住院抑郁癥患者服藥依從態(tài)度及主觀原因研究

徐丹　李紅　禹婷婷　朱詠娜　劉敬文　賴文濤

[摘要] 目的 探討住院抑郁癥患者服藥依從態(tài)度及影響因素。 方法 以2015年7月～2016年7月在深圳市康寧醫(yī)院臨床心理科住院抑郁癥患者為研究對象，藥物影響因素評定量表（rating of medication influence scale，ROMI）為評定工具，以半結(jié)構(gòu)式訪談評估患者對抗抑郁藥物的心態(tài)，分析依從態(tài)度與患者人口學(xué)資料及臨床資料的相關(guān)性。 結(jié)果 排名前三位的服藥原因是遵從專家指示、感到藥物對于日常生活的益處、害怕復(fù)發(fā)，受之影響的患者分別占94.9%、79.8%、75.8%；副作用帶來苦惱、對服用的藥物或疾病感到尷尬或歧視、現(xiàn)在不需要服藥是對患者不服藥影響最大的三個因素，受之影響的患者分別占63.6%、38.4%、33.3%；藥物知識評分與ROMI依從原因分量表得分呈正相關(guān)（t=0.339，P<0.01），與不依從原因分量表得分呈負(fù)相關(guān)（t=-0.268，P<0.01）。 結(jié)論 藥物副作用帶來苦惱是不依從的主觀原因中值得關(guān)注的因素，患者遵從專家指示、感受到藥物對日常生活的益處、害怕復(fù)發(fā)、副作用帶來苦惱、對服用的藥物或疾病感到尷尬或歧視、患者認(rèn)為現(xiàn)在不需要服藥等因素對藥物依從性影響較大，應(yīng)結(jié)合這些因素制定有效的干預(yù)措施。

[關(guān)鍵詞] 抑郁癥；服藥依從性；服藥依從態(tài)度；藥物影響因素量表

[中圖分類號] R749.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）24-0093-05

Study on attitudes and subjective causes of drug compliance in patients with depression in hospital

XU Dan LI Hong YU Tingting ZHU Yongna LIU Jingwen LAI Wentao

Shenzhen Kangning Hospital， Shenzhen Mental Health Center， Shenzhen 518020， China

[Abstract] Objective To investigate the attitude and influencing factors of medication compliance in patients with depression in hospital. Methods The patients with depression in the clinical psychology department of Shenzhen Kangning Hospital from July 2015 to July 2016 were selected. The ROMI rating of medication influence scale was used as assessment tool. The patient's mentality in anti-depression medications was evaluated by the semi-structured interviews. The correlation between compliance attitude and patient demographic data， clinical data was analyzed. Results The top three reasons for taking the medicine were following the instructions of the experts， feeling the medicine's benefit for daily life， fear of recurrence， and the affected patients accounted for 94.9%， 79.8%， and 75.8% respectively. The three most influential factors of patients not taking the medicine were distress brought by side effect， feeling embarrassed or discriminated against the drug or disease， no medication needed now， and the affected patients accounted for 63.6%，38.4% and 33.3%，respectively.The drug knowledge score was positively correlated with the ROMI compliance subscale score（t=0.339， P<0.01）， and negatively correlated with scores of non-compliance reasons subscale score （t=-0.268， P<0.01）. Conclusion Distress caused by drug side effects is a cause worthy of attention in subjective causes of non-compliance. Patients following expert instructions， feeling the medicine's benefit for daily life， fear of relapse， distress from side effects， feeling embarrassed or discriminated against the drug or disease， and no medication needed now have a greater impact on drug compliance. Effective interventions should be developed combined with these factors.

[Key words] Depression； Medication compliance； Medication compliance attitude； Medication influence scale

抑郁癥是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性疾病，藥物治療可以有效控制病情、防止疾病復(fù)發(fā)，但患者服藥不依從性的問題普遍存在，不依從率高達(dá)49%～88%[1-4]，不依從導(dǎo)致的病情遷延、疾病復(fù)發(fā)、再住院、自殺等問題對患者和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。依從性是一個多面而復(fù)雜的問題，其影響因素一般歸納為疾病因素、治療因素、患者因素、處方者因素、環(huán)境文化因素，由于既往醫(yī)療模式中患者往往處于被動接受醫(yī)生指導(dǎo)的位置，其服藥心態(tài)并未得到足夠的重視，但越來越多的研究表明患者對于藥物的態(tài)度或認(rèn)知影響了患者服藥依從行為[4-7]，一些改變患者態(tài)度或認(rèn)知偏見、激發(fā)患者服藥動機及自我效能的干預(yù)措施也比以往的干預(yù)措施更能有效地提高依從性[8-12]，也有研究發(fā)現(xiàn)，患者對于藥物的態(tài)度與其服藥行為可完全不一致[12]，依從態(tài)度與依從行為或許是依從性互相獨立而又相關(guān)的兩個維度。因此全面評估抑郁癥患者的服藥依從態(tài)度及影響因素，全面評估患者依從性對建立治療同盟，制定有效的依從性干預(yù)措施有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月～2016年7月在我院臨床心理科開放式病房接受治療的抑郁癥患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)為：①符合ICD-10關(guān)于抑郁癥的診斷；②年齡18歲以上；③經(jīng)抗抑郁治療2周以上；④患者知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神活性物質(zhì)濫用；②精神發(fā)育遲滯；③老年癡呆；④人格障礙。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 含人口學(xué)資料，包括年齡、性別、學(xué)歷、工作狀態(tài)、住房狀況、是否有人監(jiān)管；臨床資料，包括病程、住院次數(shù)、藥物副作用、藥物知識評分。

1.2.2 藥物影響因素評定量表 藥物影響因素評定量表（rating of medication influence scale，ROMI）由Weiden等在1994年編制，用于評測精神疾病患者服藥態(tài)度[13]，含依從的原因（reasons for adherence，RFA）和不依從的原因（reasons for nonadherence，RFN）兩個分量表，依從原因包括3個維度：①預(yù)防（prevention）；②他人影響（influence）；③藥物的關(guān)系（medication affinity）；不依從原因包括5個維度：①否認(rèn)或煩擾（denial/dysphoria）；②后勤問題（logistical problems）；③拒絕被標(biāo)簽（rejection of label）；④家庭影響（family influence）；⑤負(fù)性的治療聯(lián)盟（negative therapeutic alliance）。英文原版共20個條目（RFA 7條，RFN 13條），香港粵語中文版共19個條目（RFA 9條，RFN 10條），本研究主要參考粵語中文版并結(jié)合英文原版增加2個條目（RFA增加“住院的煩惱”，RFN增加“經(jīng)濟障礙”），共21個條目，每條目采用1～3分的評分法，各條目內(nèi)部一致性Kappa>0.60。該量表已廣泛運用于重性精神疾病患者的服藥依從性的研究。

1.2.3 藥物知識評分 由研究者自行設(shè)計而成，含5個條目，包括對藥物名稱、副作用、是否知道應(yīng)對副作用、應(yīng)對副作用的措施、病情好轉(zhuǎn)后對于藥物的考慮，每個條目賦值20分，總分100分。

1.2.4 Asberg 氏抗抑郁劑副反應(yīng)量表（SERS） 該量表共14個項目，采用0～3分的4級評分法，在臨床中已廣泛應(yīng)用于抑郁癥。

1.3 調(diào)查方法

中文簡體版ROMI在翻譯后根據(jù)專家建議進(jìn)行修訂，并進(jìn)行預(yù)實驗，共制定23條訪談指引。由4名精神科工作經(jīng)驗8年以上的主管護師進(jìn)行該項調(diào)查研究工作，研究前進(jìn)行的培訓(xùn)包括1周的藥物依從性培訓(xùn)及5 h的ROMI訪談培訓(xùn)，并進(jìn)行ROMI評估者一致性測試；正式調(diào)查時采取半結(jié)構(gòu)式訪談，先詢問5個關(guān)于患者服藥總體狀態(tài)的開放性問題以利于訪談開始，之后提問21條閉合式問題，ROMI訪談時間10～15 min，隨后進(jìn)行服藥知識評分，以及抗抑郁SERS評分，并收集一般資料。

該研究項目經(jīng)過深圳市康寧醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有參與患者均簽署知情同意書。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0中文版軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述，相關(guān)性部分采用Pearson積差相關(guān)、Spearman等級相關(guān)分析、多重線性回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料

共入組研究對象99例，其中男37例，女62例；年齡18～65歲，平均（41.0±12.7）歲；工作狀況：全職45例（45.5%），半職或自由職業(yè)20例（20.2%），無職業(yè)34例（34.3%）；受教育程度：小學(xué)及以下8例（8.1%），中學(xué)36例（36.4%），大專及以上55例（55.5%）；住房狀況：自購住房81例（81.8%），租房17例（17.2%）；監(jiān)護狀況：獨居13例（13.1%），與家人同住85例（85.9%），宿舍1例（1.0%）；總病程在1～360個月，平均（75.4±76.1）月；住院次數(shù)：首次住院58例（58.6%），2～5次37例（37.4%），6次及以上4例（4.0%）；藥物副作用評分（SERS）（5.7±3.6）分；藥物知識評分（40.6±24.7）分。

2.2 患者依從及不依從態(tài)度

患者普遍存在依從及不依從的矛盾心理，依從原因分量表（RFA）得分略高于不依從原因分量表（RFN）得分。見表1。

2.3 各依從及不依從主觀原因的影響程度

研究顯示，遵從專家指示、感到藥物對于日常生活的益處、害怕復(fù)發(fā)是排名前三位的服藥原因，受這些因素影響的人分別占94.9%（其中認(rèn)為影響大占72.7%）、79.8%（其中認(rèn)為影響大占47.5%）、75.8%（其中認(rèn)為影響大占55.6%）；感到壓力或強迫、其他人認(rèn)為現(xiàn)在服用的藥物效果好、這兩個因素對患者服藥的影響最小，不受這兩種因素影響的患者占90.9%和80.8%。副作用帶來苦惱、對服用的藥物或疾病感到尷尬或歧視、現(xiàn)在不需要服藥是對患者不服藥影響最大的三個因素，受其影響的患者分別占63.6%、38.4%、33.3%；濫用藥物、經(jīng)濟障礙、家人或朋友反對服藥藥物、否定患病對患者不服藥的原因影響最小，不受者兩種因素影響的患者占94.9%、85.9%、84.8%、81.8%。見表2。

2.4 依從態(tài)度的相關(guān)性分析

患者藥物知識評分的多少與RFA呈正相關(guān)，與RFN呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）；其他因素與RFA、RFN不相關(guān)（P>0.05）。見表3。

2.5 多重線性回歸

以RFA得分作為因變量，以年齡，患病時間，副作用評分，藥物知識評分作為自變量進(jìn)行多重線性回歸，回歸方程為RFA=0.114年齡-0.147患病時間+0.081SERS+0.318藥物知識評分。見表4。

以RFN得分作為因變量，以年齡、患病時間、副作用評分、藥物知識評分作為自變量進(jìn)行多重線性回歸，回歸方程為RFN=-0.125年齡-0.167患病時間+0.193SERS-0.281藥物知識評分。見表5。

3 討論

本研究引進(jìn)藥物影響因素評定量表（rating of medication influence scale，ROMI）標(biāo)準(zhǔn)化評估抑郁癥患者依從及不依從的主觀原因，較為全面了解抑郁癥患者的服藥心態(tài)。該量表比以往的依從性調(diào)查工具更側(cè)重于患者對藥物的認(rèn)知、體驗及態(tài)度，有助于醫(yī)務(wù)人員早期發(fā)現(xiàn)患者服藥的矛盾心理，結(jié)合評估結(jié)果有針對性地改善患者對藥物的認(rèn)知偏見、激發(fā)患者的動機與自我效能，減少不依從行為。

本調(diào)查表明，抑郁癥患者對于服藥的態(tài)度普遍是矛盾的，接納與抗拒并存，這提示，在臨床工作中除了運用各種方法減少患者不依從/抗拒服藥的原因減輕其影響程度，同時也應(yīng)重視促進(jìn)依從/接納服藥的原因，提高其影響程度，從而促進(jìn)依從行為。

在基于ROMI的不依從原因及影響程度的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，“藥物副作用帶來的苦惱”是許多患者不服藥的原因，占63.6%（其中認(rèn)為影響大的患者占47.5%），在眾多因素中排名第一；然而在副作用評分（SERS）與RFN及RFA的相關(guān)性分析中，并未顯示顯著性。這提示醫(yī)務(wù)人員，對于提高患者依從性來說，患者對于副作用的體驗要比副作用本身更值得關(guān)注，針對副作用引起患者的痛苦或苦惱，應(yīng)及時干預(yù)，包括傳授患者應(yīng)對副作用的辦法、進(jìn)行心理支持、建立對副作用正確的認(rèn)知等。

既往研究表明，病恥感與藥物依從性相關(guān)[14]，在本研究的不依從原因及其影響程度的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)“對服用的藥物或疾病感到尷尬或歧視”排名第二，受此困擾的患者占38.4%（其中認(rèn)為影響大的占22.2%）。因此，由于“服藥”或者自知“有病”產(chǎn)生病恥感在抑郁患者的依從性干預(yù)中值得重視，應(yīng)采取包括心理學(xué)方法在內(nèi)的各種干預(yù)措施改變患者的認(rèn)知偏見，建立關(guān)于服藥的正確認(rèn)知，如“服藥是維持健康并不代表有病”、“為了避免疾病帶來的不良影響服藥是有效的方法”。

“現(xiàn)在不再需要服藥”這一認(rèn)知一定程度地影響了約1/3的被調(diào)查對象。分析此認(rèn)知的形成，多由于患者認(rèn)為自己已好轉(zhuǎn)不需服藥，或是對于抗抑郁藥的療程認(rèn)知不足認(rèn)為好轉(zhuǎn)即可停藥，也有患者認(rèn)為可以通過其他方法替代藥物治療等原因，因此患者了解關(guān)于服藥的重要性及療程等基本藥物知識相當(dāng)重要，國內(nèi)相關(guān)研究也支持患者對于疾病和藥物的了解情況影響患者的依從性[4，15]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者當(dāng)下的藥物相關(guān)知識得分與RFN呈負(fù)相關(guān)和與RFA呈正相關(guān)，這進(jìn)一步佐證了藥物知識相關(guān)的健康教育對于提高患者服藥依從性的重要性。然而患者在服藥的不同階段對藥物的接納程度不同，不同患者的心態(tài)之間存在差異，藥物相關(guān)知識的宣講應(yīng)結(jié)合患者特點及治療階段制定個性化方案，避免適得其反。

“感覺到對藥物對日常生活的益處”是79.8%患者的依從原因，“沒有感覺到對藥物對日常生活的益處”是31.3%患者不依從的原因，這提示在改善患者依從性時，可通過讓患者自身回顧患病與服藥經(jīng)歷或者病友現(xiàn)身說法等方式，建立藥物與所獲得生活益處的聯(lián)系，更加明確服藥的益處。

本研究首次應(yīng)用ROMI在中國的文化背景下調(diào)查抑郁癥患者，此前并未有研究從患者角度了解“專家的指示”的影響程度，結(jié)果顯示這一因素在促成依從的主觀原因中排名第一，受其影響的患者占94.9%（影響大的占72.7%）。這是一個可喜的發(fā)現(xiàn)，在中國抑郁癥人群中選擇住院治療的患者，對專家的遵從性極高（而相對而言其他醫(yī)護人員的影響較弱），患者對于專家、專業(yè)水平的認(rèn)可是依從性的很大促進(jìn)因素，具體來說專家坐診、會診等方式是一種促進(jìn)依從性的辦法，整體來說醫(yī)護人員應(yīng)通過提高專業(yè)水平和專業(yè)影響力進(jìn)一步促進(jìn)患者的依從。

“害怕復(fù)發(fā)”是第三個促成依從的主觀原因，這再次提示，通過患者回顧自身患病經(jīng)歷或聆聽他人患病經(jīng)歷，以及提供藥物可以預(yù)防復(fù)發(fā)的研究結(jié)果的方式，使患者確定藥物與預(yù)防復(fù)發(fā)之間緊密相關(guān)，對堅定患者的服藥信念應(yīng)有促進(jìn)作用。

既往研究中探討的重點為依從行為的影響因素，部分支持患者的年齡、工作狀態(tài)、受教育程度、經(jīng)濟狀況等背景資料與依從行為存在相關(guān)性，另一些研究并不支持。本研究探討的是依從態(tài)度的影響因素，未發(fā)現(xiàn)服藥依從態(tài)度與這些因子相關(guān)性，雖然有60.6%的患者認(rèn)為“家人和朋友對于服藥有正面的意見”是其依從的原因，但家人是否與其共同居住看管患者并無相關(guān)。另外，亦未發(fā)現(xiàn)患者的病程、住院次數(shù)、藥物副作用等臨床因素與服藥態(tài)度的相關(guān)性，僅顯示患者副作用的體驗對于患者不依從心理存在相關(guān)性。這或許提示無論是患者背景因素還是臨床因素對患者服藥依從性的影響并不是直接的，而要通過患者看待這些因素的心態(tài)這一中介。

本研究存在的不足之處在于僅調(diào)查了住院抑郁癥患者的藥物依從態(tài)度情況，對患者的依從行為以及依從行為及態(tài)度直接的區(qū)別與聯(lián)系并未深入探討，且調(diào)查對象為急性發(fā)作入院治療患者，對于出院后的鞏固及維持治療期及其他門診診療患者調(diào)研不足，在以后研究中應(yīng)全面了解抑郁癥患者在各療程中的服藥依從行為及態(tài)度。

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（收稿日期：2018-03-21）