淺析醫(yī)保支付方式改革下的醫(yī)院醫(yī)保管理研究

邢健

摘 要：在全社會都在推行醫(yī)保制度的背景下，要想充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬谋Ｕ献饔?，為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，就需要不斷改革醫(yī)保的支付方式。本文就醫(yī)保支付方式改革背景下醫(yī)院的醫(yī)保管理進(jìn)行了研究，目的在于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行改革和升級。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付方式 改革 醫(yī)保管理

國辦發(fā)〔2017〕55號《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（以下簡稱意見）于6月28日正式發(fā)布。意見的主要內(nèi)容之一就是要強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)院的引導(dǎo)制約作用和醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。新的醫(yī)療體制改革實(shí)施以來，作為醫(yī)保支付方式改革在確保醫(yī)保參保人員的利益、控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С龇矫姘l(fā)揮了重要的作用，但是目前醫(yī)保對于醫(yī)院的引導(dǎo)和制約作用還沒有得到有效的提升，因此為了更好的保障醫(yī)保人員的利益，規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)療體制改革中的積極作用，對醫(yī)保支付方式做了相應(yīng)的改革。

一、醫(yī)保支付方式改革要解決的問題

從新醫(yī)改的進(jìn)程看，醫(yī)保支付費(fèi)用改革正在向著次均費(fèi)用控制、總額預(yù)算控制、病種費(fèi)用控制以及藥品價(jià)格控制等混合支付改革方向推進(jìn)，主要解決以下幾個(gè)問題：

（一）醫(yī)療費(fèi)用增長問題

目前醫(yī)院按照項(xiàng)目付費(fèi)會導(dǎo)致過度檢查、大處方等現(xiàn)象，導(dǎo)致過度醫(yī)療，而醫(yī)保卻沒有發(fā)揮應(yīng)有的監(jiān)管作用，醫(yī)保資金的使用效率還很低下，通過醫(yī)保支付方式改革，改變原有的僅僅通過醫(yī)保目錄和收費(fèi)項(xiàng)目來約束醫(yī)院診療行為的現(xiàn)象，打破醫(yī)院和益生利益來源的根基。

（二）以藥補(bǔ)醫(yī)的問題

為了緩解病人看病難和看病貴的問題，目前醫(yī)院已經(jīng)取消了藥品加成，采用藥品統(tǒng)一招標(biāo)和兩票制，對于醫(yī)院來說失去了藥品加成的利潤，但是醫(yī)生并沒有因此受到影響，還是能夠通過藥價(jià)回扣來獲取利益，以藥補(bǔ)醫(yī)的現(xiàn)狀并沒有得到改變，這也是由于我國的體制缺陷造成的。因此醫(yī)保部門必然會加大對于藥品價(jià)格的管控力度，改革醫(yī)院的醫(yī)保支付方式。這也就導(dǎo)致了醫(yī)院的盈利模式發(fā)生了根本的變化，醫(yī)院在有限的醫(yī)保資金支付條件下，只能不斷通過提高精細(xì)化管理的水平，提高自身的盈利能力來獲得發(fā)展，而不再是通過開大處方以及更貴的藥品來提高醫(yī)院的收入。

（三）確保醫(yī)?；鹬Ц兜陌踩?/p>

雖然國家一直在加大對于醫(yī)保資金的財(cái)政投入力度，但是實(shí)際情況是各地的醫(yī)保資金仍然存在很大的缺口，很多醫(yī)院的醫(yī)保欠款數(shù)越來越大，無法得到及時(shí)的補(bǔ)償，導(dǎo)致了醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)越來越大。全民醫(yī)保刺激了民眾的醫(yī)療消費(fèi)，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的上升。單純的依靠政府投入醫(yī)保資金不會持久，醫(yī)保資金的增長還是要依靠提升個(gè)人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保基金的有限性與醫(yī)院提高收入的驅(qū)動無限性之間的矛盾會越來越突出，因此為了確保群眾的醫(yī)療保障水平不降低，只能不斷提升醫(yī)?；鸬氖褂眯剩虼送ㄟ^改革醫(yī)保支付方式促進(jìn)醫(yī)院收費(fèi)合理化將是改革的方向。

二、醫(yī)保支付方式改革下的醫(yī)院醫(yī)保管理

醫(yī)保支付方式的改革必然會對醫(yī)院的收入產(chǎn)生直接的影響，因此為了適應(yīng)新醫(yī)改形勢的需要，醫(yī)院必須積極適應(yīng)支付方式改革，采用總額預(yù)付和按病種付費(fèi)的收費(fèi)方式，推動醫(yī)院醫(yī)保管理機(jī)制的更新，從關(guān)注醫(yī)院的收入水平轉(zhuǎn)變到降低醫(yī)院的醫(yī)療成本上來。

（一）在預(yù)算的約束下積極拓寬增收渠道

醫(yī)院要接受醫(yī)保部門的費(fèi)用控制措施，不斷提升自身的精細(xì)化管理水平，降低醫(yī)療成本，在預(yù)算的約束下實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的提升。藥品和醫(yī)療檢查在新的醫(yī)保支付方式下會由收入變成醫(yī)院成本，因此醫(yī)院需要控制藥品的成本，在醫(yī)療需求和控制藥品收入中找到利益平衡點(diǎn)，轉(zhuǎn)變醫(yī)保支付方式，不斷優(yōu)化內(nèi)部管理，從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)換成內(nèi)涵式的增長，控制醫(yī)院不合理的支出項(xiàng)目，提升診療水平。

（二）開展醫(yī)保內(nèi)控改革

醫(yī)保支付方式改革以后醫(yī)院要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的收費(fèi)體系，將工作重點(diǎn)從提升醫(yī)療收費(fèi)水平轉(zhuǎn)化到控制醫(yī)療成本中，積極采用總額預(yù)付費(fèi)的醫(yī)保管理方式，這種方式能夠有效的控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)保資金的使用效率。醫(yī)院要盡最大的努力確保全面的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用不高于總額，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，開診內(nèi)部控制改革，轉(zhuǎn)變醫(yī)院的服務(wù)目標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、

總之，醫(yī)院只有不斷提升內(nèi)部管理，控制醫(yī)療成本，積極推進(jìn)新的醫(yī)保管理方式方法，才能適應(yīng)醫(yī)保支付方式的改革，為廣大人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]蔣立鈺.新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保資金管理中存在的問題及相關(guān)對策研究[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017.