艾滋病合并肺結(jié)核患者纖支鏡下中醫(yī)辨證分型初探

歐健　程萬(wàn)里　湯紅麗　李偉

【摘要】探討氣管鏡下AIDS合并肺結(jié)核患者氣管粘膜征象與中醫(yī)證型之間的關(guān)系?；仡櫺苑治?0例AIDS合并肺結(jié)核患者的中醫(yī)證型和氣管鏡下氣管粘膜征象。氣管粘膜形態(tài)學(xué)和病理的變化與AIDS合并肺結(jié)核的中醫(yī)證型有一定的關(guān)系，舌象在一定程度上能反映出患者氣管粘膜病變的狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞】AIDS合并肺結(jié)核 氣管粘膜征象 中醫(yī)證型 舌象

【基金項(xiàng)目】南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（20143149）；廣西衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z2011100）。

【中圖分類號(hào)】R512.91；R521 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2018）30-0223-01

在臨床中醫(yī)藥治療AIDS患者取得一定研究的基礎(chǔ)上，我們以觀察AIDS合并肺結(jié)核患者的中醫(yī)證候?yàn)榍腥朦c(diǎn)，在前期嚴(yán)格遵循現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)方法研究中醫(yī)證候分布規(guī)律和證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，用電子支氣管鏡觀察50例患者，通過(guò)電子支氣管鏡觀察，發(fā)現(xiàn)鏡下局部癥狀與整體臨床癥狀有著截然不同的表現(xiàn)。我們以中醫(yī)“證、舌”為辨證第一層次，通過(guò)對(duì)肺部氣管粘膜征象的分型觀察作為辨證第二層次，確定肺部氣管粘膜征象與中醫(yī)證候?qū)傩约捌鋬?nèi)在聯(lián)系和相關(guān)程度?，F(xiàn)將初步研究結(jié)果報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1一般資料：選擇我院門診及病區(qū)50例AIDS合并肺結(jié)核患者，其中男性38例，女性12例；年齡：18～30歲10例，30～50歲32例， 51～60歲8例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)及證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡18～60周歲；④簽署知情同意書。艾滋病的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)和衛(wèi)生部聯(lián)合頒布的《艾滋病診療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)。肺結(jié)核的診斷依據(jù)病史、影像學(xué)資料、痰涂片、痰培養(yǎng)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠及哺乳期婦女。②精神病患者。③合并有心、肝、腎功能和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)疾病者。④不能配合氣管鏡檢查患者。

2.方法

2.1觀察方法：按中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南（2008版）》行相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)50例AIDS合并肺結(jié)核患者分別給予電子支氣管鏡（日本奧林巴斯PF-260）檢查，觀察氣管粘膜的征象，嚴(yán)格按照支氣管鏡檢查常規(guī)操作規(guī)程、抗酸桿菌檢查規(guī)程及病理組織學(xué)規(guī)程進(jìn)行。肺系病證主要按中醫(yī)病性的寒、熱與病理的痰、瘀來(lái)辨證分型（參照中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局），分為痰熱蘊(yùn)肺、痰瘀阻肺、陰虛肺熱三型。由中醫(yī)副主任醫(yī)師對(duì)個(gè)案詳細(xì)記錄主癥、次癥、舌象、脈象各要項(xiàng)，按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證分型。

2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)不同分型的組間比較計(jì)量資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，取α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

3.結(jié)果

3.1 纖支鏡氣管粘膜征象與中醫(yī)證型的關(guān)系，見(jiàn)表1。50例患者中醫(yī)證型與鏡下局部辨證證型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在50例病例中，辨證分型以痰瘀阻肺型最多，共21例，占總數(shù)的42%；陰虛肺熱型次之，共18例，占總數(shù)的36%。

3.2 纖支鏡氣管粘膜征象與中醫(yī)舌象的關(guān)系，見(jiàn)表2。

4.討論

HIV病毒屬于反轉(zhuǎn)錄病毒，主要攻擊CD4+淋巴細(xì)胞，當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞不斷減少到一定水平時(shí)，人體免疫系統(tǒng)發(fā)生缺陷，最終發(fā)展為獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），它的并發(fā)癥以機(jī)會(huì)性感染最為多見(jiàn)，機(jī)會(huì)性感染是導(dǎo)致HIV感染者/AIDS患者住院治療或死亡的主要原因，最常累及的部位是消化、呼吸系統(tǒng)。

肺結(jié)核分枝桿菌?。═B）多見(jiàn)于發(fā)展中國(guó)家，HIV感染/AIDS患者容易出現(xiàn)原發(fā)性肺結(jié)核、活動(dòng)性肺結(jié)核及慢性復(fù)發(fā)性肺結(jié)核，部分患者首發(fā)癥狀就是肺結(jié)核。雖然TB可發(fā)生在任何CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)階段，可CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/ul時(shí)，肺外結(jié)核發(fā)病率明顯升高。研究表明：HIV/AIDS合并結(jié)核分枝桿菌感染時(shí)，病毒載量常會(huì)升高，加重病情，加之CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，細(xì)胞的免疫功能下降明顯，結(jié)核分枝桿菌容易發(fā)生體內(nèi)擴(kuò)散，故合并結(jié)核感染時(shí)臨床表現(xiàn)并不典型，多為播散型結(jié)核病。

中醫(yī)學(xué)將艾滋病歸于伏氣溫病學(xué)范疇，臨床癥狀表現(xiàn)在不同時(shí)期，錯(cuò)綜復(fù)雜，且癥狀表現(xiàn)程度具有一定主觀性，但舌象有及時(shí)、客觀、便捷等優(yōu)點(diǎn)。由于舌為五臟六腑之外候，不但反映出疾病性質(zhì)，也揭示出機(jī)體功能的狀態(tài)。故舌診能夠成為艾滋病中醫(yī)診斷的客觀指標(biāo)之一。舌作為心之苗、脾之外候，與肝、腎、膀胱、三焦等臟腑相通，使之與全身形成一個(gè)整體，便于觀察與全身有密切聯(lián)系的器官，能靈敏而迅速的反映出內(nèi)在臟腑的變化，故舌診是中醫(yī)重要診斷手段之一，可廣泛應(yīng)用于臨床。舌質(zhì)偏瘀、偏暗、黃苔、膩苔幾率增加時(shí)，AIDS合并肺結(jié)核也相應(yīng)進(jìn)展到肝脾腎等更深的階段，產(chǎn)生濕濁痰飲。濕濁痰飲為陰，易傷陽(yáng)氣，影響機(jī)體水液精津的生化運(yùn)行輸布，肝脾腎三臟氣機(jī)受到抑制則見(jiàn)暗舌、膩苔，且多為舌中及舌根區(qū)域較厚，邊尖部較薄。

中醫(yī)治病核心是辨證論治，《丹溪心法》云：“有諸內(nèi)必形諸外”，理論依據(jù)出自《靈樞·外揣》提出的“司外揣內(nèi)，司內(nèi)揣外”，疾患在體內(nèi)的病理變化，必能夠在體表找到相應(yīng)可征之候。現(xiàn)代的科學(xué)技術(shù)，已經(jīng)使傳統(tǒng)中醫(yī)的“望診”得到延伸，在無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)的情況下，內(nèi)鏡能夠深入到機(jī)體內(nèi)部，窺見(jiàn)體內(nèi)的病變。氣管鏡檢查是用支氣管鏡經(jīng)口咽到氣管、支氣管等，直接診斷和治療氣管、支氣管疾病的一種診療技術(shù)。支氣管鏡由于其易彎曲、管徑細(xì)、觀察范圍廣、創(chuàng)傷小，患者易于耐受，已成為呼吸系統(tǒng)疾病特別是肺癌的主要檢查手段，它能準(zhǔn)確判定病灶部位。腫瘤侵襲范圍，通過(guò)活檢、刷檢和支氣管灌洗液的細(xì)胞學(xué)檢查明確病理類型，對(duì)制定治療方案、評(píng)價(jià)治療效果及判斷預(yù)后有著重要的指導(dǎo)作用。

本研究通過(guò)觀察電子支氣管鏡下氣管粘膜征象，發(fā)現(xiàn)AIDS合并肺結(jié)核的氣管粘膜形態(tài)學(xué)和病理的變化與中醫(yī)證型有一定的關(guān)系，其舌象在一定程度上能反映出氣管粘膜病變的狀態(tài)，其與中醫(yī)病性之寒熱、病理之痰瘀的關(guān)系，對(duì)應(yīng)于中醫(yī)證型的相關(guān)性。雖然我們努力進(jìn)行了臨床觀察及探索，積累的病例不足，但是鏡下氣管粘膜征象有望成為中醫(yī)“望診”的延伸，有效補(bǔ)充中醫(yī)四診不足，協(xié)助中醫(yī)辨證。因此推測(cè)內(nèi)在病理變化，以外揣內(nèi)，進(jìn)行論治，為給中醫(yī)證候研究提供一些客觀的方法與手段，為臨床治療AIDS合并肺結(jié)核選擇更適合的方藥，提升臨床療效，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)：

[1]張可.艾滋病臨床診斷和治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[2]王洪武.電子支氣管鏡的臨床應(yīng)用[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2009.