介入栓塞術治療頸內動脈-后交通段動脈瘤的臨床療效分析

張東煥 王宏磊 孟浩 劉天一 馮穎利 齊遠 徐寧

頸內動脈-后交通段動脈瘤是指動脈瘤位于頸內動脈后交通段或累及后交通動脈的動脈瘤。該部位動脈瘤的彈簧圈栓塞治療不再是血管內治療的禁忌[1-3]。但短期的術后隨訪發(fā)現(xiàn)，頸內動脈-后交通動脈瘤的復發(fā)率明顯高于其他部位動脈瘤，復發(fā)率可高達30%[1]。血流動力學、形態(tài)學、大動脈瘤、寬頸、破裂動脈瘤、后循環(huán)、低栓塞率是術后動脈瘤復發(fā)的危險因素[4-6]。本文對起源于后交通動脈的動脈瘤進行分型評估，研究介入栓塞術后的復發(fā)情況及與其形態(tài)學分類的關系。

一、資料與方法

1.研究對象：選取吉林大學第一醫(yī)院神經外科自2013年9月至2017年6月收治的57例行彈簧圈栓塞治療的頸內動脈-后交通段動脈瘤的患者。納入標準：（1）動脈瘤位于后交通上；（2）動脈瘤位于頸內動脈與后交通動脈分叉處；（3）動脈瘤位于頸內動脈后交通段并且后交通動脈源于動脈瘤囊。排除標準：動脈瘤位于頸內動脈-后交通段但不累及后交通動脈。

根據(jù)納入與排除標準最終入組57例患者。根據(jù)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）將患者分為3型：a型：動脈瘤位于后交通動脈，并不累及頸內動脈后交通段，又叫真正后交通段動脈瘤，9例；b型：動脈瘤位于頸內動脈與后交通動脈分叉處，33例；c型：后交通動脈起源于頸內動脈后交通動脈動脈瘤囊，15例（圖1）。分型由兩個資深的神經介入醫(yī)師協(xié)商完成。

二、治療方式

本組患者采用單純栓塞技術與支架輔助栓塞。單純栓塞技術24例，其中雙導管技術栓塞6例；支架輔助栓塞患者為33例。單純栓塞技術：僅用彈簧圈進行動脈瘤腔的填塞，手術方式可分為兩種：（1）單個微導管輸送彈簧圈進行栓塞；（2）雙微導管交替輸送彈簧圈進行填塞。支架輔助栓塞：在進行彈簧圈填塞前，先將支架輸送至動脈瘤瘤頸處，支架半釋放，封堵動脈瘤頸，再進行彈簧圈的填塞。

三、評估標準及隨訪

栓塞術后即刻造影結果依據(jù)Raymand分級分為3級：Ⅰ級，完全栓塞；Ⅱ級，瘤頸殘留（瘤頸處仍有造影劑充盈）；Ⅲ級，不全栓塞（瘤頸及瘤腔仍有造影劑通過）?；颊唠S訪6個月～1年，復查行全腦血管造影術，評估栓塞術后的近期效果。評估標準：（1）栓塞穩(wěn)定或者進一步致密（未見造影劑進入瘤腔或栓塞致密性對比術后即刻造影增加）；（2）微小復發(fā)，不需要治療（可見微量造影劑進入瘤腔）；（3）明顯復發(fā)，需要治療（明顯可見造影劑進入瘤腔）。

結 果

動脈瘤栓塞術后即刻造影，按照Raymand分級法：a型動脈瘤：栓塞程度均為Ⅰ級，共9例；b型動脈瘤：Ⅰ級3例，Ⅱ級18例，Ⅲ級12例；c型動脈瘤：Ⅰ級1例，Ⅱ級5例，Ⅲ級9例。

隨訪6個月～1年，按照術后栓塞效果評估：a型動脈瘤，穩(wěn)定者9例，無復發(fā)；b型動脈瘤，微小復發(fā)者2例，明顯復發(fā)者5例，穩(wěn)定者26例，復發(fā)率為21.2%；c型動脈瘤，微小復發(fā)者1例，明顯復發(fā)者3例，穩(wěn)定者為11例，復發(fā)率為26.7%。術后總體復發(fā)率為 19.3%（圖 2）。

討 論

頸內動脈-后交通段動脈瘤是顱內第二位常見動脈瘤，約占顱內動脈瘤的25%，常以蛛網膜下腔出血起病[7,8]。常見的治療方法為動脈瘤夾閉治療與介入栓塞治療，但載瘤動脈解剖學變化及動脈瘤的復雜形態(tài)學結構增加了動脈瘤的治療難度[7,8]。近年來文獻報道該部位動脈瘤的彈簧圈栓塞治療短期內是有效的、安全的[1-3]。但短期的術后隨訪發(fā)現(xiàn)，頸內動脈-后交通動脈瘤的復發(fā)率明顯高于其他部位動脈瘤[1]。本文統(tǒng)計起源于后交通動脈的動脈瘤，并將其進行分型，分類討論動脈瘤栓塞術后復發(fā)率高與該部位的形態(tài)學分型因素，尋求動脈瘤的最佳治療方法，指導臨床治療。

圖1 頸內動脈-后交通段動脈瘤的患者分型

圖1 頸內動脈-后交通段動脈瘤栓塞術前術后影像圖

a型動脈瘤，又稱真正的后交通段動脈瘤，臨床上很少見。此動脈瘤更易破裂出血，積極的診斷與治療對其非常重要。對于a型動脈瘤，無論是介入治療還是開顱夾閉治療都是可行的，但治療過程中應注意對后交通動脈的保護，保持后交通動脈的開放對于減少術后缺血的發(fā)生有著重要的意義。大約4～12條穿支動脈起源于后交通動脈，其中直徑最大的為TTA，供血區(qū)域為前丘腦、下丘腦、視交叉、視束、內囊，其損傷可能導致廣泛的神經功能損傷[2,9]。本文采用單導管栓塞及雙導管栓塞技術，均達到動脈瘤的致密栓塞，術后復查動脈瘤無復發(fā)。可見a型動脈瘤行介入栓塞治療不僅可以防止破裂出血風險，而且短期內治療效果穩(wěn)定。

b型及c型后交通段動脈瘤，由于其動脈瘤及血管間的結構關系，能導致復發(fā)的血流動力學改變[10]。動脈瘤栓塞治療后復發(fā)的危險因素中血流動力學因素仍起主要作用[4,6]。本文的病例資料中，b型動脈瘤33例，術后造影顯示7例復發(fā)，復發(fā)率為21.2%。Cho等[11]報道頸內動脈-后交通段動脈瘤，即使在支架輔助栓塞治療的情況下復發(fā)率仍達到29.6%。b型動脈瘤為了保存后交通動脈，即使是支架輔助栓塞也很難達到致密栓塞。隨著顯微技術的發(fā)展，手術醫(yī)師對該部位解剖的深入掌握，開顱夾閉在后交通段動脈瘤的治療中越來越規(guī)范，開顱治療獲得良好的動脈瘤夾閉效果，術后并發(fā)癥較少[7,12]。早在2007年，ISTA試驗的后續(xù)隨訪研究指出后交通段動脈瘤介入栓塞治療后，再栓塞治療率高于夾閉治療，而且關于頸內動脈-后交通段動脈瘤最適合的治療方法一直都存在爭議[7,13]。對于b型動脈瘤，盡管文獻報道不同方式的支架放置可以獲得較好的栓塞結果，但對血管直徑及動脈瘤結構等仍存在限制因素[12]。因此考慮到術后動脈瘤復發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生，b型動脈瘤采用開顱夾閉治療較為適合。c型動脈瘤15例，術后造影顯示復發(fā)4例，復發(fā)率26.7%。c型動脈瘤患者中，只有1例達到了致密栓塞，Raymand分級為I級，但患者同側后交通動脈閉塞，慶幸的是，該患者術后無神經功能缺損癥狀。后交通段動脈瘤介入栓塞治療后缺血事件的機制，仍未得到充分的理解[2,9,11,14]。為了減少術后缺血事件，保留后交通動脈或許是最佳的選擇[9,11]。c型動脈瘤是術后復發(fā)率高的動脈瘤，盡管栓塞治療復發(fā)率較高，但ISTA實驗指出術后再出血幾率并不高，因此采用介入栓塞治療可能較為適合[8,13,15]。

綜上所述，頸內動脈-后交通段動脈瘤栓塞術后復發(fā)集中于b型及c型動脈瘤。因此治療前應充分評估，為起源于后交通動脈的動脈瘤治療提供一個最佳的治療方法。但本研究樣本量較小，可能存在誤差，仍需要長時間、大樣本的隨訪數(shù)據(jù)來進一步評估。