右旋美托咪定復(fù)合舒芬太尼在胃癌根治術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

馬 昊（湖南省腫瘤醫(yī)院麻醉科，長沙410013）

胃癌在中國惡性腫瘤中發(fā)病率很高，僅次于肺癌， 位于第2位，而胃癌的死亡率在全身腫瘤中位于第3位，僅次于肺癌和肝癌，且近年來我國胃癌的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[1]。目前，手術(shù)治療仍然是胃癌患者主要的治療方式，手術(shù)患者常以中老年為主，手術(shù)方式以開腹居多，且腹部切口較長，術(shù)后胃腸道蠕動減慢，極易造成腹脹，加劇傷口疼痛，加之患者術(shù)后留置了胃管，使患者更加不適。為了減少這些因素對術(shù)后機體恢復(fù)造成的不良影響，安全、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療非常必要。阿片類藥物舒芬太尼是治療術(shù)后疼痛的主要用藥之一，但它也有許多不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、呼吸抑制等。研究發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼的不良反應(yīng)發(fā)生率與使用的劑量有關(guān)[2]，即舒芬太尼劑量用得越大，呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率也越高。右旋美托咪定是一種高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，同時具有一定的鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用[3]。本研究擬通過復(fù)合應(yīng)用右旋美托咪定與舒芬太尼進行胃癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛，評價其鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1—8月湖南省腫瘤醫(yī)院擇期行胃癌根治手術(shù)且要求行術(shù)后鎮(zhèn)痛的90例患者，年齡 40～60 歲，體重 40～65 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，排除嚴重心肺功能疾病及肝腎功能、凝血功能嚴重異常、嚴重心動過緩、長期飲酒及藥物濫用史、慢性疼痛病史長期服用鎮(zhèn)痛藥的患者。將90例患者分為A、B、C 3組，每組30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 90例患者均采用氣管插管全身麻醉，麻醉前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg。麻醉誘導(dǎo)方案為：靜脈注射咪達唑侖3 mg，丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg，苯磺酸順阿曲庫銨0.2 mg/kg。術(shù)中麻醉維持采用持續(xù)靜脈泵注丙泊酚及舒芬太尼及苯磺酸順阿曲庫銨，保持滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌肉松弛。術(shù)畢送麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）進行術(shù)后護理。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 鎮(zhèn)痛泵選擇自控輸注泵（珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司）。A組術(shù)后鎮(zhèn)痛配方為：舒芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)，批號：1170914A2）100 μg，阿扎司瓊10 mg，以0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL；B組術(shù)后鎮(zhèn)痛配方為：舒芬太尼100 μg，右旋美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥公司，批號：170627bp）200 μg，阿扎司瓊 10 mg，以0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL；C組術(shù)后鎮(zhèn)痛配方為：舒芬太尼 100 μg，右旋美托咪定 300 μg，阿扎司瓊10 mg，以0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL。靜脈自控鎮(zhèn)痛參數(shù)設(shè)置：持續(xù)輸注量2mL/h，每次自控輸注量1.5mL，鎖定時間15 min。術(shù)后隨訪24 h。

1.2.3 觀察指標(biāo)及方法 （1）疼痛強度：采用疼痛視覺模擬評分（VAS評分）法，采用0～10數(shù)字對疼痛強度進行分級。當(dāng)評分為0分時表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示劇烈疼痛，評分小于或等于4分為鎮(zhèn)痛滿意。VAS評分觀察記錄的時間點為：在患者清醒時（0 h），術(shù)后2、6、12、24 h。（2）重要生命體征：記錄圍手術(shù)期患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）及脈搏血氧飽和度（SpO2）的變化。（3）藥物不良反應(yīng)：記錄惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組一般資料比較 3組患者年齡、體重比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3 組患者年齡、體重比較（±s）

表1 3 組患者年齡、體重比較（±s）

組別n 年齡（歲） 體重（kg）A組B組C組30 30 30 44.3±3.6 45.1±3.8 43.9±3.5 61.1±3.7 61.7±2.9 60.9±3.2

2.2 3組術(shù)前基本生命體征比較 3組患者術(shù)前的MAP、HR、RR 和 SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3 組術(shù)前基本生命體征比較（n=30，±s）

表2 3 組術(shù)前基本生命體征比較（n=30，±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

組別A組B組C組n 30 30 30 MAP（mm Hg）81.23±7.31 81.52±7.49 80.92±7.11 HR（次/分）73.19±6.96 73.68±7.13 72.87±7.31 RR（次/分）17.38±1.98 16.82±1.91 17.04±1.85 SpO2（%）98.17±1.39 98.03±1.44 98.21±1.41

2.3 3組術(shù)后各時間點VAS評分比較 3組患者在術(shù)后0 h的疼痛強度，即VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A 組術(shù)后 2、6、12、24 h 的 VAS 評分明顯高于 B、C 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B、C 組術(shù)后2、6、12、24 h的VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組術(shù)后各時間點VAS評分比較（±s，分）

表3 3組術(shù)后各時間點VAS評分比較（±s，分）

注：與B組比較，aP＜0.05；與C組比較，bP＜0.05

組別24 h n 0 h 2 h 6 h 12 h A組B組C組2.43±0.73ab 1.67±0.62 1.63±0.66 30 30 30 2.43±0.82 2.39±0.77 2.35±0.79 3.91±1.17ab 2.81±1.03 2.73±1.11 3.78±0.91ab 2.63±0.99 2.68±1.02 3.13±0.61ab 2.37±0.65 2.31±0.72

2.4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 B組和C組患者惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B組和C組患者惡心、嘔吐發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3組患者均未觀察到呼吸抑制發(fā)生，B組和C組各觀察到1例患者發(fā)生心動過緩。見表4。

表4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

胃癌患者行根治術(shù)后，多伴有不同程度的疼痛，除了腹部切口導(dǎo)致的疼痛外，還可因術(shù)中胃腸道機械牽拉、局部組織損傷發(fā)生炎性反應(yīng)等產(chǎn)生內(nèi)臟痛，這些疼痛刺激如果不能得到很好的控制，會對患者機體的恢復(fù)產(chǎn)生較大影響，也使術(shù)后并發(fā)癥增多，同時增加住院時間及患者醫(yī)療費用。因此，關(guān)于胃癌根治術(shù)后安全并且有效的鎮(zhèn)痛問題的研究成為當(dāng)前探討的熱點問題。合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅消除或極大減輕了患者的疼痛和不適，還有利于維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，促進術(shù)后器官功能的恢復(fù)。近年來，在胃腸道手術(shù)中，一種新的治療理念——加速康復(fù)外科（ERAS）逐漸興起，ERAS最早是由丹麥外科醫(yī)生KEHLET[3]提出的，是指在圍手術(shù)期采用一系列優(yōu)化措施減少應(yīng)激和并發(fā)癥，加快患者術(shù)后康復(fù)。ERAS主要內(nèi)容包括對患者進行術(shù)前教育；優(yōu)化麻醉，減少應(yīng)激反應(yīng)，減輕疼痛；強化術(shù)后康復(fù)治療等[4-5]。EARS將外科手術(shù)、術(shù)中麻醉、術(shù)后疼痛管理、營養(yǎng)支持、術(shù)后護理等多個方面有機地結(jié)合，其中，術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛是EARS的重要環(huán)節(jié)之一，現(xiàn)提倡采用阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)合其他輔助藥物聯(lián)合使用。舒芬太尼作為新一代的強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛作用比芬太尼強，藥物作用持續(xù)時間也較芬太尼長，且不良反應(yīng)較芬太尼輕，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛中，但其使用劑量過大時仍可出現(xiàn)不良反應(yīng)，如惡性、嘔吐、呼吸抑制，心動過緩等[6]，現(xiàn)很少單獨應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。而右旋美托咪定作為一種高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，兼有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，使用后患者的血流動力學(xué)平穩(wěn)，呼吸抑制也較輕，而且可使患者在較深的鎮(zhèn)靜狀態(tài)下被喚醒[7-8]。有研究發(fā)現(xiàn)，右旋美托咪定的選擇作用靶點可能在脊髓，因痛覺下行抑制系統(tǒng)存在于脊髓，右旋美托咪定作為高選擇性α2受體激動劑，激動脊髓背角的α2受體，對去甲腎上腺素的釋放起到抑制作用，從而終止疼痛信號的傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[9]；而且，右旋美托咪定復(fù)合舒芬太尼使用時，可以減少舒芬太尼的用量，并減輕其不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2、6、12、24 h，A組的VAS評分明顯高于B、C組，且A組惡心、嘔吐發(fā)生率高于B、C組，提示術(shù)后鎮(zhèn)痛單用舒芬太尼，鎮(zhèn)痛效果不及復(fù)合應(yīng)用右旋美托咪定，且惡心、嘔吐發(fā)生率高于復(fù)合應(yīng)用右旋美托咪定。C組當(dāng)右旋美托咪定劑量增加為300 μg時，舒芬太尼劑量可減少為90 μg，提示右旋美托咪定本身有一定的鎮(zhèn)痛作用，復(fù)合應(yīng)用可減少舒芬太尼用量。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，右旋美托咪定減少惡心、嘔吐發(fā)生的原因可能為：其與舒芬太尼復(fù)合使用時減少了舒芬太尼的用量，從而減少了阿片類藥物所引發(fā)的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[10]。右旋美托咪定主要的不良反應(yīng)是引起心動過緩[11]，本研究中，2組使用右旋美托咪定患者中各有1例發(fā)生心動過緩（心率小于60次/分），應(yīng)用阿托品后心率恢復(fù)正常，其原因可能與右旋美托咪定抑制交感神經(jīng)活性有關(guān)[12]。

綜上所述，右旋美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于胃癌根治術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，在保證能夠達到滿意鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上，不僅減少了舒芬太尼的用量，而且降低了舒芬太尼造成的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。