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    早期氣管切開(kāi)治療老年重型顱腦損傷的療效分析及對(duì)預(yù)后的影響

    2018-12-17 08:42:42高進(jìn)保李文德李運(yùn)軍王海江
    關(guān)鍵詞:血?dú)?/a>氣管肺部

    高進(jìn)保 李文德 李運(yùn)軍 王海江

    重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury,sTBI)包括廣泛腦挫裂傷、廣泛顱骨骨折、彌漫性軸索損傷、腦干損傷及顱內(nèi)血腫等,多由車禍、墜落、打擊等高能量外力所致,患者腦組織遭受嚴(yán)重?fù)p傷以及再灌注損傷、缺血缺氧、顱內(nèi)高壓以及炎癥因子等多重因素的傷害,從而致使腦細(xì)胞出現(xiàn)嚴(yán)重的水腫,患者預(yù)后較差[1,2]。氣管切開(kāi)術(shù)是解除sTBI患者呼吸困難的常用術(shù)式,特別適用于呼吸功能較差的老年患者[3]。有研究顯示氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)對(duì)sTBI患者預(yù)后和恢復(fù)有重要影響[4]。本研究以我院收治的106例老年sTBI患者作為研究對(duì)象,探討早期(<24 h)氣管切開(kāi)治療老年sTBI的臨床效果及對(duì)患者血?dú)庵笜?biāo)、感染和預(yù)后的影響,以期改善老年sTBI患者的預(yù)后。

    資料與方法

    一、一般資料

    選取解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科自2016年2月至2018年1月收治的sTBI老年患者106例,按照隨機(jī)數(shù)字法將患者分為對(duì)照組與觀察組,各53例。對(duì)照組男性36例,女性17例,年齡范圍 61~82 歲,年齡(69.46±6.74)歲;受傷至入院時(shí)間0.5~2.5 h,平均(1.36±0.43)h;入院時(shí) GCS 評(píng)分 4~8分,平均(6.35±0.83)分;入院時(shí)急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)16~27 分,平均(23.85±2.79)分;閉合性損傷38例、開(kāi)放性損傷15例;損傷原因:墜落傷13例、交通意外28例、大打擊傷9例、其他3例。觀察組中男性34例,女性19例;年齡范圍 61~84 歲,年齡(69.75±6.37)歲;受傷至入院時(shí)間0.5~2.5 h,平均(1.42±0.41)h;入院時(shí) GCS 評(píng)分 4~8分,平均(6.23±0.79)分;APACHEⅡ評(píng)分 16~28 分,平均(24.13±2.85)分;其中閉合性損傷 36例、開(kāi)放性損傷17例;損傷原因:墜落傷12例、交通意外30例、大打擊傷9例、其他2例。2組患者性別、年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60 歲;(2)有明確頭部外傷,經(jīng)影像學(xué)檢查確診發(fā)生顱腦損傷;(3)入院時(shí)GCS評(píng)分≤8分,患者持續(xù)昏迷超過(guò)6 h或清醒后再度昏迷;(4)患者家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他部位嚴(yán)重多發(fā)傷;(2)自發(fā)性腦血管破裂;(3)入院時(shí)GCS評(píng)分≤3分,有瀕死或死亡征象;(4)頸髓損傷或肺部挫傷者;(5)合并嚴(yán)重造血功能障礙、感染及感染傾向者。

    二、治療方法

    所有患者入院后均立即給予常規(guī)治療,包括吸氧、降低顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞及抗感染等一般治療。對(duì)照組在損傷后>24 h行氣管切開(kāi)術(shù),觀察組在損傷后≤24 h行氣管切開(kāi)術(shù)。具體操作方法:患者取仰臥位,正中固定頭部,在肩下放置墊枕使其頭部后仰,頸部處于過(guò)伸狀態(tài),下頦、喉結(jié)和胸骨柄保持在一條直線上;消毒鋪巾后2%利多卡因局麻,以第2氣管軟骨環(huán)作為穿刺點(diǎn),做1.5 cm左右橫向切口,無(wú)菌注射器連接穿刺針垂直插入切口進(jìn)行穿刺后注射少量無(wú)菌鹽水,根據(jù)氣泡溢出情況確定是否成功插入氣管。將擴(kuò)張器沿穿刺針套管置入氣管前壁,采用擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管前壁和氣管環(huán)間隙直至與氣管套管直徑匹配,沿導(dǎo)絲迅速置入氣管套管,移除導(dǎo)絲和管芯;檢查患者呼吸道通暢情況,確定通暢后固定氣管套管。術(shù)后給予所有患者常規(guī)吸氧,觀察套管通暢、脫落等情況,并預(yù)防感染。

    三、觀察指標(biāo)

    記錄2組患者病死率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間;分別測(cè)量患者治療前和治療48 h的 PaO2、PaCO2、SpO2、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)等血?dú)庵笜?biāo);記錄2組患者肺部感染率、控制率以及控制感染時(shí)間。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)體溫≥38℃,白細(xì)胞(white blood cell,WBC)>14.7×109/L;(2)氣道內(nèi)分泌物增加,且支氣管內(nèi)可見(jiàn)膿性分泌物;(3)有明顯濕鑼音;(4)胸X線檢查顯示雙肺炎性改變。肺部感染控制標(biāo)準(zhǔn):(1)體溫降至38℃以下,且WBC恢復(fù)正常;(2)氣道分泌物明顯減少,呼吸音清晰;(3)胸 X線檢查肺野清晰、未見(jiàn)炎性改變。GOS評(píng)分評(píng)價(jià)患者預(yù)后標(biāo)準(zhǔn):5分,預(yù)后良好;4分,輕度殘疾;3分,重度殘疾;2分,植物生存狀態(tài);1分,死亡。

    四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、血?dú)庵笜?biāo)、控制感染時(shí)間等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);感染控制率、病死率等計(jì)數(shù)資料以率(%),組間比較采用χ2檢驗(yàn);GOS評(píng)分等級(jí)資料以率 (%)表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間比較

    觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 詳細(xì)信息見(jiàn)表 1。

    表1 2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間比較(±s,d)

    表1 2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間比較(±s,d)

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    二、2組患者治療前、治療后48 h血?dú)庵笜?biāo)比較

    2 組患者治療前 PaO2、PaCO2、SpO2、PaO2/FiO2水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過(guò)治療,2組治療后 48 h 的 PaO2、PaCO2、SpO2、PaO2/FiO2水平與治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后48 h的PaO2、SpO2和PaO2/FiO2水平顯著高于對(duì)照組,PaCO2水平顯著低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳細(xì)信息見(jiàn)表2。

    三、2組患者肺部感染情況比較

    對(duì)照組肺部感染28例,觀察組肺部感染14例,2組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組感染控制率顯著低于對(duì)照組,控制感染時(shí)間也顯著短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳細(xì)信息見(jiàn)表3。

    四、2組患者預(yù)后及病死率比較

    2組患者GOS評(píng)分和病死率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳細(xì)信息見(jiàn)表 4。

    表2 2組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

    表2 2組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

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    表3 2組患者肺部感染情況比較

    表4 2組患者預(yù)后GOS評(píng)分及病死率比較

    討 論

    多數(shù)sTBI患者處于昏迷狀態(tài),自主神經(jīng)紊亂,吞咽、咳嗽等反射減弱甚至消失,造成呼吸道內(nèi)分泌物難以排出,胃內(nèi)食物返流,引起誤吸,進(jìn)而滋生細(xì)菌,引起呼吸困難和肺部感染,導(dǎo)致患者預(yù)后不良[5,6]。sTBI早期易發(fā)生低氧血癥,引起腦組織代謝性酸中毒,引起酸堿失衡和呼吸功能損傷[7]。臨床治療時(shí)為降低患者顱內(nèi)壓,會(huì)反復(fù)使用脫水機(jī),這又增加了痰液的黏稠程度,使之滯留在氣道內(nèi),肺部感染率急劇增加。氣管切開(kāi)術(shù)目前常用于喉阻塞、頸部創(chuàng)傷、下呼吸道分泌物潴留等供氧治療,相較于氣管插管治療,能夠有效降低患者口腔、喉部的創(chuàng)傷,使患者吞咽功能不受影響;且氣管切開(kāi)術(shù)后的肺部通氣量顯著高于氣管插管,有利于機(jī)械通氣治療,減少鎮(zhèn)靜藥物用量,改善預(yù)后[8]。有研究顯示,sTBI患者在傷后2~10 d易發(fā)生肺部感染,其中3~5 d為感染高峰期[9]。肺部感染能夠加重顱腦損傷病情,是引起患者死亡的重要原因,但不同報(bào)道中sTBI患者肺部感染率差異較大,約為24.3%~67.4%[10,11]。高杲等[12]報(bào)道的肺部感染率甚至高達(dá)91.5%,因此有學(xué)者提出對(duì)于sTBI患者,在早期行氣管切開(kāi)治療,能夠快速糾正低氧血癥,改善呼吸功能,保證大腦供氧以改善神經(jīng)功能[13,14]。

    本研究對(duì)比早期氣管切開(kāi)(傷后24 h內(nèi))和常規(guī)氣管切開(kāi)(傷后24 h以后)治療老年sTBI的臨床效果以及患者血?dú)庵笜?biāo)、感染率和預(yù)后,發(fā)現(xiàn)2組治療后 48 h 的 PaO2、PaCO2、SpO2、PaO2/FiO2血?dú)庵笜?biāo)較治療前均有顯著變化,但觀察組治療后48 h的血?dú)庵笜?biāo)水平顯著高于對(duì)照組,PaCO2水平顯著低于對(duì)照組。鑒于PaO2和PaCO2是反映機(jī)體缺氧程度的良好指標(biāo),可用于評(píng)估患者通氣和組織氧合狀態(tài);而SpO2是對(duì)肺的氧合和血紅蛋白攜氧能力的一種評(píng)價(jià)指標(biāo);此外,PaO2/FiO2能夠排除吸氧濃度差異的影響,是目前判斷肺內(nèi)換氣功能的較佳指標(biāo)。黃法初[15]僅比較了傷后<24 h氣管切開(kāi)和傷后≥24 h氣管切開(kāi)對(duì)sTBI患者SpO2的影響,結(jié)果也顯示早期氣管切開(kāi)更能有效改善患者缺氧狀態(tài),提示傷后<24 h行氣管切開(kāi)更能有效改善患者呼吸狀況。朱彩鳳和劉凌翔[16]研究顯示傷后24 h內(nèi)行氣管切開(kāi)術(shù)治療的sTBI患者肺部感染率高于傷后24 h后行氣管切開(kāi)術(shù)治療的患者,且感染控制率更好。本研究結(jié)果也顯示觀察組肺部感染率顯著低于對(duì)照組,而感染控制率顯著高于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與傷后<24 h行氣管切開(kāi)能更早清除下呼吸道分泌物和黏液,使患者呼吸、咳嗽和吞咽功能更早恢復(fù),病原菌失去了繁殖最有利的條件有關(guān)。由于患者感染控制率較高、控制時(shí)間較短,且呼吸功能和血?dú)庵笜?biāo)更快恢復(fù)正常,所以極大地縮短了患者ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間。本研究中,2組患者GOS評(píng)分分布和病死率比較均無(wú)顯著差異,究其原因可能與納入病例較少和患者個(gè)體差異有關(guān)。

    綜上所述,傷后<24 h行早期氣管切開(kāi)更有利于改善老年重型顱腦患者低血氧癥和腦組織缺氧,降低肺部感染發(fā)生率,縮短住院時(shí)間,值得推廣應(yīng)用。

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