield頭架固定頭部，采用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)（Brain-lab，Brain-lab Company，德國），應(yīng)用 MRI或CT注冊，在神經(jīng)導(dǎo)航下標(biāo)注病變頭皮投影位置，根據(jù)病變位置設(shè)計頭皮切口及骨瓣。打開骨瓣，剪開硬膜前運用神經(jīng)導(dǎo)航確定病變位置，剪開硬膜，神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下顯微鏡下切除病變。

神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合術(shù)中超聲組：患者在常規(guī)應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航的基礎(chǔ)上，剪開硬膜前運用彩色多普勒超聲診斷儀（9133 型凸陣探頭，LOGIQ F，GE Company，美國；8c凸陣術(shù)中專用探頭，Logi Q5，GE Company，美國）及神經(jīng)導(dǎo)航確定病變位置，剪開硬膜，應(yīng)用超聲再次確定病變范圍，并測量神經(jīng)導(dǎo)航漂移距離。顯微鏡下切除病變，在患者的病變切除后，利用超聲進行驗證，查看患者是否存有殘留的病變，以此來決定是否要對患者進行擴大的切除工作。

三、術(shù)后評價

術(shù)后72 h內(nèi)復(fù)查頭顱MRI平掃及強化明確病變切除程度，與術(shù)前磁共振對比，觀察是否存在病變殘留。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，病變切除率用率（%）表示，采用 χ2檢驗，以 P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組患者病變切除率比較

神經(jīng)導(dǎo)航組患者于術(shù)后復(fù)查頭顱MRI顯示病變完全切除53例，占64.6%，未完全切除29例，占35.4%。神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合術(shù)中超聲組患者于術(shù)后復(fù)查頭顱MRI顯示病變完全切除103例，占78.6%，未完全切除28例，占21.4%。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

二、病例資料

女性，31歲，2017年10月因 “發(fā)作性四肢抽搐伴意識喪失、頭痛頭暈半年”入院，既往無特殊病史。查體：神志清醒，語流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，光反射靈敏，四肢感覺正常對稱，活動良好，四肢肌力5級，生理反射存在，病理反射未引出。頭顱MRI提示：右側(cè)額葉額上回可見約7.5 mm×5.5 mm異常信號，T1WI低信號，T2WI稍高信號，黑水像高信號，增強后無明顯強化，考慮低級別膠質(zhì)瘤。術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)中超聲全切腫瘤，術(shù)后無功能障礙。6個月后隨訪復(fù)查病變?nèi)?，無復(fù)發(fā)。詳細信息見圖1。

討 論

神經(jīng)導(dǎo)航可以精確確定病變位置，利用MRI及CT等影像數(shù)據(jù)，可以充分分辨解剖結(jié)構(gòu)，確定手術(shù)切口和入路，精確度可達2～4 mm[2]。神經(jīng)導(dǎo)航可融合DTI、腦血管及CT骨窗等，利用計算機三維模式重建，可顯示病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，立體感強，可以對手術(shù)方向的結(jié)構(gòu)準確預(yù)見[3]。但是，由于系統(tǒng)誤差及術(shù)中腦脊液的流失，可能會出現(xiàn)影像漂移的狀況，無法進行全面有效地糾正。本研究應(yīng)用超聲驗證發(fā)現(xiàn)導(dǎo)航的誤差率與以往的研究結(jié)果相近[4]。神經(jīng)導(dǎo)航屬于虛擬的實時影像系統(tǒng)，隨著手術(shù)的進行，病變逐步切除，解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，神經(jīng)導(dǎo)航無法有效真實地反映出實時解剖結(jié)構(gòu)的變化[5]。

術(shù)中超聲是實時影像系統(tǒng)，可以實時反復(fù)檢測，觀察當(dāng)時的解剖結(jié)構(gòu)，可指導(dǎo)術(shù)者確認病變的邊界及深度，能夠較為明確地顯示病變的切除情況[6]。術(shù)中超聲可對血管中血液的變化進行有效的反應(yīng)，利用動態(tài)血流對深部動靜脈進行判斷，還可利用注射對比劑來顯示浸潤性病變的邊界[7,8]。在病變切除過程中，術(shù)中超聲可以及時糾正神經(jīng)導(dǎo)航的漂移，確保安全范圍內(nèi)最大程度切除病變。但是術(shù)中超聲圖像質(zhì)量差，分辨率低。空氣、金屬、術(shù)野積血以及棉條、止血紗等也對超聲成像影像較大，會導(dǎo)致一些精細結(jié)構(gòu)無法有效顯示[9,10]。另外，超聲不能穿透顱骨，無法進行術(shù)前定位，對腦深部病變的分辨率低，特別是顱底病變定位差。因此神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中超聲結(jié)合，能發(fā)揮二者的優(yōu)勢，彌補相互的缺點。

圖1 神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)中超聲右額上回少突星形細胞瘤切除

在手術(shù)過程中，對于血管畸形患者（包含動靜脈畸形、海綿狀血管瘤等），利用超聲系統(tǒng)中的多普勒血流監(jiān)測，能夠有效對動脈以及深部引流靜脈進行定位[11]。對于皮層下深部的海綿狀血管瘤，在導(dǎo)航以及超聲的輔助下，結(jié)合腦溝入路，充分保護大腦皮層的功能，做到病變完全切除[12]。對于皮層下腦內(nèi)腫瘤（包含膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤等），病變呈浸潤性生長，神經(jīng)導(dǎo)航可確定開顱的范圍，可以利用MR資料充分明確病變周圍的功能皮層，選擇安全入路[13]。在超聲對比劑成像的作用下，實時確定腫瘤的邊界，有效提升腫瘤的全切率。對于腦室內(nèi)腫瘤（包括室管膜瘤、中樞神經(jīng)細胞瘤等），導(dǎo)航系統(tǒng)將會有效顯示出腫瘤邊界以及相關(guān)部位，能夠精確地計劃手術(shù)入路。在進入腦室后，腦脊髓液的釋放會導(dǎo)致其發(fā)生明顯的結(jié)構(gòu)性影像漂移，而超聲對腦室內(nèi)腫瘤顯示較為清晰，尤其是針對影像漂移發(fā)生后的引導(dǎo)起著更重要的作用[14,15]。本組病例中，神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合術(shù)中超聲組病變完全切除者103例，占78.6%，相對神經(jīng)導(dǎo)航組64.6%完全切除率有明顯提高。術(shù)中發(fā)現(xiàn)超聲似乎對腦室內(nèi)腫瘤的作用似乎更顯著，其中不同類型病變之間是否存在差異仍需進一步研究。

綜上所述，應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合術(shù)中超聲可提高手術(shù)的完全切除率，相對單獨應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航具有一定優(yōu)勢。